El alivio del dolor es un derecho fundamental

Transcripción

1 El alivio del dolor es un derecho fundamental Of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health UN. Artículo 12. Carta fundacional. ABBEL. X Curs de Formació Continuada 2010.

2 El dolor, una vez cumplida su función de alarma, provoca un sufrimiento innecesario, de alta prevalencia, que puede prevenirse, controlarse o aliviarse.

3 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR NOCICEPTORES VÍAS DE TRANSMISIÓN ESTACIONES MODULADORAS CORTEX

4 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

5 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR Nociceptores (Sherrington 1906) Cutáneos Musculares y articulares Viscerales Se activan por estímulos: Mecánicos Químicos Térmicos

6 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

7 Asta posterior de la médula espinal

8 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR DEL ASTA DORSAL AL CORTEX CEREBRAL

9 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR Cuál es el rol del cortex cerebral? Head y Holmes (1911): Soldados con lesiones corticales extensas continúan percibiendo dolor Penfield y Boldrey (1937): La estimulación eléctrica cortical no produce dolor Young y Blume (1983): Pacientes con focos epilépticos en corteza somatosensorial (SI, SII) presentan crisis dolorosas White y Sweet (1969): Lesiones de las áreas SI y SII, reducen la percepción del dolor

10 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR Cuál es el rol del cortex cerebral? Head y Holmes (1911): Soldados con lesiones corticales extensas continúan percibiendo dolor Penfield y Boldrey (1937): La estimulación eléctrica cortical no produce dolor Young y Blume (1983): Pacientes con focos epilépticos en corteza somatosensorial (SI, SII) presentan crisis dolorosas White y Sweet (1969): Lesiones de las áreas SI y SII, reducen la percepción del dolor

11 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR Cuál es el rol del cortex cerebral? Medición indirecta actividad cerebral Permiten analizar neurotransmisores y receptores específicos PET SPECT Resonancia magnética funcional (RMf) Medición directa actividad eléctrica cerebral Análisis EEG Análisis magnetoencefalográfico (MEG)

12 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR Vías descendentes

13 TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR Modulación y tratamiento del dolor CORTEX TALAMO Acción supraespinal Opioides AINEs Metamizol Paracetamol Sustancia gris periacueductal MEDULA Acción espinal Opioides espinales A. locales espinales Agonistas 2 Antagonistas NMDA Neostigmina AINEs Fascículo Antero-lateral Fascículo Dorso-lateral Acción troncular A. locales Agonistas 2 Acción periférica A. locales AINEs Capsaicina Corticoides Opioides

14 TIPOS DE DOLOR Dolor nociceptivo dolor normal SOMATICO: Piel, músculo, ligamentos, huesos,... VISCERAL Respuesta fisiológica apropiada al estimulo doloroso Dolor neuropático dolor anormal Se produce por lesión/enfermedad en las vías que transmiten los estímulos nociceptivos (SNC/SNP) Respuesta inapropiada debida a disfunción del sistema nervioso

15 TIPOS DE DOLOR SOMATICO VISCERAL NEUROPATICO RECEPTORES ESPECIFICOS INESPECIFICOS LESION VIAS PROPIEDADES DEL DOLOR LOCALIZADO SUPERFICIAL DEFINIDO NO LOCALIZADO PROFUNDO DIFUSO URENTE LANCINANTE ALODINIA RESPUESTA DEL SNA ESCASA INTENSA ESCASA RESPUESTA A ANALGESICOS AINEs OPIOIDES OPIOIDES COADYUVANTES

16 Dolor agudo versus dolor crónico Dolor agudo Dolor crónico osteoartritis lumbálgia cefalea crónica dolor neuropático

17 ninguno Mecanismo dolor inflamatorio Mecanismo dolor neuropático osteoartritis severo Artritis reumatoide NPH Neuropatía diabética severo Miembro fantasma (postrauma) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

