[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Transcripción

1 Medicina Interna Gastroenterología 1 Editado por: Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez

2 Pancreatitis Aguda DR. JAIME PINTO DR. ALEJANDRO PAREDES DEFINICIÓN: Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede comprometer tejidos regionales u otros sistemas. ETIOLOGÍAS SON VARIADAS: JAHZEEL GACITÚA Obstructivas Litiasis biliar (60-70%) Parasitosis Páncreas divisum Cáncer de páncreas Quistes coledocianos Hipertensión del Oddi Infecciones Virus (Paperas, rubéola E-B, citomegalo, HIV) Bacterias (Mycoplasma, Koch, Legionella) Drogas 6 Mercaptopurina Estrógenos Tetraciclinica Metronidazol Sulfas, esteroides Diuréticos, salicílicos, etc Traumas Cirugía abdominal Accidentes Pancreatografía Metabólicas Hiperlipidemia Hipercalcemia Vasculares Vasculitis (lupus, poliarteritis) Cirugía extracorpórea Otras Alcohol NOMENCLATURA PA Leve: Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales (necrosis, abscesos ni seudoquistes). Recuperación sin incidentes antes de 3 días, con terapia mínima de hidratación y analgesia. Muchas de ellas pasan desapercibidas. El TAC de abdomen es normal o sólo revela edema pancreático (Balthazar A o B). PA Severa: Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales. Se caracteriza por tener 3 o más criterios de Ranson, u 8 o más puntos APACHE II. En general, representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo. Colecciones líquidas agudas: Precoz en el curso de PA, localizadas en o cerca del páncreas y carecen de pared. Se ven en el 30-50% de los casos de PA severa, pero más de la mitad de ellas regresan espontáneamente. Pueden progresar a pseudoquistes o abscesos. 2

3 Necrosis pancreática: Área difusa o focal de parénquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis peripancreática. El TAC dinámico es el gold standard para su diagnóstico (> 90% de precisión). Pueden ser estériles o infectadas, y su diferencia es crucial, tanto en pronóstico como en tratamiento. La infectada tiene tres veces más mortalidad y es de resorte quirúrgico, de ahí la gran importancia de la aspiración con aguja fina dirigida por TAC. Pseudoquistes agudos: Colección de jugo pancreático envuelto por una pared (TAC o Ecografía). Su formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio de la PA. Son estériles y si aparece pus y bacterias se denominan abscesospancreáticos. Debe diferenciarse necrosis infectada de absceso, en este último hay mínima necrosis y el riesgo de mortalidad es mucho menor, además la terapia específica es muy diferente. SÍNTOMAS: Dolor abdominal (90%) Habitualmente es de aparición brusca, intenso, Ubicado en el hemiabdomen superior, predominantemente izquierda, en cinturón De difícil control con analgésicos no opiáceos. La irradiación dorsal se observa en 50% de los casos. Náuseas y vómitos intensos: primero alimentarios y luego biliosos Fiebre Compromiso general Síntomas de shock: en los casos graves. EXAMEN FÍSICO: Alteraciones hemodinámicas: Si es de mayor gravedad se presentan estas alteraciones: Taquicardia, Hipotensión, Deshidratación, Mala Perfusión Periférica, Fiebre. Signos abdominales: Palpación Dolorosa, Distensión Abdominal, Íleo, Masa Epigástrica. Trastornos respiratorios: Taquipnea, Atelectasia, Derrame Pleural. Manifestaciones hepatobiliares:ictericia, y en alcohólicos puede haber signos de daño hepático. Alteraciones neurológicas: en el estado de conciencia, agitación psicomotora. Otros signos son infrecuentes: Equimosis periumbilical, artralgias, etc. DIAGNÓSTICO: Se fundamenta en la sospecha clínica (dolor abdominal) y en exámenes de laboratorio. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Deben descartarse todos los cuadros de dolor abdominal, particularmente: Colecistitis aguda Colangitis aguda Úlcera péptica perforada. LABORATORIO: 1. Amilasa sérica (su elevación no es patognomónica) Esta elevada en el 85% pero puede ser normal: Si la elevación es fugaz Si los triglicéridos están elevados. En pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática. 3

