EL PESQUISAJE MASIVO EN LA ATENCIÓN DE LA MADRE Y EL NIÑO. Dra. Martha S. Robaina Castellanos Especialista en Genética Clínica Centro de Inmunoensayo

Transcripción

1 EL PESQUISAJE MASIVO EN LA ATENCIÓN DE LA MADRE Y EL NIÑO. Dra. Martha S. Robaina Castellanos Especialista en Genética Clínica Centro de Inmunoensayo

2 La OMS recomienda la realización de pesquisajes masivos como : Una actividad de atención primaria en medicina preventiva y como contribución a la recolección de información científica sobre una población, así como a la práctica inmediata de salud pública. (Hannon y Therell, 1991)

3 eña histórica de los programas de pesquisa * Guthrie R masivo: : A simple phenilalanine method for detecting phenilketonuria in large populations of newborn infants. *Brock and Sutcliffe, 1972: Alphafetoprotein in the antenatal diagnosis of anencephaly and spina bifida. * Dussault JH,1974: Preliminary report on a mass screening program for neonatal hypothyroidism. * Voller A. 1974: A microplate method of enzyme linked immunosorbent assay

4 ELEMENTOS BÁSICOS PARA EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE PESQUISAJE PERINATAL * Prevalencia y severidad de la enfermedad * Disponibilidad de tratamiento efectivo * Posibilidad de prevención * Justificación ética y médica * Beneficio evidente para las personas y la sociedad * Un método de pesquisaje apropiado (test de bajo costo) * Acceso al pesquisaje * Aceptabilidad de la prueba * Voluntad política y social * Personal técnico motivado y entrenado * Organización e infraestructura adecuada

5 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL PESQUISAJE PRENATAL. * Voluntariedad * Asesoramiento previo y posterior * Información y explicación del resultado * No indicación por ansiedad materna * Protección y respeto a la decisión de la mujer * Tramitación profesional para el aborto seguro.

6 PROGRAMAS DE PESQUISAJE PRENATAL DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS: Detección de malformaciones congénitas mediante la cuantificación de AFP en suero materno. (1972) Detección de riesgo para cromosomopatías utilizando marcadores bioquímicos en suero materno. (1988)

7 1956 Bertrand y Czar: Demostraron la presencia de AFP en el plasma fetal. RESEÑA HISTÓRICA DE LA AFP *1963 Abelev, Tatarinov, 1964: AFP como marcador tumoral. *1972 Brock y Suckliffe: Asociación entre valores elevados de AFP en LA y DTN. *1974 Brock y cols.: Confirma su hallazgo en el suero o plasma materno. *1977 UK Collaborative Study: Primer programa regional de detección de DTN mediante la determinación de AFP en gestantes. *1984 Merkatz y cols: Asociación de valores bajos de AFP

8 PROGRAMA CUBANO DE PESQUISAJE PRENATAL DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS.

9 TECNOLOGÍA SUMA

10

11 RED NACIONAL DE LABORATORIOS

12 ESTRATEGIA DEL PROGRAMA CUBANO DE A Atención Primaria Suero de Gestante de 15 a 19 semanas Laborato rio SUMA UMELISA AFP < 0,5 MOM AFP Sobrestimación de EG Aborto diferido Seudo embarazo Enf. Trofoblástica S. de Down Consulta genética Evaluación de riesgos Ultrasonido Diagnóstico clínico < 2 MOM AFP Normal Seguimiento obstétrico > 2 MOM AFP Subestimación de EG Embarazo múltiple Amenaza de aborto Malformación Congénita Consulta genética Evaluación de riesgos Ultrasonido Diagnóstico clínico Asesoramiento genético

13 EXPERIENCIA CUBANA EN EL PESQUISAJE PRENATAL DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS Soporte del programa Analítico: *Red nacional de laboratorios y coordinación centralizada del Centro de Inmunoensayo. *Tecnología homogénea SUMA con personal entrenado *Supervisión por un programa de control de la calidad externo * Asesoría y asistencia técnica permanente Clínico: * Unidades de Genética Médica con personal especializado * Sistema de atención primaria de salud Instituciones Responsables: CIE CNGM MINSAP

