PROTOCOLO CONTROL PRENATAL

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1 Página 1 de 11 CDS-IPP FEBRERO 2016

2 Página 2 de 11 CDS-IPP INTRODUCCION La iniciación de una nueva vida en optimas condiciones es fundamental para la inserción de una población sana, aspecto que en los últimos tiempos se ha visto en declive debido a las condiciones socio, culturales y económicas de nuestra sociedad. La pérdida de valores, la contaminación ambiental, el estrés del día a día ha generado en nosotros disminución de la cultura del auto cuidado. Los programas de Mantenimiento de la salud, en los cuales el profesional médico y los demás miembros de los equipos de salud, sin dejar de considerar el manejo de la enfermedad, involucran diferentes aspectos promociónales y preventivos, relacionados con los factores biopsicosociales, del ambiente, los estilos de vida y las etapas correspondientes de los ciclos de vida del individuo y la familia, contribuyen al cuidado integral de la salud. Con la implementación de esta medida se busca brindar una adecuada atención (integral) a la futura madre, integrando la atención física por parte de un equipo interdisciplinario conformado por: medico general, enfermera profesional, fisioterapeuta, odontología, médico especialista, nutricionista y la parte emocional a cargo del psicólogo. JUSTIFICACION Es de vital importancia para COLOMBIANA DE SALUD, velar por la salud integral de sus afiliados, en especial de una población tan importante y vulnerable como es la mujer gestante y su futuro hijo. A pesar de los esfuerzos realizados por los organismos de salud en pro de disminuir el índice de muertes materno perinatales, es preocupante ver que hoy por hoy estos eventos se sigan presentando en nuestra población. Es por eso preocupación de nuestra empresa vigilar por el bienestar bio- psico-social de este binomio, de allí surge la necesidad de implementar nuevos mecanismos que nos permitan cubrir todas las demandas y requerimientos de salud propios de este grupo evitando futuras complicaciones, secuelas físicas y emocionales, que a la larga se van a ver reflejados en una población sana, feliz., en una optimización de los recursos de salud y en la disminución de costos. La generación de la cultura del auto cuidado, el cultivarse a sí mismo y el cuidados de otro ser son razones de peso para invertir en la parte preventiva y no en el manejo de una patología que en la mayoría de los casos es prevenible.

3 Página 3 de 11 CDS-IPP OBJETIVO GENERAL Proporcionar lineamientos básicos para el desarrollo del plan de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad según disposición de la normatividad vigente, mediante la inclusión de nuestro recurso humano medico-asistencial y la interacción de todas las áreas con el ánimo de evitar complicaciones e incluso muertes de nuestras gestantes. OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificación de factores de riesgo y de la condición materna por medio de la consulta inicial por medicina general para tener una clasificación de riesgo de cada gestante y en esa medida realizar su manejo integral. Diagnostico de la edad gestacional e identificación del crecimiento fetal a través de la valoración medica por medio del envió de los diversos exámenes y laboratorios clínicos con el ánimo de detectar futuras complicaciones tanto en la madre como en el hijo. Disminuir la factibilidad de adquirir enfermedades propias de esta etapa por medio de la educación materna y de su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención con el fin de prevenir complicaciones y futuras secuelas en este binomio. ALCANCE El presente protocolo es de obligatorio cumplimiento por parte del personal asistencial de la institución involucrado en la toma de citologías cervicouterina, el cual debe ser aplicado cada vez que se realice el procedimiento. Va desde explicar el procedimiento hasta la toma de la muestra. PERSONAL RESPONSABLE Médico general o Ginecóloga(o). POBLACION OBJETO Usuarias mujeres embarazadas pertenecientes al Sistema de salud del Magisterio y son afiliadas a Colombiana de Salud. CONTROL El control prenatal es el conjunto de actividades que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr su buena salud, el desarrollo normal del feto y un recién nacido en optimas condicional a nivel físico, mental y emocional.

