ADDENDA Algoritmos de reanimación en pacientes politraumatizados (Modificado de Ruchholtz S., y col.)

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Rosa Montoya Farías
hace 7 años
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1 ADDENDA Algoritmos de reanimación en pacientes politraumatizados (Modificado de Ruchholtz S., y col.) Chequear: Sospecha de lesión severa o Mecanismo de injuria lesiones múltiples Admisión a emergencias Caída de más de 5 m. A Explosión Intubado? Tubo endotraqueal Corregir Atrapado en un auto en mala posición? Eyección desde un auto Muerte de otro pasajero Peatón o ciclista atropellado por un auto Vía aérea Intubación Cricotiroidotomía Colisión de alta veloci- obstruida? posible? quirúrgica dad entre automóviles o con motocicletas B Chequear: Frecuencia gnos vitales respiratoria Intubar < 10 min. Escala de Glasgow <10 PAS < 80 mm Hg Frec. Respiratoria < 10 o C > 29 SO 2 < 90% Ausencia Considerar reanimación de pulso? cardiopulmonar Chequear: Tipo de injuria Tórax flotante Tórax abierto Fractura pélvica inestable Sangrado Compresión Fractura de > 1 hueso arterial? largo de miembros inferiores Amputaciones mayores Múltiples fracturas costales y otras lesiones Pasar a 2

2 2 Chequear Neumotórax a tensión Neumotórax a tensión? Insertar drenaje pleural Ausencia de murmullo vesicular en un lado asociado a: Distensión yugular Intubado? Presión inspiratoria elevada PAS < 80 mm Hg FR < 10 o > 29 Administrar oxígeno Ventilar con ARM L/min con FiO 2 = 1,0 PAS < 80 mmhg? Administrar ml de fluidos en 5 min Administrar ml de fluidos en 5 min Columna cervical estabilizada? En caso de problemas volver a A Estabilizar columna cervical Segunda evaluación

3 Segunda evaluación Reevaluación dentro de los min Monitoraje Evaluación de trauma según ATLS Frec. cardiaca, presión arterial, SaO 2 continuas Lab., gases en sangre grupo sanguíneo Gases en sangre, Hb, Hcto, Na, K, cada 30 minutos Rx. de tórax en inspiración máxima Ventilación continua Ecografía abdominal KPTT, TP, plaquetas según necesidad Radiografía de la columna cervical Volumen urinario horario Radiografía de pelvis Repetir ecografía abdominal a la hora Pasar a C1-C2 y C3-C6 de acuerdo a los hallazgos (*) (*) Pasar a C3 a C6 en forma simultánea excepto que exista una hemorragia incontrolable (pasar a C2) o una hernia cerebral aguda en un paciente estable desde el punto de vista circulatorio (pasar a C5) que requieren cirugía inmediata. En estas situaciones completar la evaluación inicial después de la cirugía.

4 C1 - Respiración Intubado? FR < 10 o > 29? Intubar S0 2 < 90%? Presión pico inspi- Malposición del Corregir PaO 2 /FiO 2 <280? ratoria elevada? tubo endotraqueal (1) Tórax flotante? Neumotórax o Drenaje pleural hemotórax? SaO 2 <90%? Hemorragia por PaO 2 /FiO 2 <280? el tubo pleural? (3) Toracotomía Considerar TAC de tórax y catéter de art. pulmonar (2) Pérdida aérea >20% de la ventilación minuto? Reevaluar Considerar broncofibroscopía (2) (1) Considerar otras causas de elevación de la presión pico inspiratoria (2) Establecer terapéutica adecuada según los resultados de los exámenes (3) >2000 ml inicialmente, > 500 ml/hora por dos horas, > 200 ml/hora por 5 horas

5 C2 - Circulación Neumotórax Tubo de drenaje a tensión? pleural PAS < 80 mmhg? Cumplir C1 Taponamiento Drenaje cardiaco? pericárdico Chequear Falla de bomba Falla de bomba? persiste hipotensión Distensión de Electrocardiograma Toratocotomía venas yugulares Catéter art. pulmonar(5) PVC >15mmHg Edema pulmonar Se transfundió Hemorragia por el Toracotomía sangre? (1) drenaje pleural?(3) de emergencia Infundir Hemorragia Laparotomía (1) Más de 4 U G.Rojos ml en 5 min intraabdominal de emergencia (2) Excluir lesión renal o postrenal (3) >2000 inicial, 500 ml/h en 2 hs, 200 ml/h en 5 hs Sangrado tora- Fractura pelviana Embolización (4) Continuar sangre según PA co/abdominal? inestable? o cirugía (5) Tratar según resultados Fractura de pelvis Reevaluar inestable? Hb < 10 g%? 4 U de Glóbulos rojos en 10 minutos Volumen urinario Administrar Hb < 10 g%?(4) 2 U de Glob. Rojos en 5min < 25 ml/5 min?(2) de fluidos en 15 min Hb < 10 g%? Disminución Hb >3g% o edad >75 años 2 U de Glob. Rojos en 30 min ml de fluidos en 30 min Reevaluar

