Los trastornos convulsivos constituyen la complicación neurológica que con mayor frecuencia se encuentra durante el embarazo. Estos trastornos pueden

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1 INTRODUCCION. EPILEPSIA Y EMBARAZO Los trastornos convulsivos constituyen la complicación neurológica que con mayor frecuencia se encuentra durante el embarazo. Estos trastornos pueden dividirse en idiopáticos o adquiridos, representando estos últimos menos del 15% de los mismos, siendo consecuencia de un trauma, infección, tumoración o trastorno metabólico. El resto de los trastornos se consideran idiopáticos y se conocen como epilepsia. La epilepsia se define como una condición caracterizada por una tendencia a convulsiones recurrentes no inducidas por un estímulo inmediato identificable, excluyéndose las convulsiones secundarias a un trastorno metabólico sistémico agudo o a una agresión aguda del sistema nervioso central. Según algunos autores la epilepsia afecta en general al 0,4-1% de la población. La heredabilidad de algunas formas de epilepsia contribuyó a la creencia de que la misma era un trastorno psiquiátrico y a una actitud negativa hacia la maternidad. En muchas ocasiones, a las mujeres epilépticas se les aconseja no tener hijos simplemente a causa de la epilepsia per se o a los medicamentos empleados para controlar la enfermedad. Con tratamiento adecuado, las convulsiones pueden ser controladas aproximadamente en el 75% de las pacientes epilépticas; sin embargo, a pesar de los avances en los conocimientos sobre la epilepsia y de la terapéutica para la misma, las gestantes con esta patología siguen considerándose de alto riesgo, ya que durante el embarazo un 20-25% de ellas tendrán un incremento en el número de convulsiones, como resultado de los cambios en el metabolismo de las drogas antiepilépticas, de una pobre adaptabilidad y de una disminución del sueño, todo lo cual dificulta su manejo. Muchas mujeres epilépticas tendrán un embarazo sin complicaciones aunque las gestantes epilépticas tienen una frecuencia mayor de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, con una alta probabilidad de resultados perinatales adversos. Se discute si las complicaciones son resultado del trastorno convulsivo o de la terapéutica anticonvulsivante. Algunos estudios han demostrado que la frecuencia de convulsiones no cambia significativamente en el 60-83% de estas gestantes; por otra parte, las características de las convulsiones durante una gestación no permiten predecir la recurrencia de las mismas en un nuevo embarazo. Knight y Rhind reportaron que las mujeres con más de una convulsión por mes antes del embarazo usualmente tienen un incremento en el número de convulsiones durante el mismo. Tanganelli y Regesta, hallaron que las mujeres con convulsiones frecuentes antes del embarazo y aquellas con epilepsias focales tuvieron mayor probabilidad de un incremento del número de convulsiones durante el embarazo, hallazgos no confirmados por otros investigadores. En un número pequeño de mujeres las convulsiones ocurren sólo durante el embarazo, la llamada epilepsia gestacional, que tampoco es predictiva de recurrencia en otros embarazos. Los medicamentos anticonvulsivantes se deben suspender en las mujeres asintomáticas, y aquellas que presentan convulsiones deben recibir un régimen terapéutico apropiado. Si la mujer ha estado libre de convulsiones durante varios años se debe suspender el tratamiento, informándosele que existe una probabilidad de recurrencia de las convulsiones durante el primer año de interrumpir el mismo, recomendándosele cautela respecto a la concepción durante ese tiempo. La suspensión del tratamiento anticonvulsivante durante el primer trimestre puede resultar en convulsiones no controlables que pueden ser muy perjudiciales al feto. 1