4 Condiciones que causan Aumento de la Amilasemia: Hiperamilasemia pancreática (amilasa P) Hiperamilasemia salival (amilasa S) Pancreatitis Parotiditis Cáncer del páncreas Rotura de embarazo ectópico Pancreatografía endoscópica Quiste ovárico Obstrucción intestinal Cáncer ovárico Macroamilasemia Neumonía Ulcera perforada Cáncer del pulmón Infarto mesentérico Cáncer prostático Trauma abdominal Insuficiencia renal 2. Amilasa urinaria (no es específica de pancreatitis aguda) Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). 3. Amilasa en el líquido peritoneal o pleural Puede ser útil en el diagnóstico de complicaciones de la pancreatitis Su especificidad es similar a la amilasa sérica. 4. Lipasa sérica su especificidad es mayor. Sus niveles permanecen elevados por períodos más prolongados que los de amilasa 5. Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el diagnóstico de las complicaciones y para establecer el pronóstico: Hematocrito Glicemia Nitrógeno ureico Lipemia Fosfatasas alcalinas Dehidrogenasa láctica Gases en sangre arterial Recuento de leucocitos Calcemia Creatininemia Bilirrubinemia Transaminasas Albuminemia PCR 4

5 IMÁGENES RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL: Radiografía simple de abdomen. Permite detectar signos de ileo, calcificaciones (pancreatitis crónica) y neumoperitoneo. Radiografía de tórax: Las alteraciones más frecuentes son atelectasias, infiltrados en los segmentos basales, elevación diafragmática y derrame pleural. Afectan preferentemente al hemitórax izquierdo. ECOTOMOGRAFÍA: La visión del páncreas durante la pancreatitis aguda es difícil. Es una técnica no invasiva, útil en el diagnóstico de litiasis biliar, para saber si está dilatada la vía biliar y en el seguimiento de algunas complicaciones (pseudoquiste). Un examen negativo no excluye el diagnóstico. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: (mejor rendimiento) Los hallazgos más frecuentes son: Aumento de tamaño del órgano Contornos irregulares Densidad heterogénea Colecciones líquidas Dilatación del conducto de wirsung. Es muy útil en el seguimiento de pacientes agudas grave complicada (abscesos). Entrega información con valor pronóstico. Inicialmente, la tomografía puede ser normal en paciente con pancreatitis grave. En las etapas tardías, la mejoría clínicas precede a la normalización de las imágenes tomográficas (Criterios de Balthazar). COLANGIOPANCREEATOGRAFÍA (con o sin papilotomia): Es un examen y método terapéutico (desobstruye vía biliar). Con papilotomía: pancreatitis aguda severa, con compromiso biliar, colédocolitiasis, dilatación de la vía biliar. Permite la demostración de coledocolitiasis y la extracción de cálculos a través de una papilotomía. 5

6 PRONÓSTICO Se puede clasificar una pancreatitis aguda como grave según: SIGNOS CLÍNICOS: Taquicardia, hipotensión, cianosis, ileo y distensión abdominal. Es un método subjetivo y de baja sensibilidad para establecer el pronóstico. CRITERIOS DE SEVERIDAD según Ranson y cols. En la admisión Después de 48 hrs. de hospitalización Edad: mayor de 55 año Caída del hematocrito > 10 Leucocitos > /mm 3 Uremia > 5 mg/dl Glicemia > 200 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Dehidrogenasa láctica >350 U/L Pº arterial de 02 < 60 mmhg Transaminasas > 250 U/L Déficit de base > 4 meq/l Pérdidas del 3º espacio > GL * 3 o más de estos signos de laboratorio define una pancreatitis aguda grave y el riesgo de mortalidad. * 90% = pancreatitis aguda leve mortalidad <al 5%. * 10% = pancreatitis aguda grave mortalidad entre 20 y 50%. CRITERIAS DE ATLANTA DE SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA 6

