CONDICIONES PARTICULARES SEGURO DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES - METSOCIAL

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1 CONDICIONES PARTICULARES SEGURO DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES - METSOCIAL IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADOR Razón Social : MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Dirección : Agustinas 640, piso 1, Santiago RUT : Giro : Compañía de Seguros de Vida REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD 1. Para el Asegurado Titular: a. Edad Mínima del Asegurado Titular al momento de contratación del Seguro: el Asegurado podrá contratar el seguro a partir de los 18 años de edad. b. Edad Máxima del Asegurado Titular para la contratación del Seguro: el Asegurado podrá contratar esta póliza hasta los 64 años y 364 días de edad. c. Edad Máxima de Permanencia del Asegurado Titular en la Póliza: El Asegurado Titular podrá permanecer en esta póliza hasta los 69 años y 364 días de edad. 2. Para los Asegurados Dependientes (hijos del asegurado titular): a. Requisitos de ingreso a la póliza para los Asegurados Dependientes: podrán ingresar a la póliza transcurridos 14 días desde su nacimiento. b. Requisitos de permanencia en la póliza para los Asegurados Dependientes: Podrán permanecer como asegurados en la póliza hasta los 23 años y 364 días de edad siempre que: i) sean solteros y ii) se encuentren cursando sus estudios en alguna entidad reconocida por el Estado de Chile. Se deja establecido que el grupo familiar asegurado no podrá estar compuesto por más de 5 personas, dentro de los cuales se encuentra el Asegurado Titular y sus hijos (Asegurados Dependientes). BENEFICIARIO El beneficiario de la presente póliza será el asegurado que sufra el accidente que da lugar al reembolso de gastos médicos, ya sea titular o dependiente. DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA Y MONTO ASEGURADO 1. Reembolso de Gastos Médicos por Accidente:

2 En virtud de esta cobertura, la compañía reembolsará al asegurado (titular o dependiente, según corresponda) los gastos de asistencia médica y farmacéutica, tanto ambulatorios como hospitalarios, en que éste incurra a consecuencia de un accidente, hasta el monto máximo de UF 20 (veinte unidades de fomento) por evento y con máximo de 2 (dos) eventos por año de vigencia del asegurado en la póliza y siempre que tales gastos sean producto de atenciones prestadas dentro del plazo de 120 (ciento veinte) días siguientes a la fecha del accidente y a consecuencia de las lesiones sufridas en él. 1. En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, se considerará como gasto efectivamente incurrido el monto que resulte de la aplicación del 50% sobre el gasto médico reclamado. Sobre el monto resultante se aplicarán los límites de reembolso definidos en las presentes Condiciones Particulares de la póliza. 2. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que lo provoque, se considerará como gasto efectivamente incurrido el monto que resulte de la aplicación del 50% sobre el gasto médico reclamado. Sobre el monto resultante se aplicarán los límites de reembolso. 3. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación, aporte y/o reembolso inferior al 50%, se considerará como gasto efectivamente incurrido el monto que resulte de la aplicación del 50% sobre el gasto médico reclamado. Sobre el monto resultante se aplicarán límites de reembolso definidos en las Condiciones Particulares de la póliza. Será condición necesaria para proceder al reembolso, la presentación por parte del asegurado, de las boletas o facturas originales, comprobatorias de los gastos médicos efectuados. En caso que el asegurado tuviese beneficios de alguna Institución de Salud Estatal, Privada o Bienestar, deberá hacer uso de ellos previamente. En esa circunstancia, no será exigible la presentación de boletas o facturas originales si en vez de ellas se presentan documentos comprobatorios de los beneficios ya recibidos y del real gasto incurrido por el asegurado. En estos casos sólo serán rembolsados los gastos que realmente sean de cargo del asegurado una vez bonificado por la Institución de Salud correspondiente. Esta cobertura no tiene deducible. 2. Cuadro resumen de las Coberturas: Coberturas Monto Asegurado Condicionado General Reembolso de Gastos UF 20 POL ,