6 C3 - Tórax Radiografía de tórax Taponamiento Considerar descompresión Ecocardiograma cardiaco? cardiaca (Ver C2) Malaposición del Corregir tubo endotraqueal? Hemotórax o Drenaje torácico Hemorragia por el Toracotomía neumotorax? drenaje? (1) Mas de 3 costillas fractu- Lesiones Intubar Chequear radas o contusión pulmonar? asociadas? Injurias concomitantes Generales: SSI >3 En particular: Glasgow escore < 9 Laceración pulmonar Lesión abdominal que Sospecha de ruptura aórtica? requiere cirugía Fractura inestable de pelvis Fracturas de huesos largos de miembros inferiores Sospecha de ruptura de diafragma? Medio de contraste en Amputaciones mayores tubo digestivo Chequear Sospecha de trauma torácico grave? TAC de tórax con Ruptura aórtica contraste IV (2)(3) Ensanchamiento mediastinal Sospecha de lesión traqueobronquial? Considerar broncofibroscopía (3) Reevaluar Derrame pleural apical Dislocación caudal bronquio izquierdo Desviación de la SNG Chequear Trauma grave de tórax Rx. de tórax patológica (1) > 2000 ml inicial, > 500 ml/h por 2 hs., > 200 ml/h por 5 hs. Insuficiencia respiratoria (2) Con mediastino ensanchado hacer ecocardiograma o aortograma Contusión pulmonar (3) Instalar terapéutica según resultados Fractura de la columna D. Fractura de escápula Sangre por la tráquea Enfisema mediastinal

7 C4 - Abdomen Abdomen distendido? PAS < 80 mm Hg Circulación C2 Ecografia abdominal PAS < 80 mm Hg? Injurias múltiples? gnos equívocos? Líquido libre? Chequear Injurias múltiples En general PAS < 80 mmhg? Lavaje peritoneal SSI > 3 En particular Escala de Glasgow <9 Laceración pulmonar Otras injurias torácicas con SSI > 3 Fracturas pelvianas inestables Fracturas de más de un hueso de miembro inferiores Amputación proximal Otros signos Líquido libre anormales? en aumento? Otros signos TAC abdominal anormales? con contraste (2) Hematoma Angiografía retroperitoneal? Indicación de cirugía? Laparotomía Reevaluar (1) (1) hay sangre en el meato uretral o hematuria realizar uretrocistografía o urograma excretor (2) Alternativamente considerar laparoscopia

8 C5 - Craneoencefálico Examen físico, neurológico Laboratorio Causas extracraneales de disturbios? Tratar la causa productora aun no se ha hecho: Hiperventilar Intubar PaCO 2 30 mmhg Score de Glasgow < 10? Ventilar (SaO 2 >95%, Herniación? Manitol (50 g) antes de la intubación PaCO mm Hg Considerar cranio- PAMedia > 90 mmhg tomía sin TAC Sedación (cirugía de emergencia Considerar bloqueo en otro sitio orgánico) neuromuscular Deterioro del estado Score de Glasgow < 10 y/ TAC dentro de neurológico? o intubado? los 30 min (1)(2) Indicación quirúrgica? Craniotomía + monitor de PIC en 60 min Escala de Glasgow < 13, TAC de cráneo trastorno psico/neurológico? Pérdida de conciencia inicial? Intubado? Rx. de cráneo F y P Fractura de cráneo? Indicación de Colocar monitor monitoreo de PIC? de PIC (4) (1) Evaluación básica previa completa (excepción: paciente con hernia hemodinamicamente estable) (2) En paciente con sangrado profuso no controlado proceder primero con cirugía de emergencia (3) es necesario control de PIC en paciente con hematoma epidural no complicado sin Reevaluar (4) lesiones asociadas significativas (4) Con lesiones de cara o huesos faciales (ojos y cavidad orbitaria, senos, cara media, maxilar o mandíbula), consultar especialista.

9 C6 - Esqueleto Chequear Indicación de intubación Lesiones concomitantes Indicación de intubación? Intubar más: Fracturas pélvicas inestables Fracturas huesos largos Rx. de la columna cervical de miembros inferiores Amputaciones mayores (1) Fractura? Déficit neurológico? Dislocación? Reducción Rx. de la pelvis ósea (1) Fractura? Fractura dorsal? PAS < 80 mm Hg Pasar a C2-Circulación Rx. de columna torácica y lumbar Fractura ventral? Sospecha de lesión Uretrocistografía (2) urológica? (1)(3) Fractura? Déficit neurológico? Dislocación? Reducción Rx. óseas según indicación clínica Fractura? Sospecha de lesión vascular? Angiografía Sospecha de síndrome Aumento de la presión Fasciotomía compartimental? en el compartimento? Lesión severa de tejidos blandos? Cirugía dentro de las 24 horas (1) Considerar TAC en el momento oportuno Reevaluar (2) Terapia adecuada según resultado del examen (3) TAC de tórax en el momento oportuno

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