2 COMPLICACIONES. La incidencia de complicaciones obstétricas es controversial, sugiriendo varios autores un riesgo incrementado de un gran número de complicaciones, sin que esté definida una entidad específica. Otros autores han hallado una disminución de complicaciones obstétricas en gestantes epilépticas en las últimas tres décadas, dado el mejor control prenatal de las mismas, reportándose que la tasa de complicaciones es menor de 2,5 veces con relación a las gestantes normales. Entre las complicaciones más específicas se citan los sangrados del primer y tercer trimestre, con una frecuencia entre el 7-10% y que para algunos pueden estar en relación con la deficiencia de vitamina K inducida por algunas drogas antiepilépticas. La anemia es muy común en estas gestantes, al igual que la hiperémesis gravídica, especialmente cuando se administran dosis altas de antiepilépticos, pudiendo existir problemas con la absorción de los medicamentos por vía oral. También se ha reportado un incremento 6 veces mayor de herpes genital en las gestantes epilépticas. La Preeclampsia también se ha reportado con más frecuencia en las gestantes epilépticas, aunque ésto no ha sido corroborado por otros autores. Las convulsiones que aparecen en el tercer trimestre pueden confundirse con las de la eclampsia, siendo difícil el diagnóstico diferencial entre la eclampsia y la epilepsia, ya que la gestante puede presentar hipertensión arterial después de una convulsión epiléptica, así como mioglobinuria secundaria a daño muscular. El diagnóstico frecuentemente se aclara con el tiempo, pero se deben realizar acciones para prevenir convulsiones adicionales, siendo más prudente considerar a la gestante como una eclámptica. Ha sido hallado un incremento no significativo de la incidencia de placenta previa y de hematoma retroplacentario, así como de la presentación pelviana en gestantes epilépticas. Los fetos de madres epilépticas tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de malformaciones congénitas que la población general, lo que se considera relacionado con la ingestión de ciertas drogas antiepilépticas, asociándose la monoterapia a riesgos mucho más bajos. Por otra parte, se siguen investigando otras causas que condicionen ese incremento. Así, varias investigaciones han mostrado un incremento del riesgo relativo de malformaciones congénitas fetales cuando el padre es epiléptico. También se ha observado que cuando un padre tiene convulsiones el hijo tiene un 3% de riesgo de epilepsia, siendo este riesgo mayor si la madre es la afectada o el niño tiene convulsiones febriles. Los recién nacidos de madres epilépticas tienden a tener una puntuación de Apgar menor que la de los grupos controles. Las muertes perinatales duplican las de la población general, superando también la mortalidad infantil a la de las gestantes no epilépticas. Se ha reportado un 8% de bajo peso al nacer en gestantes epilépticas y, de éstos, del 4-11% son pretérminos. Las intervenciones obstétricas son más comunes en este grupo, siendo el parto inducido de 2 a 4 veces más frecuente en ellas. Se ha reportado un ligero incremento del parto prolongado y de sangrado en el post-parto. La operación cesárea es 2 veces más frecuente que en la población obstétrica general. Las convulsiones tónico-clónicas se presentan en menos del 2% de las epilépticas durante el trabajo de parto y parto y un 1,2% las presentan en las primeras 24 horas del puerperio. El trauma constituye la principal causa de muerte materna no obstétrica. 2