18 Dolor : Historia médica Información completa del dolor Escalas y cuestionarios que ayudan a definir dolor 4 cualidad 4 intensidad 4 localización 4 patrón 4 EVA 4 escalas categóricas 4 escala numérica verbal 4 escala actividad vida diaria (ADS) 4 escala dolor neuropático (NPS)

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23 Fármacos disponibles Analgésicos no opioides: Paracetamol AINE Opioides Coadyuvantes: Antidepresivos Anticonvulsivantes

24 Analgésicos no opioides Fármaco Posología y vía Observaciones Acetilsalicilato de lisina Dexketoprofeno Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Metamizol Naproxeno Paracetamol IV,IM mg/4-6h OR,IV,IM OR 12,5-25 mg/8-12h Iv-Im 50 mg/8-12h OR,IM OR: mg/d IM mg/d OR mg/d en 3-4 tomas OR, R OR 25 mg/8h R: 100 mg noche OR,IV,IM 500mg-2g/8h OR mg/12h OR,R,IV 1g/6-8h No en <16a Parenteral en D agudo y 2 días. Oral sólo en CMA No en <18a No esta aceptada la vía IV Reacciones alérgicas Sólo en adultos

25 Analgésicos opioides Fármaco Posología y vía Observaciones Codeína OR,SL,IV Fentanilo IV,transdérmico,transmucosa oral IV solo reservada acto anestésico. Puede administrarse intradural, epidural y en plexos junto AL. Inicio lento transdérmico (no en DA). La forma oral no chupar ni masticar Meperidina IV,SC No aconsejable. Riesgo de acumulo de metabolitos neurotóxicos Metadona OR,IV,SC,IM No indicada en DA. Sólo en programa de drogodependencia y DC Morfina Oxicodona OR,IV,IM,SC Comprimidos de acción rápida y retardada OR Comprimidos de acción rápida y retardada Puede administrarse intradural, epidural y en plexos asociada a AL Los comprimidos no deben triturarse En rotación de opioides, dolor de predominio visceral y neuropático. Los comprimidos no deben triturarse Tramadol OR,IV Dosis techo:400 mg/d

26 Coadyuvantes: Antidepresivos Fármaco Posología y vía Observaciones Amitriptilina Duloxetina Venlafaxina OR Comprimidos de 10,25 y 75 mg Dosis: mg/d OR Comprimidos de 30 y 60 mg Dosis. 30 mh/24h primera semana, después 60mg/24h OR Comprimidos de 37,5 y 75 mg y cápsulas retardadas de 75 y 100 mg mg/d Administrar por la noche Empezar con dosis bajas (10-25 mg e incrementar cada 3-5 d) Vigilar posibles efectos anticolinérgicos

27 Coadyuvantes: Anticonvulsivantes Fármaco Posología y vía Observaciones Carbamazepina Clonazepam Gabapentina Pregabalina OR Comprimidos de 200 y 400 mg Inicio en 100 mg/8h con incrementos de 200 mg/d. Mantenimiento de mg/d OR Comprimidos de 0,5 y 2 mg, y solución de 2,5mg/1ml (1 ml=25 gotas) OR Comprimidos de 300 y 400 mg Iniciar en 300 mg/noche y aumentar cada 2-3 d. Dosis habitual mg/8h OR Comprimidos de 25,75 y 150mg Iniciar con 75 mg noche Dosis habitual mg/12h Valorar cada 3 meses reducción dosis Monitorizar niveles En ancianos inicio más lento En ancianos e insuficiencia renal, empezar con 25 mg noche y escalada lenta

28 Primer escalón Dolor nociceptivo de intensidad leve: EVA<3 Analgésicos no opioides: paracetamol y AINE Eficacia analgésica de grado moderado a medio. No producen tolerancia y pueden presentar sinergia con opioides Limitación principal: efecto techo analgésico. Mecanismo: Analgésicos con propiedades antiinflamatorias y antitérmicas que inhiben la ciclooxigenasa.