3 Médicos por Accidente EXCLUSIONES (Veinte unidades de fomento) por evento, con tope de 2 eventos al año. Artículo 2, Letra H Las exclusiones de este seguro se encuentran establecidas en el Art. 4º de las Condiciones Generales depositadas en la SVS bajo el código POL , y son las siguientes: No se pagará el monto asegurado para esta póliza cada cobertura asociada a esta póliza cuando las lesiones, cirugías u hospitalizaciones por accidente, sean a consecuencia de: a) Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra, así como tampoco ningún ejercicio o práctica de guerra. b) Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto inferidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno juicio o enajenado mentalmente. c) Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo. Para todos los efectos de esta póliza las funciones de policía incluyen además las funciones de policía civil y gendarmería. d) Intoxicación o encontrarse el asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica, y la conducción de cualquier vehículo por parte del asegurado, encontrándose éste en estado de ebriedad, conforme a los límites establecidos en la normativa vigente a la fecha del siniestro. Dichos estados deberán acreditarse mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes. e) Negligencia o imprudencia o culpa grave del asegurado. f) Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive en la escala de Mercalli, determinado por el Servicio Sismológico del Departamento de Centro Sismológico Nacional o del servicio que en el futuro lo reemplace. g) Viaje o vuelo en vehículo aéreo en un transporte no sujeto a itinerario, ni operado por una empresa de transporte aéreo comercial sobre una ruta establecida. h) Fractura de Huesos producida como consecuencia directa e inmediata de osteoporosis

4 PRIMA MENSUAL La prima mensual del presente seguro expresada en UF (Unidades de Fomento), es la siguiente: Prima Plan Titular Plan Titular 1 Plan Titular +2 Plan Titular + 3 Plan Titular + 4 Prima afecta a IVA mensual UF 0,16 UF 0,25 UF 0,33 UF 0,41 UF 0,50 IVA mensual UF 0,03 UF 0,05 UF 0,06 UF 0,08 UF 0,10 Prima Mensual con IVA UF 0,19 UF 0,30 UF 0,39 UF 0,48 UF 0,60 La prima mensual de este seguro será cargada en su tarjeta de crédito, conforme a lo indicado al momento de la contratación del seguro a través de internet. ASISTENCIA DENTAL: URGENCIA ODONTOLOGICA Este convenio adicional, que no constituye cobertura de seguros, beneficia al asegurado del Seguro de Accidentes Personales MetSocial de MetLife Chile Seguros de Vida S.A., mientras se mantenga vigente dicho seguro. 1. PRESTADOR DEL SERVICIO: El prestador de los servicios objeto de este convenio, Sigma Dental S.A., RUT N K. 2. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO: El presente convenio adicional no constitutivo de cobertura, contempla la prestación de servicios de asistencia ante Urgencias Odontológicas, entendiéndose por tales cualquiera de los siguientes tratamientos o atenciones odontológicas, siempre que se adecuen a la definición de Urgencia Odontológica contemplada en el número 3 de este documento: Medicina Bucal: - Examen Clínico de Urgencia (Diagnóstico, Pronóstico y Plan de Tratamiento) Periodoncia: - Tartrectomía Simple (Limpieza Sencilla) - Profilaxis (Pulido Dental) Restauradora y Operatoria: - Amalgamas en dientes posteriores. - Resinas en dientes anteriores. - Vidrio Ionómero. Cirugía:

5 - Exodoncias o Extracciones simples en dientes permanentes. - Exodoncias o Extracciones simples en dientes temporales. - Exodoncias o Extracciones simples en dientes restos radiculares. - Exodoncias o Extracciones simples en dientes fracturados. Radiografías: - Periapicales individuales y Coronales requeridas para realizar los tratamientos amparados en la cobertura, realizadas en el consultorio. Urgencias: Tratamiento inicial y medicación en los casos de: - Urgencias Endodónticas (Eliminación de caries, Recubrimiento pulpar directo, Intrusión, Extrusión, Avulsión, Fractura Dentaria, Abscesos, Pulpitis reversibles e irreversibles) - Urgencias Periodontales (Curetaje radicular localizado, Eliminación de contacto Prematuro, Medicación en caso de Dolor Muscular y Abscesos) - Urgencias Protésicas: Cementado provisional de coronas y puentes fijos, Reparación de fracturas en la porción acrílica de dentaduras parciales o totales realizadas en el consultorio, Medicación en el caso de Estomatitis Sub-protésica. Importante: Cuando la urgencia sea producto de un traumatismo o accidente se tendrá como finalidad solucionar la situación de urgencia con los tratamientos antes descritos, excluyendo los tratamientos posteriores requeridos a causa del accidente o traumatismo. 3. DEFINICIONES: Para todos los fines y efectos relacionados con este Convenio, queda expresamente convenido que se entiende por: a) Usuarios: todas aquellas personas que hayan suscrito un contrato de seguros con METLIFE, adscribiéndose a un plan de seguros que contemple dentro de sus servicios adicionales no constitutivos de cobertura, los servicios contratados por METLIFE con SIGMA DENTAL en virtud de este instrumento, y a sus usuarios individualizados en la propuesta respectiva. Se deja expresa constancia que será facultad exclusiva de METLIFE determinar quiénes de sus asegurados contarán con los servicios de los que da cuenta el presente Anexo y respecto de quienes se suspenderá la prestación de los mismos, debiendo informarse estas circunstancias a SIGMA DENTAL. b) Afección Buco-Dental: Cualquier alteración de la Salud Buco-Dental que sufra el Usuario y que origine tratamientos, procedimientos o servicios amparados por este Anexo de Asistencia. c) Urgencia Odontológica: Cualquier ocasión inesperada o repentina que amerita atención odontológica paliativa urgente o apremiante y que origine procedimientos o servicios amparados por este Anexo y que sean indicados para tratar el dolor originado por las siguientes causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis, inflamación, hemorragia o accidente (fractura de una prótesis, fractura de piezas de la dentadura o pérdida de piezas dentarias por traumatismo).

6 d) Red de Proveedores: Proveedores de Servicios Odontológicos con los cuales SIGMA DENTAL ha establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con el objeto de este Anexo. e) Gastos Razonables: Se refiere al promedio calculado por SIGMA DENTAL de los gastos odontológicos facturados en centros, consultorios y odontólogos afiliados a la Red de Proveedores, de categoría equivalente a aquel donde fue atendido el beneficiario, en la misma zona geográfica y por un tratamiento odontológico de equivalente naturaleza, libre de complicaciones, cubierto o amparado por este Anexo. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga SIGMA DENTAL de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el beneficiario incurrió en dichos gastos. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado. 4. CASOS EN QUE NO SE APLICARÁ ESTA ASISTENCIA: Este Anexo de Asistencia no se aplicará respecto de los gastos incurridos y los servicios originados como consecuencia de: a) Tratamientos, procedimientos o servicios odontológicos no contemplados específicamente en el número 2 de este documento. b) Urgencias quirúrgicas mayores: originadas por traumatismos severos que suponen fracturas maxilares o de la cara y pérdida de sustancia calcificada y dientes. Este anexo no cubre este tipo de urgencias, ya que se considera una urgencia médica, amparada por pólizas de accidentes personales y/o hospitalización y cirugía. Además requiere de la intervención de un equipo médico multidisciplinario (cirujanos plásticos, traumatólogos, cirujanos maxilofaciales y anestesiólogos) y el uso de tecnología y equipos de diagnóstico sofisticados. El tratamiento es comúnmente quirúrgico y se realiza hospitalariamente, es decir, no se hace en un consultorio odontológico. c) Anestesia general o sedación en niños y adultos (no obstante, no tendrán costo alguno los procedimientos realizados y amparados de acuerdo al número 2 de este anexo, luego de estar el paciente bajo los efectos de la anestesia general o sedación). d) Defectos Físicos. e) Enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales. f) Radioterapia o Quimioterapia. g) Atención o Tratamiento Médico Odontológicos que no se ajusten a la definición de Urgencia Odontológica indicada en el número 3 de este Anexo. h) Servicios odontológicos recibidos fuera de la República de Chile. No obstante si el Usuario requiere tratamientos o servicios que no se incluyan en el presente Anexo de Contrato, podrá solicitarlos directamente al odontólogo tratante, quien deberá presupuestar dichos tratamientos o servicios de acuerdo a los aranceles preferenciales previamente acordados entre SIGMA DENTAL y el Odontólogo, los cuales