3 CLASIFICACION. Las convulsiones epilépticas se clasifican en diferentes tipos: tónico-clónicas, parcial compleja con o sin generalización, mioclónica, focal o con ausencia de convulsiones. Realmente la epilepsia es un síntoma y no una verdadera enfermedad. Sus manifestaciones clínicas dependen del área afectada del sistema nervioso central. Las crisis epilépticas se clasifican según lo establecido por la liga mundial contra la epilepsia en crisis parciales y crisis generalizadas, subdividiéndose éstas de acuerdo a las manifestaciones clínicas, electroencefalográficas, teleelectroencefalograma, electrocorticografía, registro de electrodos intracerebrales implantados y de la neuropsicología moderna. Si existen dudas acerca del diagnóstico o del tipo de trastorno convulsivo se deberá recurrir al monitoreo electroencefalográfico con TV en circuito cerrado. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL NUMERO DE CRISIS DURANTE EL EMBARAZO. Estrógenos: Disminuyen el umbral para las crisis convulsivas focales y generalizadas, favoreciendo el incremento de las mismas. En la epilepsia catamenial el aumento de las crisis en el periodo premenstrual, se ha atribuido a los estrógenos. También la ganancia de peso, la retención de agua y sodio, la disminución del calcio y magnesio, y la alcalosis moderada pueden influir sobre el umbral convulsivo durante el embarazo, aunque no se han encontrado evidencias concluyentes sobre la forma de cómo se modifica este umbral. FARMACOCINETICA DE LAS DROGAS ANTICONVULSIVAS DURANTE EL EMBARAZO. Algunas mujeres no absorben adecuadamente el medicamento anticonvulsivante, eliminándolo por las heces fecales de manera anormal, lo que da lugar a la aparición de convulsiones a pesar de la ingestión del medicamento. Los niveles de las drogas administradas variarán durante el embarazo, dependiente de la vía metabólica que el medicamento tome. Los niveles de enzima microsomal hepática pueden aumentar durante el embarazo, dando lugar a niveles más bajos del medicamento, haciendo necesario incrementar la dosis administrada del mismo. Es importante señalar que la dosis administrada no es tan importante como el nivel de la misma en sangre. TRATAMIENTO MEDICO. Los niveles séricos de los anticonvulsivantes más frecuentemente usados pueden cambiar dramáticamente durante el embarazo, disminuyendo generalmente la concentración total a medida que el embarazo progresa. Muchos son los factores que contribuyen a ésto, entre los que se encuentran un ligamiento alterado a la proteína, metabolismo hepático acelerado, náuseas y vómitos, vaciamiento gástrico demorado, cambios en el volumen plasmático y el uso frecuente de antiácidos. Aunque los niveles totales caen, el nivel libre tiende a aumentar a causa de una disminución de la albúmina sérica y otras proteínas durante el embarazo. Este incremento es más significativo con la Difenilhidantoína (Fenitoína), aunque también se observa con la Carbamacepina y el Fenobarbital. 3

4 Las dosis deben ser ajustadas de acuerdo al nivel sérico total y a la condición de la paciente, debiéndose monitorizar la misma para determinar la existencia de síntomas de toxicidad, aun aunque los niveles de la droga se encuentren dentro del rango terapéutico normal. Hasta hace algún tiempo, la Carbamacepina se consideró más segura que otras drogas antiepilépticas para ser administrada durante el embarazo. Sin embargo, su administración se ha relacionado con la aparición de espina bífida, con riesgo de 1%. Dado que el espectro de defectos provocados por la droga es similar a los hallados en el síndrome fetal por hidantoína (microcefalia, orejas de implantación baja, hendidura palatinalabio leporino, anomalías de los miembros, hernia diafragmática, higroma quístico y malformación cardíaca congénita), una hipótesis señala el metabolismo de estos fármacos por la vía del óxido de arene y que un intermediario epóxido es el agente teratogénico. Los fetos con niveles bajos de hidrolasa epóxida están expuestos a mayores niveles de intermediarios epóxidos, que pueden llevar a un incremento de las malformaciones. Según Finnell y cols., la Fenitoína, el Fenobarbital, y en menor extensión la Carbamacepina, se metabolizan a través de esta vía. Ningún anticonvulsivante debe considerarse como seguro durante el embarazo pero, como las convulsiones resultan muy peligrosas para el binomio feto-madre, la terapéutica anticonvulsiva debe ser administrada siempre que sea necesaria. Si la paciente ha permanecido libre de convulsiones