14 RESULTADOS DEL PROGRAMA CUBANO DE DETECCIÓN DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS MEDIANTE EL USO DE AFPSM Gestantes estudiadas Defectos del tubo neural Otras malformaciones Otros diagnósticos 2 237,

15 SÍNDROME DE DOWN: El síndrome de Down constituye la primera causa de retraso mental congénito de origen genético por una aberración cromosómica. La frecuencia promedio referida por la literatura médica es de 1,3 por 1000 nacidos vivos, con un rango que fluctúa desde 1,57 en Sudamérica hasta 0,42 en Japón (Directorio Internacional de Defectos Congénitos Clearinghouse ). Europa Africa Asia

16 RESEÑA HISTÓRICA DEL PESQUISAJE DE SÍNDROME DE DOWN: Valenti 1968 : Primer diagnóstico prenatal de Síndrome de Down en gestantes de avanzada edad. Merkatz 1984 : Asociación de valores bajos de AFP y SD. Bogart 1987 : Asociación de valores elevados de HCG y Síndrome de Down. Wald 1988 : Algoritmo combinando AFP, HCG y edad materna para estimar el riesgo de portar un feto con S. de Down. Canick 1988 : Asociación de valores bajos de Estriol libre como el tercer marcador asociado al Síndrome de

17 Factores a considerar en la utilización de marcadores bioquímicos séricos: Peso materno Origen étnico Status diabético Elementos básicos para la evaluación de un pesquisaje prenatal con marcadores bioquímicos séricos: Cobertura Nivel de detección Falsos positivos (%) Tasa de amniocentesis Pérdidas fetales por caso detectado Costo por gestante y por caso detectado

18 Tendencias actuales del pesquisaje de síndrome de Down a nivel mundial. * Pesquisaje en el primer trimestre: PAPP Beta HCG Nivel de detección: 80 % Translucencia nucal (Para todas las gestantes) * Pesquisaje en el segundo trimestre: AFP UE3 Nivel de detección: 69 % Beta HCG (Para gestantes de menos de 35 años)

19 ESQUISAJE DE SÍNDROME DE DOWN EN CUBA * Programa nacional de diagnóstico prenatal citogenético en gestantes de avanzada edad materna (1984) * Proyecto para la introducción del programa de detección sistemática de riesgo prenatal de cromosomopatías (Síndrome de Down) mediante la evaluación combinada de AFP, HCG y la edad materna en todas las gestantes (1998)

20 ALGORITMO DEL PROYECTO DE RIESGO DE SINDROME DE DOWN Doble prueba AFP, HCG y edad materna a todas las gestantes entre semanas AFP (MOM) HCG (MOM) Relación de probabilidad combinada AFP/HCG y correlación entre ellas. Relación Edad materna Riesgo 1:200

21 Atención Primaria Suero de Gestante de 15 a 19 semanas AFP elevada > 2 MOM Laborato rio SUMA Doble prueba AFP y HCG AFP y HCG normal Riesgo igual al resto de la población AFP baja HCG elevad Riesgo SD> 1:200 Consulta genética Evaluación de riesgos Ultrasonido Nivel II Normal Seguimiento obstétrico Consulta genética Evaluación de riesgos Ultrasonido Nivel II AFP en LA Diagnóstico clínico Asesoramiento genético Estudio citogenético DTN y Síndrome de Down Diagnóstico clínico Asesoramiento genético

22 CRITERIOS ACEPTADOS PARA INCLUIR UNA ENFERMEDAD EN UN PROGRAMA DE PESQUISAJE NEONATAL. * La enfermedad resulta en una morbilidad (mental o física) o mortalidad severa si no se diagnostica en el período neonatal. * El pesquisaje clínico por un simple examen físico no es totalmente efectivo. * Existe disponible el tratamiento efectivo y hay una mejoría significativa si se inicia tempranamente. * La enfermedad tiene una incidencia relativamente alta. * Existen métodos de pesquisaje simple, rápidos, confiables y económicos. * La relación costo-beneficio resulta positiva para la

23 PROGRAMAS DE PESQUISA NEONATAL Hipotiroidismo Congénito Fenilcetonuria Galactosemia Hemoglobinopatías Deficiencia de biotinidasa,, etc.

