Fisiopatología y tipos de shock Aproximación terapéutica

Transcripción

1 FACULTAD DE MEDICINA PACIENTE CRÍTICO Fisiopatología y tipos de shock Aproximación terapéutica Dr. Juan José Rubio Muñoz

2 Varón, 78 años Estuporoso TA 190/120 FC 110 FR 30 Pupila dcha > izda Varón, 48 años Consciente, sudoroso TA 120/85 FC 110 FR 30 Sibilancias en la AP Varón, 68 años Estuporoso TA 75/40 FC 130 FR 34 Pálido, frío

3 Shock Definición Es un síndrome caracterizado por un trastorno de la perfusión sistémica que conduce a hipoxia celular generalizada y disfunción de los órganos vitales Mortalidad Shock séptico 35-40% Shock cardiogénico 60-90%

4 Shock Fisiopatología y tipos de shock

5 Shock Tipos Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hemorragia Pérdida de líquidos Miopático Infarto agudo de miocardio Miocardiopatía dilatada Mecánico Insuficiencia mitral Comunicación interventricular Aneurisma ventricular TEP Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión Síndrome Compartimental Abdominal Séptico Anafiláctico Tóxico Neurológico Arrítmico

6 Shock Fisiopatología Preshock Hipovolémico Cardiogénico RVS GC Respuesta neurohumoral y metabólica Catecolaminas Corticoides Aldosterona ADH Obstructivo Distributivo RVS GC PAM Redistribución de la perfusión tisular Cerebro/Corazón Piel Riñón Musculo

7 Shock Fisiopatología Shock Hipovolémico Cardiogénico RVS GC Mala perfusión tisular Lesión celular Obstructivo PAM Distributivo RVS GC Fallo multiorgánico

8 Shock Fisiopatología Shock Hipovolémico Fallo multiorgánico Cardiogénico Obstructivo RVS GC PAM SNC Cadiovascular Respiratorio Renal Gastrointestinal Hematológico Distributivo RVS GC Fallo multiorgánico

9 Shock Aproximación terapéutica

10 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento

11 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento

12 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo

13 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo

14 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo PAS < 90 mmhg PAM < 60 mmhg

15 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo Infancia Preescolar Pubertad Adulto 160 lpm 140 lpm 120 lpm 100 lpm

16 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo Extremidades frías Pulsos débiles Relleno capilar prolongado (>2 s)

17 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo Hiperventilación Acidosis metabólica Hipoxia

18 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo Cualquier paciente herido que está frío y taquicárdico está en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario

19 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo Hiperventilación Acidosis metabólica Hipoxia

20 Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial Examen post curso 2.- Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la evaluación del paciente gravemente enfermo es la MÁS CORRECTA? A. La hipotensión suele ser un signo temprano de una enfermedad grave. B. La taquipnea es el indicador más importante de una enfermedad grave. C. La taquicardia es frecuente en los ancianos. D. El pulso paradójico se observa cuando hay hipervolemia e hipertensión grave.

21 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo Agitación Confusión Estupor Coma

22 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Presión arterial Frecuencia cardíaca Cardiogénico Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Obstructivo Nivel de conciencia Diuresis Distributivo < 0,05 ml/h

23 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Hemograma Presión arterial Coagulación Frecuencia cardíaca Cardiogénico Pruebas cruzadas Perfusión periférica Ionograma Frecuencia respiratoria Obstructivo Función renal Nivel de conciencia Ácido láctico Diuresis Distributivo Gases arteriales

24 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Hemograma Presión arterial Reconocer Coagulación Frecuencia cardíaca su presencia Cardiogénico Pruebas cruzadas Perfusión periférica Ionograma Frecuencia respiratoria Obstructivo Función renal Nivel de conciencia Identificar una Ácido láctico Diuresis posible causa Distributivo Gases arteriales

25 Historia Clínica Exploración física Expl. Complement. Diagnóstico Tratamiento Hipovolémico Hemograma Presión arterial Reconocer Coagulación Frecuencia cardíaca su presencia Cardiogénico Pruebas cruzadas Perfusión periférica Ionograma Frecuencia respiratoria Obstructivo Función renal Nivel de conciencia Identificar una Ácido láctico Diuresis posible causa Distributivo Gases arteriales Tratamiento precoz

26 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia

27 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Periférica? Central?