7 CRITERIOS DE SEVERIDAD APACHE II COMPLICACIONES A las que se generan en las 1ª horas, debemos poner cuidado: Insuficiencia renal e Insuficiencia respiratoria Complicaciones Sistémicas: Hemodinámicas (shock, falla ventricular) Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Hemorragia digestiva Metabólicas (hiperglicemia, hipocalcemia) Coagulación intravascular diseminada Encefalopatía. Complicaciones Locales Flegmón Pseudoquiste Absceso Necrosis de órganos vecinos Fístulas Trombosis portal o esplénica Hemorragia intraperitoneal Ascitis Obstrucción de vía biliar TRATAMIENTO Es fundamentalmente médico. No disponiendo de medicamentos específicos. Sus objetivos iniciales son: ALIVIO DEL DOLOR: Meperidina o Fentanyl, no usar morfina, produce espasmos de la vía biliar y agrava el problema. 7

8 REPOSICIÓN ADECUADA DE VOLUMEN Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO: Soluciones con electrolitos, albúmina y/o sangre según los requirimientos REPOSO PANCREÁTICO: Ayuno y en casos graves sonda nasogástrica. Uso de bloqueadores de bomba o inhibidores de histamina H2. (muy poco uso) SOMATOSTATINA O DERIVADOS. Sólo en casos seleccionados, su utilidad está sujeta a estudios. MEDIDAS ADICIONALES: incluyen: Catéter intravenoso Monitorización de parámetros clínicos y bioquímicos (no olvidar los factores pronósticos) Monitoreo de presión venosa central y diuresis horaria. TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Hospitalización en UTI con monitoreo de funciones CV, respiratorias, renales, metabólicas y hematológicas. Tratamiento de las complicaciones sistémicas HIPOTENSIÓN Y SHOCK: Catéter venoso central o Swan-Ganz. Reposición adecuada de volumen. Drogas vasoactivas. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: Monitoreo frecuente de gases en sangre arterial, oxígeno humidificado Intubación endotraqueal y ventilación mecánica si requiere. INSUFICIENCIA RENAL: Reposición adecuada de volumen, Diuréticos Drogas vasoactivas, hemodiálisis, evitar nefrotóxicos. HIPERGLICEMIA: Mantener niveles superiores a 80 mg/dl. Conviene corregir la hipokalemia antes de emplear gluconato de calcio. Albúmina, si es preciso. INFECCIONES: Antibióticos específicos (en lo posible). TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES. FLEMÓN: Seguimiento con ecografía o TAC. Puede infectarse y desarrollar un absceso pancreático. ABSCESO: Ocurre después de la segunda semana de evolución. Diagnóstico difícil empleándose actualmente punción guiada por tomografía. Drenaje quirúrgico o por punción percutánea. PSEUDOQUISTE: Diagnóstico por ecografía o TAC. Resolución espontánea frecuente (50%). Drenaje interno por laparotomía o cistogastrostomía endoscópica. 8

9 ASCITIS PANCREÁTICA Diagnóstico por ecografía y paracentesis. Tratamiento con paracentesis, reposo pancreático y alimentación parenteral. En la recidiva, terapia quirúrgica planificada según los hallazgos de la pancreatografía endoscópica. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía nunca debe ser precoz. Incluso puede ser un factor de mal pronóstico en los pacientes. El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda se considera en dos situaciones: Corrección de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o cuando no es posible la vía endoscópica. Tratamiento de las complicaciones locales OTROS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS. Lavado peritoneal. Parece de poca utilidad en la pancreatitis aguda grave de etiología biliar. Alimentación parenteral. Muy útil en pancreatitis aguda grave de curso prolongado. Siempre un paciente con pancreatitis aguda grave debe ser tratado en UCI, para tratar el shock, porque si no se trata el shock después se complica y es más difícil sacarlo adelante. Si en las primeras horas se conoce que la causa es biliar, lo ideal es que rápidamente se haga una colangio endoscópica para poder liberar la vía y cambiar el curso sin tener que recurrir a una cirugía. 9