en los últimos 2-5 años puede valorarse con el neurólogo la supresión del tratamiento, que se realizará lentamente, disminuyendo progresivamente la medicación en 1-3 meses. Sin embargo, cerca del 50% volverán a presentar una recaída y necesitarán reiniciar el tratamiento. Actualmente es más recomendada la monoterapia, con el agente que permita el control de las convulsiones sin producir toxicidad, administrado en dosis mínima, no siendo el embarazo el momento adecuado para interrumpir la medicación, debiéndose modificar el tratamiento sólo por indicaciones clínicas. El incremento del volumen plasmático durante el embarazo, puede dar lugar a niveles subterapéuticos de los medicamentos empleados. Una absorción gastrointestinal demorada y un incremento del aclaramiento hepático asociado al embarazo, hacen que se recomiende el control mensual de los niveles del anticonvulsivante. Todos los anticonvulsivantes interfieren con el metabolismo del ácido fólico, por lo que las mujeres con tratamiento anticonvulsivante tienden a presentar un déficit de ácido fólico, que es necesario durante la embriogénesis. Una dosis de 4 mg/día parece apropiada para las mujeres que toman anticonvulsivos. Se ha planteado que el incremento en la ingestión de ácido fólico puede aumentar la actividad de las enzimas hepáticas microsomales y, así, el aclaramiento de la medicación anticonvulsiva. La Fenitoína, el Fenobarbital y la Primidona se asocian a un metabolismo incrementado de la vitamina D, dando lugar a una disminución de los niveles de esta vitamina, por lo que las gestantes deben ingerir una cantidad adecuada de la misma. La Nifedipina aumenta los niveles plasmáticos de Fenitoína, por desplazarla de su unión a proteínas, así como inhibir su biotransformación. 4

5 EFECTOS TOXICOS POTENCIALES DE ALGUNOS ANTICONVULSIVANTES. Medicación Efectos Maternos Efectos Fetales /Neonatales Carbamacepina Somnolencia, Ataxia, Leucopenia, Hepatotoxicidad ligera. Dismorfismo facial, DTN, Hipoplasia de las falanges distales. Fenobarbital Ataxia, Somnolencia. Deprivación neonatal, Coagulopatía neonatal. Fenitoína Nistagmus, Ataxia, Hirsutismo, Hendiduras faciales, Anemia megaloblástica, Hipertelorismo, Hipoplasia de las Hiperplasia gingival. falanges distales, Coagulopatía neonatal. Primidona Somnolencia, Ataxia, Náuseas. Deprivación neonatal, Coagulopatía neonatal. Acido Valproico Somnolencia, Ataxia, Alopecia, Hepatotoxicidad, Trombocitopenia. Dismorfismo facial, DTN. MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES QUE NO SE RECOMIENDAN DURANTE EL EMBARAZO. 1) TRIMETADIONA. Por producir el síndrome de la Trimetadiona, caracterizado por un desarrollo demorado, orejas de implantación baja, anomalías del paladar, dientes irregulares, trastornos del lenguaje, estatura corta, anomalías cardiacas, defectos oculares, microftalmía e hipospadias. 2) ACIDO VALPROICO. Su administración se ha asociado con la presencia en el feto de anomalías cardiacas, orofaciales y de los miembros, pero especialmente defectos del tubo neural (DTN). 3) DIFENILHIDANTOINA. Entre el 10 y 30% de los recién nacidos de madres que tomaron Fenitoína durante el embarazo presentaron algunos de los hallazgos del síndrome fetal por Fenitoína. El Síndrome Hidantoínico está caracterizado por la presencia de malformaciones craneofaciales, hipoplasia de las falanges distales, retardo del crecimiento y déficit mental, aunque estas malformaciones no son específicas del medicamento. 4) FENOBARBITAL. Puede producir adicción neonatal, síndrome de deprivación y enfermedad hemorrágica del recién nacido. CONSEJO PRECONCEPCIONAL. Debe realizarse una historia clínica detallada, para conocer de la existencia del proceso en otros miembros de la familia así como de malformaciones congénitas, de los medicamentos anticonvulsivantes que toma la paciente y de la frecuencia de las convulsiones epilépticas. Las mujeres con convulsiones frecuentes deben posponer el embarazo hasta que estén bien controladas, lo que es de importancia vital en las que presentan convulsiones tónicoclónicas. También se debe valorar el cambio de medicamentos anticonvulsivantes y la respuesta de la paciente a este cambio. 5