7 podrán ser verificados por el Usuario a través de SIGMA DENTAL, debiendo éste pagar todos los costos que se generen por dichos tratamientos. 5. PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Los tratamientos descritos en el número 2 del presente Anexo de Asistencia, serán prestados de acuerdo con las siguientes condiciones: a) Los tratamientos deberán ser realizados por odontólogos pertenecientes a la Red de Proveedores establecida por SIGMA DENTAL. SIGMA DENTAL no será responsable por tratamientos realizados en otros centros odontológicos o por otros odontólogos diferentes a los de la Red de Proveedores ya señalada. b) El Usuario no tendrá derecho a reembolso de gastos alguno, respecto de aquellos tratamientos no contemplados en este Anexo de Asistencia, aun cuando los mismos sean realizados por odontólogos de la Red de Proveedores. c) Los Usuarios contarán con un servicio telefónico de urgencia, que atenderá las consultas que ellos tengan, las veinticuatro (24) horas del día, los 7 días de la semana, incluyendo sábados, domingos y festivos. d) Los Usuarios contarán además con un odontólogo de guardia para atender las urgencias que se presenten durante el día, los días sábado, domingos y festivos. En caso que la urgencia se presente durante la noche del día viernes, sábado, domingo o festivo, será orientada telefónicamente y atendida a primera hora disponible del día siguiente. 6. USO DEL SERVICIO: Cuando el Usuario requiera alguno de los tratamientos amparados por este Anexo de Asistencia, deberá solicitar su cita telefónicamente llamando al teléfono desde red fija, o al (02) desde celulares. El día de la cita, deberá dirigirse al centro, consultorio u odontólogo de la Red de Proveedores, con el que haya solicitado atención, donde previamente identificado con su cédula de identidad, lo atenderá el odontólogo que haya seleccionado. El Usuario deberá firmar la constancia de haber recibido el tratamiento. Previo al otorgamiento del tratamiento, el centro, consultorio u odontólogo solicitará a SIGMA DENTAL la clave de autorización para proceder con el mismo. El Usuario no tendrá derecho a reembolso alguno por los tratamientos contemplados en este Anexo de Asistencia, aun cuando los mismos sean realizados en centros de la red de proveedores de SIGMA DENTAL. Sin perjuicio de lo señalado, en caso que el Usuario, debido a una urgencia requiera de los tratamientos amparados por este Anexo y estos no: i) se presten o no haya disponibilidad en la localidad donde él se encuentre, o ii) no se presten o no haya disponibilidad en los Centros, Consultorios y Odontólogos afiliados a la Red de Proveedores establecida por SIGMA DENTAL, le serán reembolsados los gastos razonables en que haya incurrido con ocasión de la atención odontológica de urgencia en el centro, consultorio u odontólogo escogido por él. Los gastos razonables incurridos por el Usuario por la prestación del servicio le serán reembolsados por SIGMA DENTAL, una vez que presente la factura original, informe

8 odontológico, radiografías correspondientes y cualquier otro documento que pudiese requerir SIGMA DENTAL. SIGMA DENTAL puede solicitar información adicional hasta en una (1) oportunidad más, en un tiempo máximo de quince (15) días hábiles contados desde la fecha de entrega del último recaudo solicitado. Se deja establecido que el reembolso de gastos procederá única y exclusivamente cuando la asistencia dental de urgencia se preste en el territorio de la República de Chile. 7. OBLIGACIONES DEL USUARIO. a) Los Usuarios que no puedan acudir a las citas previamente convenidas con el Odontólogo tratante o que no puedan hacerlo a la hora establecida, deberán notificarlo con al menos cuatro (04) horas de anticipación. b) El Usuario deberá someterse a los exámenes que le sean exigido por el Odontólogo para realizar los tratamientos amparados en el número 2 de este Anexo. c) El Usuario deberá entregar los documentos que SIGMA DENTAL requiera y someterse a las evaluaciones necesarias, para proceder al reembolso de los gastos razonables. 8. PLAZO PARA RECLAMACIÓN. Cualquier reclamación, observación o queja con relación a los servicios prestados deberá ser realizada por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días, contados desde la prestación del servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicha reclamación. Nota: Se deja establecido que la prestación de los servicios de urgencia dental detallados precedentemente es de exclusiva responsabilidad de Sigma Dental S.A., RUT Nº K., no cabiéndole a MetLife Chile Seguros de Vida S.A. ninguna responsabilidad en la prestación del mismo, pues no constituye cobertura de seguros

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