DISCUSIÓN CASO CLÍNICO

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José Ramón Vidal Giménez
hace 7 años
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1 DISCUSIÓN CASO CLÍNICO Presentación Caso Clínico El día 28/08/2009, J.D.P., de sexo masculino, de 5 años, consultó al servicio de urgencias de Neiva, por presentar fi ebre alta que inició el 26/08/2009, acompañada de malestar general, disminución del apetito, náuseas y dolor abdominal leve. El diagnostico inicial es de síndrome febril, le formulan acetaminofén y dan manejo ambulatorio. El día 30/08/2009 el paciente reconsultó por agudización del dolor abdominal, aparición de diarrea y vómito persistente, en la institución consultada le aplican antieméticos, le hacen hidratación oral y es enviado nuevamente a la casa con diagnostico de enfermedad diarreica aguda. El 1/09/2009 los padres llevan al niño a la consulta por deterioro del estado general, ingresa el paciente en malas condiciones generales, con piel fría, húmeda, taquicárdico, con edemas generalizados, hepatomegalia de 5 cms. por debajo de reborde costal. Discusión Dentro del amplio espectro de enfermedades tropicales, el dengue continúa siendo la de mayor importancia en salud pública en términos de morbilidad. Sin embargo, los síntomas iniciales del cuadro clínico son inespecífi cos y puede variar su presentación de un paciente a otro. Así, en el caso que se presenta los síntomas indican un cuadro común a una gran cantidad de patologías, por lo que el diagnóstico diferencial es complejo y debe incluir procesos infecciosos tales como Malaria y Fiebre Amarilla (en zonas endémicas) y Leptospirosis. Si bien el dolor abdominal y los signos gastrointestinales semejan una enfermedad diarréica aguda probabalemente por enterovirus y no es frecuente en el cuadro de dengue, es claro que en la actualidad constituye uno de los principales signos de alarma que junto con una buena correlación clínica debe alertar al médico de lo que según las nuevas guías de manejo se ha denominado DENGUE GRAVE.

2 Así mismo, los edemas generalizados documentan una marcada extravasación, signo de la permeabilidad vascular ocurrida como consecuencia de la liberación de citoquinas y mediadores de infl amación dentro de la respuesta inmune exagerada que caracteriza shock por dengue. Si bien esta respuesta ha sido atribuida a una infección secundaria por un serotipo heterólogo del dengue, no se puede descartar la presencia de una variante genética de mayor virulencia. La marcada perdida de líquido hacia un tercer espacio, genera una hipovolemia que incrementa el ritmo cardiaco. Ampliación del caso Evolución clínica 2/09: El paciente mostró recrudecimiento del cuadro, presentan epistaxis y sangrado por los puntos de punción venosa. Le hacen diagnostico de deshidratación y síndrome de shock por dengue, fue trasladado a cuidados intensivos. Se tomó sangre para serología de dengue y otros laboratorios. 2/09 (9 p.m.): Muerte del paciente. El equipo de vigilancia epidemiológica solicitó la autopsia, con la anuencia de la familia. 04/09: Vigilancia epidemiológica recibió los resultados de los exámenes inespecífi cos (pruebas de función hepática) y de los exámenes específi cos (para dengue y leptosiprosis), y el resultado histopatológico de la autopsia. Además, orientó específi camente la investigación epidemiológica al obtener información adicional. Otra información En el barrio en el que habitaba el paciente había altos índices de infestación Aédica, además se habían presentado casos de dengue en las últimas semanas Los índices de infestación larvaria de Aedes aegypti en Neiva variaban de 5 a 10%, con un valor promedio de 6%. El 4/09 el laboratorio de referencia comunicó el resultado del RT- PCR dengue positivo. DIAGNÓSTICO: DENGUE GRAVE