24 El laboratorio de Pesquisa Neonatal del Centro de Inmunoensayo se encarga de la producción y el desarrollo de estuches para el diagnóstico de enfermedades heredo - metabólicas en el recién nacido.

25 FENILCETONURIA La Fenilcetonuria clásica es una enfermedad monogénica que se trasmite con un patrón de herencia autosómico recesivo, debido a una deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática. Es el más común de los errores congénitos del metabolismo de los aminoácidos.

26 PRINCIPALES MÉTODOS UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE PKU Inhibición bacteriana (Guthrie). Fluorimétricos (modificaciones de McCaman y Robins). Espectrofotométricos HPLC.

27 Organización Inicial del Programa para la detección de Fenilcetonuria en Cuba. Programa de Genética del MINSAP 1984 Servicios de Neonatología y Policlínicos Indicación y toma de la muestra a todos los recién nacidos entre los primeros 5 a 15 días ( Test de Guthrie) 2 laboratorios encargados a nivel nacional Centralización del tratamiento

28 LIMITACIONES DE LA METODOLOGÍA ACTUAL * La tecnología resulta costosa. * El diagnóstico de certeza y la atención nutricional no se realiza antes de los 3 meses de vida. * La tecnología utilizada no permite la descentralización del programa.

29 Métodos Fluorimétricos.Ventajas 1-Detección más temprana de la enfermedad y por tanto la introducción de la dieta en el primer mes de vida e incluso antes. 2-Descentralización y optimización del pesquisaje.

30 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE FENILCETONURIA

31 Año 2000 Inicio del Programa para la detección de la Fenilcetonuria en la provincia de Matanzas utilizando la tecnología SUMA

32 Descentralización del Programa de detección de Fenilcetonuria en la Enfermeras Municipale s provincia de Matanzas Centro Provincial de Genética (Matanzas) Laboratorio SUMA Muestras con Phe > 3 mg/dl Centros de Referencia

33 RESULTADOS. Rapidez en la evaluación de las muestras. (72 horas). Flujo de información efectivo. (Centro Provincial-CIE-Genética Médica). Número reducido de falsos positivos. (2 muestras para un 0.05 %).. Una rápida familiarización de los analistas con el UMTEST PKU.. Mayor exigencia en cuanto al trabajo de las enfermeras municipales y demás factores asociados al traslado de las

34 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Es la causa más común de retardo mental prevenible. Origen: : Deficiencia en la producción de hormonas tiroideas.

35 FRECUENCIA Mundial... 1/4000 Estados Unidos... 1/3600-1/5000 Europa... 1/3000 Japón... 1/5700 Frecuencia más baja.. Raza negra 1/17000 Frecuencia más alta.. Población Hispánica 1/2700

36 ESTRATEGIAS DE PESQUISAJE TSH como prueba inicial y cuantificación de T4 en los casos sospechosos. TSH TSH y T4 simultáneamente en todas las muestras como prueba inicial

37 PROGRAMA NACIONAL DE DIAGNÓSTICO PRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

38 Este esquema tiene varias ventajas desde nuestro punto de vista: *Cubre casi el 100 % de todos los nacimientos. *La toma de la muestra es temprana, y por tanto puede ofrecerse el diagnóstico precozmente con el correspondiente tratamiento de los niños afectados. *No altera la fecha de alta de las maternidades. *Los lugares de recogida de muestra son relativamente pocos. PROGRAMA CUBANO DE DETECCIÓN DE HIPOTIROIDSMO CONGÉNITO Determinación de TSH como prueba primaria (en muestras de sangre tomadas del cordón umbilical al momento del parto).

39 RESULTADOS DEL PROGRAMA CUBANO DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO RECIÉN NACIDOS ESTUDIADOS HIPOTIROIDEOS DETECTADOS INCIDENCIA :3279

40 ÉXITO DEL PESQUISAJE NEONATAL A B C D E F G H DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO días EDAD

41 CONCLUSIONES: Los programas de pesquisaje masivo desde la etapa prenatal representan un acto de medicina preventiva con un impacto favorable en la atención materno infantil y en la planificación familiar y por tanto debe ser ofrecido con toda la asesoría técnica necesaria y la ética que esto requiere.

42 ... MUCHAS GRACIAS