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30 Efectos indeseables o riesgo asociado a los AINE Fármacos con múltiples interacciones Efectos indeseables: alteraciones gastrointestinales afectación hepática afectación renal riesgo cardiovascular reacciones hematológicas reacciones alérgicas o pseudoalérgicas síndrome de Reye

31 Riesgo gastrointestinal Menor riesgo: Ibuprofeno (1200 mg/d)< diclofenaco y aceclofenaco Dexketoprofeno (25 mg/12 h) Naproxeno e indometacina. Riesgo intermedio Piroxicam y Ketorolaco> riesgo que otros AINE Factores de riesgo asociado: Combinación con otro AINE, incluida AAS a dosis baja Duración del tto En pacientes de riesgo: gastroprotección AINE+IBP riesgo similar al de COXIBS

32 Riesgo cardiovascular con ANTI-COX-2 (2000) Ensayo VIGOR: Rofecoxib frente a Naproxeno en AR Incidencia IAM 4 veces superior con Rofecoxib retirada AEMPS (2002) Estudio CLASS: Celecoxib vs Ibuprofeno vs Diclofenaco en Artritis Similar riesgo IAM (2004) Ensayo APROVe: Rofecoxib vs placebo en recurrencia pólipos neoplásicos Incremento episodios trombóticos (x 3) a partir 18 meses (2004) Estudio TARGET: Lumiracoxib vs Naproxeno vs Ibuprofeno (2400 mg) en AR Similar riesgo IAM (no hay grupo placebo) (2005) Estudio ADAPT: Celecoxib vs Naproxeno vs placebo en prevención Alzheimer riesgo eventos CV con Naproxeno

33 Riesgo cardiovascular con ANTI-COX-2 EMEA (2005) y AEMPS (2006): COX-2: Mayor riesgo aterotrombótico (IAM, ictus y problemas arteriales periféricos) en pacientes tratados (3/1000 pac/año) vs no tratados. Riesgo relacionado con dosis y riesgo cardiovascular basal. Diclofenaco: Riesgo equiparable a coxibs con dosis de 150 mg/d Ibuprofeno: No incremento de riesgo a dosis de 1200 mg/d, sí a dosis de 2400 mg/d (dosis máxima autorizada en procesos inflamatorios) Naproxeno: 1000 mg/d, menor riesgo que COX-2, pero mayor riesgo gastrointestinal que Diclofenaco e Ibuprofeno Otros AINEs: escasos datos

34 Riesgo cardiovascular con ANTI-COX-2 Cardiovascular Risk and Inhibition of Cyclooxygenase: A Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2. McGettigan P. JAMA 2006; 96(13): riesgo con Rofecoxib: 1,33 ( 25 mg/d) / 2.19 (> 25 mg/d) - = con Celecoxib - riesgo con Diclofenac: 1,40 - Naproxeno: Piroxicam: Ibuprofeno: 1.07

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36 Qué analgesico no opioide usar? Principios básicos: utilización aguda o crónica?, fines analgésicos o antiinflamatorios?, inflamación simple o complicada?, patología del paciente, interacciones... Paracetamol es el más adecuado en dolor de intensidad levemoderada. No efecto antiagregante. Carece de actividad antiinflamatoria y puede ocasionar daño hepático a dosis elevadas o en insuficiencia hepática Si predominan factores de riesgo cardiovascular: ibuprofeno, dexketoprofeno y naproxeno preferible frente a coxib o diclofenaco. Ibuprofeno con un IBP en riesgo gastrointestinal. Alternativa: diclofenaco o dexketoprofeno con IBP o celecoxib con o sin IBP Si coexisten los dos factores: ibuprofeno o naproxeno+ibp

37 Segundo escalón Dolor moderado: EVA>3 y <7 Constituido por opioides menores o débiles que pueden asociarse a analgésicos no opioides de primer escalón Analgésicos potentes que deben utilizarse sin perjuicios Efectos indeseables sensiblemente inferiores en intensidad y gravedad a los de opioides potentes Tienen dosis techo Mecanismo: Actúan sobre receptores en SN