3 Discusión En términos de salud pública, el dengue ha sido catalogado como una patología de notificación obligatoria, ya que el aumento en el número de casos implica la intensifi cación de las medidas de control epidemiológico tales como identifi cación de focos, levantamiento de índices aédicos, seguimiento de casos graves, etc. Por todo esto, el clínico debe estar al tanto de la situación de estas patologías en su departamento; así, el Huila y en particular su capital, representa un área de alta endemicidad, donde las condiciones eco-epidemiológicas favorecen no sólo la multiplicación del mosquito vector Aedes aegypti, sino la transmisión efi ciente del virus. Por otro lado, es importante anotar que el diagnóstico del dengue tiene un alto porcentaje de confirmación por hallazgos clínicos, y la confi rmación por laboratorio de todos los sospechosos de dengue sin signos de alarma (conocido anteriormente como dengue clásico) no es necesaria. Sin embargo, según protocolos nacionales, el dengue grave (anteriormente dengue hemorrágico) debe ser confirmado por una prueba de laboratorio, y con mayor razón los casos fatales con sospecha de dengue. El diagnóstico por laboratorio, debe realizarse con base en la dinámica de la infección, teniendo en cuenta que el periodo de viremia ocurre desde el primer día de síntomas y hasta el día quinto, con un pico máximo en el día 3 (aproximadamente). En este momento, las pruebas virológicas tales como el Aislamiento Viral a partir de suero y los ensayos moleculares (RT-PCR), son indicados para confi rmar el diagnóstico. Está contraindicada la toma de biopsias, ya que la disminución de plaquetas podría generar una hemorragia masiva. Por otro lado, después del quinto día de inicio de síntomas, la viremia disminuye y la respuesta inmune se empieza a refl ejar en el aumento de anticuerpos tipo M (IgM) que se incrementan rápidamente en una semana, llegando a un pico máximo en los días después de iniciados los síntomas. La determinación de IgG (anticuerpos de memoria) son útiles para demostrar infecciones secundarias, pero su valor para confi rmación de casos agudos es limitado y debe ser interpretado con cuidado.

4 Los casos fatales deben ser confirmados siempre, realizando una autopsia completa, o por lo menos una viscerotomía. Las muestras deben ser enviadas a los laboratorios de referencia en formol tamponado (para diagnóstico histopatológico) y fresco en solución salina refrigerada (para diagnóstico virológico). Un resultado positivo por cualquiera de estas técnicas de detección viral, confi rman el diagnóstico de infección por dengue. Finalmente es importante recordar que el tratamiento del dengue es totalmente sintomático y de soporte, y debe incluir la hidratación parenteral desde el momento que se sospecha. El dengue es una enfermedad de mortalidad evitable, que depende de un buen diagnóstico clínico inicial, correlacionado con hallazgos epidemiológicos y de laboratorio.

5 Información adicional Laboratorios caso Cuadro hemático: Hb: 18 g/dl; Hto: 50%; Plaquetas: /mm3; Leucocitos: 2 600/ mm3; Neutrófi los: 30%; Linfocitos: 70%; Bioquímica Glicemia: 96 mg/dl; K: 3,9 meq/l; Na: 125 meq/l; AST (TGO): 500 UI/L; ALT (TGP): 300 UI/L BT: 1.0 mg/dl; BD: 0.3 mg/dl; BI: 0.7 mg/dl; Urea: 30 mg/dl; Creatinina: 1.2 mg/dl; Otros Gota gruesa para malaria: Negativa; Macroaglutinación para leptospirosis: negativa Histopatológico Caso El examen macroscópico muestra un hígado aumentado de volumen, friable, se observan cambios atribuibles al shock. Laboratorios Específicos Caso 1: Serologías MAC-ELISA (IgM) para dengue: positivo Marcadores virales para hepatitis A y B: IgM anti- VHA negativo IgM anti- HBc negativo anti-hbs positivo MAC-ELISA (IgM) para fi ebre amarilla: negativo Elaborado por: Diana P. Rojas ETV- Subdirección Vigilancia y Control en Salud Pública (Caso clínico) Jairo A. Méndez R. Grupo de Virología- Red Nacional de Laboratorios (Caso clínico, discusión) Instituto Nacional de Salud

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