4 Página 4 de 11 CDS-IPP La primera consulta debe ser realizada por un médico general; las consultas de seguimientos serán realizadas tanto por medicina general y especializada; y la remisión a niveles superiores de acuerdo a las condiciones de la gestante. El curso psicoprofilactico se realizara con la red contratada. 1. CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA DE CONTROL El Control Prenatal es el seguimiento de un proceso biológico natural casi siempre fisiológico, pero no exento de riesgos y requiera una verdadera programación de las consultas y seguimiento de la gestante. El control prenatal debe ser precoz, ojala con atención preconcepciónal o desde el primer trimestre. De acuerdo con la clasificación del riesgo el control prenatal debe ser periódico. Cada control prenatal está sujeto a las recomendaciones y hallazgos que realicen los profesionales de la salud que valoran a la gestante. Las consultas de seguimiento por medico general se deben realizar de forma mensual hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta el momento del parto, según clasificación de riesgo. 2. CONSULTA DE INSCRIPCION E IDENTIFICACION DE LA GESTANTE EN EL CONTROL Este proceso es realizado por el profesional de medicina general encargado del programa de Control Prenatal. En este proceso se hace necesario implementar mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes ante la sospecha de embarazo y antes de la semana doce de gestación para detectar, educar, intervenir y controlar oportunamente sus factores de riesgo biopsicosociales. Esta consulta debe tener una duración de 20 minutos. La inscripción de la gestante al programa de control prenatal debe incluir las siguientes acciones: Identificar correcta y completamente a la gestante por medio de prueba Gravindex positiva o que llega al programa por el sistema de referencia y contrarreferencia. Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal Informar a la mujer, compañero o familia, acerca de la importancia de control prenatal su periodicidad y características. En este momento es preciso brindar educación, orientación, trato amable, prudente, respetuoso, responder a las dudas e informar acerca de los procedimientos en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad. Solicitud de exámenes paraclinicos (ver punto 3) si estos no se han tomado. Informar a la paciente sobre el Plan Preferencial de la gestante CDS-IPP CONSULTA DE PRIMER VEZ PARA LA GESTANTE

5 Página 5 de 11 CDS-IPP La consulta de primera vez debe ser realizada por un médico y tiene por objeto evaluar las condiciones de salud de la gestante, identificar sus factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación y establecer un plan de acción de acuerdo a los hallazgos. Esta consulta médica debe tener una duración de 40 minutos y las actividades que deben realizarse son: - Elaboración de Historia Clínica Materna e identificación de perfil de riesgo: Apertura de Historia Clínica Materna CDS-PPP 2,4,2 F2 y Carnet materno perinatal CDS- PPP 2,4,2 F2 con diligenciamiento completo. Esta Historia Clínica Materna debe contener los datos de identificación completos de la gestante, Antecedentes personales, hábitos nutricionales, actividad física, sexualidad, antecedentes tóxicos, alérgicos, antecedentes obstétricos, ginecológicos y familiares, Datos de la Gestación Actual como Edad Gestacional, Fecha de la última regla, Fecha probable de parto, Altura Uterina, identificar la presencia de signos de alarma. - Examen físico: Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina y valorar el estado nutricional; estos datos se deben registrar en las tablas de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación. Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial. La toma de la tensión arterial debe hacerse con la gestante sentada, en el brazo derecho y después de 1 minuto de reposo. Realizar examen físico completo por sistemas: debe hacerse céfalo caudal, incluida la cavidad bucal. Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoración de patología infecciosa cérvico vaginal y toma de citología vaginal, Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial. - Solicitud de exámenes para clínicos Hemograma: Es obligatorio en la primera consulta prenatal y debe repetirse al inicio del tercer trimestre, cualquier nivel por debajo de 11 gm en el primer o tercer trimestre o 10.5 gm en el segundo trimestre hacen el diagnostico de anemia y debe tratarse. Hemoclasificación: A las mujeres RH negativo se les debe solicitar adicionalmente la prueba de coombs indirecto. Si el resultado es negativo se debe repetir la prueba a la semana 28 excepto si el padre es negativo, en este momento si la madre no está sensibilizada deberá administrársele 300 mg inmunoglobulina antid. La dosis se debe repetir si en el momento del parto el recién nacido resulta positivo. Glicemia en ayunas: Se debe solicitar en el primer control prenatal, es útil para establecer si la paciente esta hiperglicemica; el diagnóstico precoz de estos estados durante el embarazo y su control metabólico disminuye dramáticamente la morbilidad y la mortalidad perinatal. Si la gestante tiene diagnóstico previo de diabetes tipo 1 o 2 se considera de alto riesgo y se debe remitir para valoración por Ginecoobstetra y manejo interdisciplinario.