38 Segundo escalón: Recomendaciones Iniciar la administración oral y con pauta fija, no a demanda Prevenir efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos y mareos Asociar a opioides mayores sólo excepcionalmente

39 Segundo escalón Fármaco recomendado: Tramadol Doble mecanismo: Agonista moderado mu y débil delta y kappa Efecto inhibidor de la recaptación de NA y serotonina Especialmente útil en dolor crónico y neuropático Dosis: mg/6-8h vo o ev. Dosis máxima 400 mg/d techo analgésico

40 Tercer escalón Dolor intenso: EVA>7 o no controlado con dosis máximas de opioides menores Constituido por opioides mayores asociados o no a analgésicos no opioides Mecanismo: Actúan sobre receptores en SN Características: Potente acción analgésica No tienen efecto techo Pueden ocasionar dependencia y tolerancia Su interrupción puede producir un síndrome de abstinencia

41 Tercer escalón Se recomienda utilizar agonistas puros como la morfina que consideramos el opioide de elección. La morfina es el opioide potente estándar indicado para el dolor agudo y el dolor crónico intenso (oncológico o no). Presentaciones: Forma oral de acción inmediata: 10 y 20 mg. Se administra cada 4h. Existen presentaciones líquidas para problemas de deglución Oral de acción retardada o lenta: Se administra cada 12h Parenteral. En dolor agudo intenso y cuando no es posible la OR. En infusión continua ev o sc, o en bolus cada 4h. No se recomienda la IM. Dosis inicio 0.05 a 0,1 mg/kg según edad y condición física

42 Fentanilo. Tercer escalón Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico. Presentaciones: Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado con AL en espacio epidural y plexos. Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA (inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras retirada se sigue liberando fármaco. morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.

43 Fentanilo. Tercer escalón Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico. Presentaciones: Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado con AL en espacio epidural y plexos. Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA (inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras retirada se sigue liberando fármaco. morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.

44 Fentanilo. Tercer escalón Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico. Presentaciones: Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado con AL en espacio epidural y plexos. Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA (inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras retirada se sigue liberando fármaco. morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.

45 Tercer escalón Oxicodona. Su efecto sobre receptores kappa lo hace especialmente útil en el dolor visceral. En dolor crónico de todo tipo y especialmente en dolor neuropático. Útil en la rotación de opioides. Presentaciones: Comprimidos de liberación controlada (bifásica). Liberación inicialmente rápida y mantenida 12 h: 10,20,40 y 80 mg. Comprimidos de liberación rápida: 5 y 10 mg. En titulación inicial y como rescate. No en tto de base. Dosis equianalgésica con morfina 2:1 (20 mg de morfina equivalen a 10 mg de oxicodona)

46 Tercer escalón Oxicodona. Su efecto sobre receptores kappa lo hace especialmente útil en el dolor visceral. En dolor crónico de todo tipo y especialmente en dolor neuropático. Útil en la rotación de opioides. Presentaciones: Comprimidos de liberación controlada (bifásica). Liberación inicialmente rápida y mantenida 12 h: 10,20,40 y 80 mg. Comprimidos de liberación rápida: 5 y 10 mg. En titulación inicial y como rescate. No en tto de base. Dosis equianalgésica con morfina 2:1 (20 mg de morfina equivalen a 10 mg de oxicodona)

47 Opioides de acción corta Opioides de acción corta: Formulaciones de liberación convencional de opiáceos (normalmente administradas por vía oral o parenteral) con una duración del efecto de 4 a 6 horas. Morfina: compr. orales, sol. concentrada oral, iv, supos. Oral. Hidromorfona: líquido y compr. orales, iv, supos. Oxicodona: compr. orales, sol. oral, IV, cápsulas Fentanilo: oromucoso (ACTIQ), IV Uso Ajuste del tratamiento a largo plazo Dolor oncológico irruptivo

48 Tercer escalón Dosis equianalgésicas de opioides:

49 Dependencia, Adicción, Tolerancia... Dependencia física: adaptación a un fármaco tras uso prolongado. Se presenta con opioides, BZD, AntiHTA, corticoides... Adicción: dependencia psicológica, trata de obtener efecto placentero sin buscar analgesia (compulsiva, desesperada..), intervienen factores sociales y ambientales.

