Manejo Ambulatorio del Dolor. Dr. Patricio Vega Guíñez Anestesiólogo UC

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Ana María Tebar Hernández
hace 7 años
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1 Manejo Ambulatorio del Dolor Dr. Patricio Vega Guíñez Anestesiólogo UC

2 Esquema 1 Vías DOLOR 2 Analgesia Multimodal 3 Terapia Analgésica Ambulatoria

3 Vías del Dolor Dental Mecanismos sensitivos periféricos -Dientes R -Piel R -ATM N. TRIGÉMINO R -Músculos R Nociceptores (noci-receptores) Fibras nerviosas de pequeño diámetro A-delta y C

4 Transmisión aferente desde periferia Fibras A-beta: bajo umbral (percepción) Fibras A-delta Fibras C DOLOR Tronco Encéfalo

5 Nociceptores Potenciales de Acción Percepción DOLOR Resp. Reflejas Resp. Comportamiento

6 Diversos factores y mediadores químicos Eferentes SIMPÁTICOS Alteran excitabilidad de NOCICEPTORES N.A. Daño Tejidos Periféricos (nervio) Inflamación -Vasos Sanguíneos -Sistema Inmune Neuropétidos - Sust P - CGRP

7 Sensibilización Periférica PLT Histamina Inflamación Neurogénica Neuropétidos (sust. P/ CGRP) Macrofg Cel. Mastoc Otras Sis Inm. Serotonina Bradikinina Citokinas Aumenta Excitabilidad NOCICEPTO R

8 Sensibilización Periférica Actividad Espontánea Dolor Espontáneo Aumenta Excitabilidad NOCICEPTOR Disminución Umbral Activación Alodinia (est no-nox) Resp. Aumentada a Est.Subsecuentes Hiperalgesia (est nox)

9 Expansión Periférica del Dolor MEDIADORES INFLAMATORIOS Difunden TEJIDOS PERIFÉRICOS ADYACENTES EXPANSIÓN Periférica del DOLOR

10 Más Aferencias Sensib. Periférica Más Aferencias Más Aferencias CAMBIOS FUNCIONALES Sensibilización CENTRAL (hiperalgesia 2daria) Nociceptores CENTRALES (SNC)

11 Importancia Clínica Activado Nociceptor PERIFÉRICO Sensibilizado Sust Qcs Sust Qcs AINES i-cox2 AINES i-cox2

12 Desarrollo futuro de FÁRMACOS específicas para ciertos MEDIADORES Múltiples Mediadores Involucrados SENSIBILIZACIÓN Difícil que UN SOLO FÁRMACO sea capaz de bloquear todos los estímulos ENFOQUE ANALGÉSICO MULTIMODAL

13 Vías del DOLOR dental

14 Percepción DOLOR MODULACIÓN MODULACIÓN Transmisión Transmisión Transducción

15 Aferencias 1a SNC 1ª Neurona SNC Nu trigenimal Sens (tronco Encéfalo) 1ª Neurona en Ganglio Trigeminal

16 NÚCLEO TRIGEMINAL (Tronco Encéfalo) INTERNEURONAS Reflejos Craneofaciales (músculos) NEURONAS 2do orden Ascenso Nociceptivo Tr-Encéfalo: vías NO-Nociceptivas FENÓMENOS de MODULACIÓN Reflejos autonónicos por DOLOR

17 Núcleo trigeminal Núcleo Trigeminal (tronco-encéfalo) Nociceptiva Específica (NS) P Rango dinámico Amplio (WDR) P Sust. P CGRP Somatostatina

19 Lesión/injur ia Sensibilización PERIFÉRICA DOLOR Sensibilización CENTRAL Prevenir establecimiento SENSIBILIZACIÓN con TERAPIA ANALGÉSICA Reducir DOLOR Acelerar RECUPERACIÓN