6 Página 6 de 11 CDS-IPP Uroanálisis: Este examen se debe solicitar entre la semana 12 y 16 de gestación y luego entre la semana 24 y 28. Permite identificar de forma precoz, bacteriuria asintomática, cistitis aguda o crónica y/o pielonefritis aguda. Serología VDRL FTA-ABS: En el primer control prenatal se debe solicitar la serología y se debe repetir en el tercer trimestre por la posibilidad de infección adquirida durante el embarazo. Como toda prueba de tamizaje puede tener falsos positivos, que se presentan en bajas diluciones. En estos casos, la prueba confirmatoria es la que halla anticuerpos específicos al T pallidium como el FTA bs. Toda serología positiva con diluciones altas (1/8) no necesita prueba confirmatoria y debe tratarse inmediatamente haciendo remisión a Ginecología Test de O sullivan o Prueba de carga con 50 gr de glucosa previo ayuno de 2 horas: Esta prueba de tamizaje para diabetes Gestacional, se debe solicitar a todas las gestantes entre la semana 24 a 28. Si es anormal (valor igual o mayor de 135 mg/dl una hora después de la carga) se debe confirmar el diagnóstico con una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Valores mayores o iguales a 200 mg/dl confirman el diagnóstico y no requieren de pruebas adicionales. Anticuerpos para Toxoplasma Ig G e Ig M: Entre el 20% y el 30% de las madres tienen títulos de inmunoglobulina G positivos durante la gestación. Es por esto que a todas las gestantes se les debe solicitar una Ig G en la primera consulta prenatal inicial y aquellas con resultados positivos se les debe ordenar la Ig M para detectar quienes están con enfermedad Activa que pone en riesgo el embarazo. Anticuerpos para VIH 1 y 2: En la primera consulta prenatal se debe investigar la existencia de infección por el VIH en todas las gestantes previa consejería y firma del consentimiento informado. Si la prueba es negativa y la mujer tiene factores de riesgo, se debe repetir durante el tercer trimestre de la gestación. Si la prueba es reactiva, se solicita una segunda Elisa. Si el segundo Elisa resulta reactivo, se debe realizar Western Blot. Antígeno de superficie para Hepatitis B: En la primera consulta prenatal se debe investigar la existencia del antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HbsAg) en todas las gestantes, previa consejería. Si la prueba es negativa y la mujer tiene alto riesgo de adquirir la enfermedad durante el embarazo, se debe repetir durante el tercer trimestre de la gestación. Citología Cervico Vaginal: Se debe realizar entre la semana 14 a 28 en todas las gestantes, salvo que este documentada una citología normal en el año previo o en el curso de los dos años anteriores si durante tres consecutivos había sido normal. Frotis de Flujo Vaginal: Este examen se debe solicitar en embarazadas que tengan leucorrea sintomática y en embarazadas con riesgo de presentar parto prematuro o ruptura prematura de membranas. De acuerdo a su resultado el médico debe iniciar el tratamiento de elección de la vaginosis. Se debe repetir el examen al mes para confirmar curación y, en caso de recurrencia, se deberá solicitar examen de Gram de flujo vaginal y repetir el tratamiento.

7 Página 7 de 11 CDS-IPP Ecografía transvaginal: La ecografía transvaginal, se realizará antes de la semana 13, en caso de signos anormales como sangrado, dolor hipogástrico, entre otros. Con el fin de verificar si hay embarazo ectópico, estado e implantación del embrión y otros problemas potenciales. Ecografía obstétrica Pélvica: Se debe realizar en el embarazo normal, dos ecografías obstétricas, la primera debe ser realizada antes de la semana 20, la segunda entre la semana 32 y 34. A pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el desenlace perinatal, si existe evidencia de su utilidad para confirmar edad Gestacional, número de fetos, localización de la placenta liquido amniótico, y descartar anomalías anatómicas mayores, antes de la semana 24 de gestación. Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo de su embarazo y a los requeridos, según criterio médico. - Formulación Micronutrientes: Acido Fólico: Para la prevención de mal formaciones del tubo neural, es recomendable administrarlo durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestación y en las primeras 12 semanas, 4 mg diarios. Calcio: Debe suministrarse calcio durante la gestación hasta completar una ingesta materna mínima de mg diarios. Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia. - Administración de Vacuna Toxoide Tetánico: La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el tétanos neonatal, se deberán colocar una dosis a la gestante entre la semana 20 y 24 y la segunda dosis a las 26 semanas de Dptacelular con el fin de disminuir la mortalidad en lactantes menores de 6 meses.. Si ya ha sido vacunada dentro de los últimos 5 años con toxoide tetánico, se le administrara una sola dosis de refuerzo de Dptacelular a partir de la semana 26 de gestación. Además, se debe educar a la gestante para que termine su esquema de Vacunación en el pos parto. Además se debe aplicar una dosis de influenza a todas las gestantes a partir de la semana 14 de gestación. - Educación individual a la madre, al compañero y a la familia: Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no solo el acompañamiento a consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio. la Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad, los vínculos afectivos, la autoestima, el auto cuidado, prevención de infecciones vaginales, sueño, vestuario, apoyo