28 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Oxigenoterapia Ventilación mecánica

29 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Hipotensión PAS < 90 mm Hg o disminución de la PAS en 40 mm Hg con respecto a la basal o PAM < 60 mm Hg. Niveles de lactato en sangre arterial > de 4 mmol/l

32 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Qué tipo de volumen?

33 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

34 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones

35 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Recomiendan cristaloides en el tratº inicial del trauma con hemorragia Sugieren Considerar hipertónicos en el tratº inicial Considerar añadir coloides con los límites prescritos Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52

36 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones

37 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cuanto volumen?

38 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Shock hemorrágico Cristaloides Adulto 1-2 L Niño 20 ml/kg Rápido Caliente

39 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Shock séptico Primeros 30 min. SSF/RL ml ó Coloides ml Primera hora Cristaloides ml/hg Siguientes horas SSF/RL ml/h

40 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Objetivos de la expansión Recomendación en trauma con hemorragia grave: PAS mmhg hasta que la hemorragia se controle siempre que no exista TCE Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52

41 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Objetivos de la expansión PAM > mmhg Si no responde pensar en Disfunción miocárdica Insuficiencia suprarrenal Neumotórax a tensión Taponamiento cardíaco

42 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Cristaloides Salino 0,9% (Suero Fisiológico, Salino Normal) Rínger Lactato Salino Hipertónico Coloides Naturales Albúmina Artificiales Dextrano Gelatinas Almidones Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

43 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

44 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Plasma fresco congelado En hemorragia masiva ml/kg Después en función de la coagulación y la cantidad de sangre transfundida Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

45 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Plaquetas 4-8 concentrados Mantener por encima de Mantener por encima de si hay hemorragia grave o TCE Hemoderivados Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas

46 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina

47 Actuaciones Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Vigilancia Presión arterial Frecuencia cardíaca Perfusión periférica Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Diuresis Presión venosa central SvO2 Ácido láctico Swan Ganz PiCCO

48 Caso clínico 1 Mujer de 56 años Prótesis mitral de St Jude. Anticoagulada Endocarditis en tratamiento antibiótico Se canaliza CVC Inicialmente a través de YID sin éxito por punción arterial Posteriormente en subclavia izquierda Analítica y Rx de control sin hallazgos

49 Caso clínico 1 Palidez mucocutánea intensa PA 89/46 mmhg FC 140 lpm Dolor a la respiración en hemitórax derecho con ventilación anulada

50 Hemograma Hb 7,4 gr/dl Ht 22% Plaquetas GAB po2 94 mmhg pco2 24 mmhg ph 7,23 Bic 10 meq/l Caso clínico 1

51 Caso clínico 1

52 Caso clínico 1 Colocación de vía periférica (14 G) Salino 0,9% 1500 ml Concentrados de hematíes 4

53 Caso clínico 1 Contenido hemático a través de tubo de tórax: 800 ml PAS< 60 mmhg a pesar de volumen Se pone noradrenalina Se procede a IOT

54 Caso clínico 1 Pasa a quirófano Evacuación de hematoma de la cavidad pleural Punto sangrante en arteria subclavia derecha Sutura y hemostasia con surgicel Total de volumen aportado Cristaloides 2000 ml Concentrados de hematies 6 Plasma 800 ml

55 Caso clínico 1 Acceso vascular adecuado Intubación OT y ventilación mecánica Aporte de volumen Cristaloides, coloides (plasma), concentrados de hematies Perfusión de catecolaminas (noradrenalina) Tratamiento de la causa Vía venosa Vía aérea, ventilación y oxigenación Volumen Vasoactivas Tratamiento específico

56 Caso clínico 2 Varón de 64 años HPB en tratº con carduran y sonda vesical Toma nolotil por dolor testicular A las 2 h. comienza con Sequedad de boca Dificultad respiratoria Sensación de lengua gorda

57 Caso clínico 2 Acude a Urgencias. Exploración PA 65/40 mmhg; FC 125 lpm; SaO2 90% (sin O2) Frialdad acra Livideces en miembros inferiores Sudoroso Macroglosia Estridor Broncoespasmo

58 Caso clínico 2 Vía venosa Oxígeno a alto flujo Suero salino 0,9% 1000 ml Adrenalina 0,5 mg subc Urbason 60 mg IV Actocortina 200 mg IV Polaramine 1 amp IV