50 Dependencia, Adicción, Tolerancia... Dependencia física: adaptación a un fármaco tras uso prolongado. Se presenta con opioides, BZD, AntiHTA, corticoides... Adicción: dependencia psicológica, trata de obtener efecto placentero sin buscar analgesia (compulsiva, desesperada..), intervienen factores sociales y ambientales. El síndrome de abstinencia deriva de la dependencia física del fármaco y sólo se produce si se hace una retirada brusca del fármaco

51 Tratamiento del dolor en circunstancias clínicas especiales Pacientes con enfermedad hepática Pacientes con enfermedad renal

52 Analgesia en pacientes con enfermedad hepática Enfermedad hepática no es sinónimo de insuficiencia hepática. No hay un marcador o prueba que permita valorar grado de afectación hepática y seleccionar el fármaco o dosis adecuada. Aclaramiento hepático menor (concentraciones elevadas con dosis bajas), alteración de las vías metabólicas (oxidación, hidrólisis, conjugación), hipoalbuminemia con disminución extracción (biodisponibilidad elevada)

53 Analgesia en pacientes con enfermedad hepática Paracetamol analgésico de elección: 1g/6-8h Factores de riesgo de toxicidad: Ingestión prolongada de alcohol Uso concomitante de fármacos inductores del citocromo P450 En pacientes alcoholicos, desnutridos o que están recibiendo otros inductores no superar 2 g/día Los AINE están contraindicados en la mayor parte de los pacientes con cirrosis hepática. Se aconsejan los de vida media corta con estricto control de la función hepática y renal: diclofenaco e ibuprofeno Opioides: Tramadol en 2º escalón y morfina oral en 3º como primera opción (o fentanilo transdérmico).

54 Analgesia en pacientes con insuficiencia renal Fármaco Dosis Modificación Aclaramiento Creatinina >50 ml/min m/min <10 ml/min Dexketoprofeno 75 mg/d Intervalo % 25-50% 25% Diclofenaco 150 mg/d Dosis % 25-50% 25% Ibuprofeno 1200 mg/d Dosis 100% 100% 100% Naproxeno 1000 mg/d Dosis 100% 100% 100% Metamizol 0,5-2 gr/8 h Paracetamol 1 gr/6 h Intervalo 4 h 6 h 8 h Anti-COX-2 Dosis 100% 100% Evitar

55 Analgesia en pacientes con insuficiencia renal Fármaco Dosis Modificación Aclaramiento Creatinina >50 ml/min m/min <10 ml/min OPIOIDES Codeína 150 mg/d Dosis % 25-50% 25% Fentanilo 1200 mg/d Dosis 100% % 75-50% Morfina 1000 mg/d Dosis 100% 75% 50% Oxicodona 0,5-2 gr/8 h Dosis 100% 75% 50% Tramadol 1 gr/6 h Intervalo 4 h 6 h 8 h ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina mg/d Dosis 100% 100% 100% Duloxetina mg/d Dosis 100% Evitar Evitar ANTICONVULSIVANTES Gabapentina mg/8 h Intervalo 400 mg/8 h 300 mg/12 h 300 mg/24 h Pregabalina mg/12 h 100% 150/1-2 dosis 75 mg/1 dosis

56 Métodos analgésicos y dolor crónico Métodos tratamiento Analgésicos Bloqueo transmisión nerviosa Alternativos convencionales no convencionales reversible irreversible estimuladores acupuntura hipnosis psicológicos AINES/Paracetamol opioides antidepresivos anticonvulsivantes otros anestésicos locales +/- esteroides +/- opioides cirugía destrucción nerviosa

57 El dolor de los demás es exagerado, el propio insoportable Melzack

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