6 TRATAMIENTO OBSTETRICO. La administración de anticonvulsivantes durante el trabajo de parto puede ser necesaria, debiéndose tener en consideración que la absorción oral puede estar afectada, sobre todo si la gestante presenta vómitos. La administración de anticonvulsivantes debe estar regida por las determinaciones de los niveles plasmáticos del mismo. Si la gestante presenta niveles de Fenitoína normales, la dosis diaria de la misma puede administrarse por vía endovenosa. En gestantes con tratamiento con Fenobarbital y niveles plasmáticos normales, éste se puede administrar en dosis de mg., vía intramuscular. Si la gestante estuviera bajo tratamiento con Carbamacepina y presentase convulsiones o aura se le sustituye por Fenitoína en dosis terapéutica: mg/kg., no sobrepasando los 50 mg/min. La Fenitoína endovenosa también es el medicamento de elección en el estatus epiléptico. Se debe tratar que el parto se produzca por vía transpelviana. Indicaciones de la cesárea. A. Cesárea Electiva: 1. Retardo mental o déficit neurológico severo. 2. Poco control de las crisis durante el embarazo ( crisis parciales complejas o crisis tónico-clónicas generalizadas diarias). 3. Historia de múltiples crisis durante el estrés físico o mental severos. B. Cesárea de Urgencia: 1. Crisis tónico-clónicas generalizadas durante el trabajo de parto. 2. Amenaza de hipoxia fetal. 3. Falta de cooperación materna. MANEJO EN EL PUERPERIO. Los niveles del medicamento anticonvulsivante pueden aumentar rápidamente en el puerperio, por lo que se deben monitorizar los niveles del mismo frecuentemente. Se puede comenzar a medir los mismos a la semana del parto. Si la paciente necesitó un incremento de la dosis durante el embarazo, ésta debe disminuirse lo más rápido posible a la dosis que tenía antes del mismo. La lactancia materna no está contraindicada ya que, por lo general, los anticonvulsivantes se excretan en cantidades mínimas por la leche materna. Sin embargo, la acumulación de Fenobarbital y de Primidona puede causar letargia e inadecuada ganancia de peso en el recién nacido. La lactancia materna no incrementa la frecuencia de las convulsiones. CONTRACEPCION. Las mujeres deben ser aconsejadas sobre la importancia de la contracepción postparto, no estando contraindicado ningún método anticonceptivo. La administración de ciertas drogas antiepilépticas puede interferir con la acción de agentes contraceptivos orales. La Carbamacepina, Fenobarbital y la Fenitoína mejoran la actividad de las enzimas oxidativas microsomales hepáticas. Estos medicamentos, así como las hormonas esteroideas, comparten el sistema citocromo P-450. La actividad enzimática incrementada 6

7 puede llevar a un aclaramiento rápido de las hormonas esteroideas, lo que puede permitir la ovulación. Por lo tanto, las pacientes que toman anticonceptivos orales de baja dosis y ciertos antiepilépticos pueden tener sangrado irregular y estar en mayor riesgo de embarazo no planificado. Este aclaramiento rápido no parece estar inducido por el uso de Valproato o Benzodiazepinas. De seleccionarse un anticonceptivo oral se debe administrar uno con dosis altas (50 mcg de la fracción estrogénica). Esquema para la Atención de la mujer epiléptica que desea un embarazo. COOPERACION INTERDISCIPLINARIA. ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL. Acido Fólico profiláctico. Información del Riesgo: Parto Pretérmino. CIUR. Malformaciones Fetales. Valoración de cambio de tratamiento. ATENCION ANTEPARTO. Diagnóstico de Malformaciones Congénitas. Control de los medicamentos antiepilépticos. ATENCION INTRAPARTO. Monitoreo intensivo Materno-Fetal. ATENCION EN EL PUERPERIO. Control de las drogas antiepilépticas. Lactancia No contraindicada. 7