20 ANALGESIA MULTIMODAL Preemptive/Preventive

21 A. Evaluación DOLOR (Escalas visuales/numéricas) B. Disminución consumo OPIÁCEOS C. Disminución EFECTOS ADVERSOS

23 Dolor (EVA) Consumo opioides Efectos Adversos

25 icox-2

26 Inhibidores COX-2 En el postoperatorio - Mejora analgesia - Reduce efectos adversos opioides - Mejora recuperación en post operatorio inmediato e intermedio

27 - Usar Fármacos con Diferente mecanismo ACCIÓN -Buscar Sinergia - Disminuir efectos colaterales adversos Considerar tipo PROCEDIMIENTO Dolor Agudo NO tratado Analgesia Multimodal Dolor PERSISTENTE (Crónico) Efectos adversos Considerar COMORBILIDADES pcte

28 Analgesia Multimodal Usar la EFECTIVIDAD de DIFERENTES fármacos (intervención) Con DIFERENTE mecanismo de Acción (Adición / Sinergia) Maximizar EFICACIA / Minimizar efectos adversos

29 Sensibilización PERIFÉRICA Sensibilización CENTRAL

32 Terapia Analgésica Ambulatoria

33 Escalera Analgésica OMS CONSIDERAR INTENSIDAD ESTÍMULO QUIRÚRGICO

34 AINEs

35 AINEs Inhiben producción de PROSTAGLANDINAS Acetilación COX (reversible/ irreversible) Anti inflamatorios Analgésicos Anti piréticos Acción PERIFÉRICA y.central

36 Ibuprofeno DOLOR, INFLAMACIÓN, fiebre Absorción rápida desde tracto GI Pick plasmático min Metabolismo hepático (90%) Dosis Dosis Máxima DIARIA IBUPROFENO 400mg c/ 6 hrs 3,2 gramos /día

37 Ketoprofeno/ Ketorolaco DOLOR postopertorio moderado/ severo KETOROLACO: Pick plasmático oral min KETOPROFENO: Pick Plasmático min Dosis Dosis Máxima DIARIA KETOPROFENO 50mg c/ 8 hrs 300 mg KETOROLACO 10 mg c/8 hrs 40 mg

38 Meloxicam Selectividad COX-2 (relativa) Pick plasmático 5-10 horas Dosis MELOXICAM 7,5mg /día 15mg /día Dosis Máxima DIARIA

39 Inhibidores COX-2 Celecoxib Pick plasmático 2-3 horas Metabolismo principalmente Hepático No interfiere AGREGACIÓN PLAQUETARIA Tal vez menor irritación/ úlceras gástricas Dosis CELECOXIB 200 mg c/ 12 hrs 400 mg Dosis Máxima DIARIA

40 1ero ELEGIR UN AINE (selectivo/no selectivo) Recordar TECHO analgésico En las dosis adecuadas y POR HORARIO Y luego..

41 Paracetamol (acetaminofeno) ANALGÉSICO, ANTIpirético POCO antiinflamatorio, no inhibe COX con alta conc. PERÓXIDOS (tej. Inflamados) NO inhibe agregación PLT / NO daña mucosa gástrica Pick plasmático oral 0,5-3 horas Inhibición PROSTAGLANDINAS a nivel CENTRAL Eliminación Hepática: Formación Glucurónido Dosis PARACETAMOL 1gr c/ 8 hrs 4 gr/ día Dosis Máxima DIARIA

42 Tramadol Analgésico ACCIÓN CENTRAL Agonista opioide / inh recaptura 5HT y NE Efecto Adverso: náuseas / vómitos

43 Recomendaciones Elegir terapia según: Tipo de paciente (edad/ co-morbilidades) Tipo de cirugía NO COMBINAR AINE + i COX-2 AINE o COX-2 + PARACETAMOL

44 Recomendaciones Esquema por horario + Terapia Rescate Escalar a Tramadol en casos necesarios Terapia 3 5 DÍAS PEDIR AYUDA: Derivar

45 GRACIAS

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