59 Caso clínico 2 Hb 13,7 gr/dl; Ht 45,9%; Leuc cls/mm3 Na 142 meq/l; K 3,4 meq/l; Cl 108 meq/l; Urea 44 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl; Glucosa 204 mg/dl, CPK 56 u/l; A láctico 2,6 mmol/l ECG: ritmo sinusal, BRD Rx de tórax: normal

60 Caso clínico 2 Situación tras el tratamiento PA 110 /70 mmhg Desaparición del estridor Sangre elemental y bioquímica normales Respuesta bifásica de la reacción anafiláctica

61 Caso clínico 2 Seis h. después Disnea Mareo Rubor facial PA 45/35 mmhg SaO2 82% (O2 80%)

62 Caso clínico 2 Adrenalina 0,5 mg sbc Voluven 500 ml Salino 0,9% 500 ml Mejoría progresiva Mantenido con actocortina y polaramine Asintomático a las 24 h

63 Caso clínico 2 Vía periférica Oxígeno a alto flujo Salino 0,9% y voluven Adrenalina Actocortina, polaramine Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas Tratamiento específico

64 Caso clínico 3 Varón de 74 años EPOC moderado HTA en tratº con enalapril DM tipo 2 en tratº con antidiabéticos orales Ingresa por coledocolitiasis Colecistectomía: 1º laparoscopica y 2º cirugía abierta

65 Caso clínico 3 48 horas después Deterioro del nivel de conciencia (progresivo desde la cirugía) AP: hipoventilación de ambas bases Dolor abdominal PA 90/45 mmhg, FC 135 lpm Tª 38,5º C Mala perfusión periférica Diuresis en 24 h: 200 ml

66 Caso clínico 3 Hb 9,9 gr/dl Leucocitos : 72% segmentados y 20% cayados Plaquetas cls/mm3 Na 138 meq/l K 6 meq/l Cl 108 meq/l Bicarbonato 17 meq/l Urea 132 mg/dl Creatinina 3,3 mg/dl Glucemia 130 mg/dl

67 Caso clínico 3

68 Caso clínico 3 TC abdominal normal

69 Caso clínico 3 CVC subclavia de 3 luces Arteria femoral derecha: PiCCO Aporte de volumen Noradrenalina Intubación ET GC 8,7 l/min RVS 870 dyne*sec/cm-5

70 Caso clínico 3 Hemocultivos Urocultivos Exudado traqueal Antibióticos empíricos Imipenem Teicoplanina Ajustados a la f. renal Test de synacten Actocortina

71 Caso clínico 3

72 Caso clínico 3 Vía venosa central de 3 luces Monitorización hemodinámica Aporte de volumen: cristaloides y coloides Catecolaminas: noradrenalina Intubación ET Tratº específico (cirugía, actocortina) Vía venosa Ventilación y oxigenación Volumen Vasoactivas

73 Caso clínico 4 Varón de 34 años Fractura de calcáneo hace 15 días Férula Clexane que suspende voluntariamente 4 días antes

74 Caso clínico 4 Cuadro brusco de dificultad respiratoria Dolor intenso en espalda

75 Caso clínico 4 Atención por el SUMMA 112 Consciente y orientado Taquipneico (46 rpm) Mal perfundido SaO2 91% PA 90/64 mmhg Aporte de 1000 ml de SS con mejoría de PA ECG

76 Caso clínico 4 Atención por el SUMMA 112 Consciente y orientado Taquipneico (46 rpm) Mal perfundido SaO2 91% PA 90/64 mmhg Aporte de 1000 ml de SS con mejoría de PA ECG

77 Caso clínico 4 Analítica en Urgencias po2 105 mmhg pco2 43 mmhg ph 7,28 BIC 20,2 meq/l Ht 42,4% Hb 14,6 gr/dl Leucocitos DD 26.7 microg/ml Creatinina 1,5 mg/dl

78 Caso clínico 4

79 Caso clínico 4

80 Caso clínico 4

81 Caso clínico 4 ECO VD dilatado (tamaño doble del VI) Dilatación de AD No colapso de VC inferior PAP estimada de 40 mmhg FEVI conservada

82 Caso clínico 4

83 Caso clínico 4 Arteriografía Fragmentación mecánica de trombo en rama izda. Bolus de uroquinasa ui Dos cetéreres en APD y API con ui/h en cada uno

84 Caso clínico 4

85 Caso clínico 4 CVC Oxígeno a alto flujo Volumen Catecolaminas: noradrenalina, dobutamina Fibrinolisis local Vía venosa Ventilación y oxigenación Volumen Vasoactivas