8 Página 8 de 11 CDS-IPP afectivo, control prenatal, vacunación y atención institucional del parto y Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco y alcohol. Informar y educar sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentación complementaria hasta los dos años. Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir un método permanente para después del parto. Indicar SIGNOS DE ALARMA a los cuales debe estar atenta y debe poner en conocimiento tanto al médico general, médico especialista en cualquier anomalía. En caso de presentarse acudir de inmediato al servicio de prioritaria o servicio de urgencias de la red contratada. Los signos de alarma son: Dolor de cabeza no habitual, de manera intensa que se incrementa con el tiempo y no cede al analgésico. Zumbidos en oídos de manera intensa Visión borrosa o luces amarillas Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas. Salida de sangre o líquido por vagina en cualquier momento de la gestación Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno. Vómitos intensos y persistentes. Dolor al orinar. Flujo vaginal de mal olor y aspecto fétido. Fiebre elevada. - Remisión a Consultas especializadas: La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto pretermino y preeclampsia- eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo, controlar los factores de riesgo para la enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer practicas de higiene oral adecuadas, por lo que es de vital importancia los controles con odontología. Además se deben tener en cuenta las remisiones a especialistas contempladas en la resolución 412, que tiene por objetivo dar una atención integral al binomio madre-hijo. 4. VALORACIÓN DEL PERFIL DE RIESGO MATERNO

9 Página 9 de 11 CDS-IPP De acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, examen físico, y los exámenes paraclinicos se identificaran los factores de riesgo, las enfermedades asociadas y propias de la gestación que contribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitirá establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su adecuado y oportuno manejo en: - Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. Su cuidado prenatal deberá ser planeado de acuerdo con la presente guía. - Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. Estas gestantes deberán ser remitidas a obstetricia para valoración, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo con su condición de salud. - Consulta Médica Especializada Por Ginecoobstetra: La Interconsulta con ginecólogo se realizara con énfasis en la detección de factores de riesgo (ver tabla 1) que permitan una intervención oportuna y un redireccionamiento o continuación del manejo clínico iniciado, y sus controles serán de acuerdo al criterio medico del Ginecobstetra. Esta atención se brindara a todas las gestantes con el especialista contratado en la red externa.

10 Página 10 de 11 CDS-IPP CONSULTA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL Es el conjunto de actividades, realizadas por el médico general, en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación. Se debe garantizar la prestación de este servicio por un grupo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser de 20 minutos. La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36, y luego cada 15 días hasta la semana 40. Los controles prenatales durante la gestación deben ser realizadas siempre por un médico general básicamente, además de complementar con ginecología, psicología, odontología, etc. - Anamnesis: Debe estar orientada a la identificación e intervención de los factores de riesgo biopsicosociales enfermedades asociadas y propias de la gestación. Debe identificarse la aparición de nuevos síntomas, signos y otros eventos asociadas con la gestación tales como Hipertensión arterial, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia,

11 Página 11 de 11 CDS-IPP edemas, disminución marcada de movimientos fetales, sangrado genital, amniorrea, leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral. - Examen físico: Debe ser completo de forma céfalo caudal por sistemas haciendo énfasis en la evaluación de la tensión arterial, curvas de ganancia de peso, altura uterina, Frecuencia cardiaca fetal, valoración de la situación y presentación fetal a partir de la semana 36 ya que se da una estimación más segura y confortable para la gestante. La identificación de una situación o presentación anormal deberá confirmarse mediante una ecografía obstétrica. - Administración de toxoide tetánico y difterico y administración de micronutrientes. (Ver punto 3) - Educación individual a la madre, al compañero y a la familia - Remisión a Consultas especializadas: Se deben tener en cuenta las remisiones a especialistas contempladas en la resolución 412 del 2007 y las remisiones indicadas como control para cumplir con manejo médico. Se recuerda que las consultas de ginecología, nutrición y psicología son direccionadas a la red externa contratada garantizando que la gestante accesa al servicio. 6. CURSO DE PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD Y LA PATERNIDAD Los cursos de preparación para la maternidad y paternidad o curso psicoprofilactico, comienzan a partir del cuarto mes de embarazo. El médico general remitirá a la usuaria para la realización del curso psicoprofilactico con la red externa contratada.