DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

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1 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Abreviaturas: AINE: antiinflamatorios no esteroideos. HP: Helicobacter pylori. IBP: inhibidores de la bomba de protones. MALT: tejido linfoide asociado a mucosas. RCB: Ranitidina citrato de bismuto. RGE: reflujo gastroesofágico. INTRODUCCIÓN La infección por HP desempeña un papel fundamental en el desarrollo de diversas enfermedades digestivas, la más importante de ellas es la úlcera péptica y cada vez hay más datos de la relación con el cáncer gástrico. Los rápidos avances en las pruebas diagnósticas y en el tratamiento del HP y las diferencias en la eficacia de las distintas pautas de tratamiento según el país en que se hiciera el estudio han originado confusión en la práctica clínica. Se han celebrado conferencias de consenso en muchos países para proponer los métodos más adecuados para diagnosticar y tratar esta infección. En España se desarrolló una reunión de expertos en el año 1999 y se hicieron unas recomendaciones que son las que voy a seguir. Modificaré ciertos puntos según algunos consejos de la reunión del Grupo Europeo de Estudio del HP que han sido publicados este año 2002 (Maastricht-2), aunque no me haré eco de todas sus recomendaciones, en espera del pronunciamiento del Club Español para el Estudio del HP. DIAGNÓSTICO Se debe investigar la infección por HP siempre que vayamos a tratarla en caso de demostrar su existencia. Hay que señalar que esta infección afecta a una gran parte de la población que permanece siempre asintomática y que no se beneficiaría de su erradicación. 41

2 Métodos de diagnóstico Hay varios métodos de diagnóstico de la infección por HP, casi todos ellos con alta sensibilidad y especificidad: Test rápido de la ureasa. Es un test rápido y sencillo. Se basa en la capacidad del HP de producir ureasa. Se realiza con una biopsia del antro gástrico, tomada durante la endoscopia, que se coloca en un tubo con urea y un indicador. Si la muestra contiene ureasa aumenta el ph y cambia el color de la solución. Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad de bacterias en el estómago es pequeña y en casos de hemorragia digestiva. También se aconseja tomar una biopsia de la curvadura mayor del cuerpo gástrico cuando el paciente ha recibido recientemente IBP o tratamiento erradicador y en los casos de úlcera gástrica. Si hay una gastritis crónica atrófica que se extiende por encima del ángulo gástrico puede que sólo una biopsia de curvadura mayor del cuerpo detecte el HP. Estudio histológico de biopsias antrales. Consiste en la observación de los microorganismos en los cortes histológicos de las biopsias. Informa de los cambios existentes en la mucosa gástrica. Se aconseja biopsiar el cuerpo gástrico en las mismas situaciones que el test de la ureasa. Test de aliento con 13C-urea. Se basa en la capacidad de la ureasa producida por el HP para hidrolizar una solución ingerida de urea marcada con 13C y liberar CO2. El CO2 marcado se absorbe, difunde a la sangre, es transportado a los pulmones y de allí excretado a través del aire espirado. El 13C es un isótopo no radioactivo por lo que se puede repetir la prueba tantas veces como sea necesario, incluso a niños y embarazadas. Puede dar resultados falsos negativos en los pacientes tratados con IBP o antibióticos. Se recomienda interrumpir el tratamiento con IBP 2 semanas antes (puede sustituirse por un antagonista H2 si se precisa disminuir la secreción ácida). Si ha tomado antibióticos debe diferirse el test 1 mes. Puede obtenerse también falsos negativos en pacientes sometidos a cirugía, como consecuencia del rápido vaciamiento gástrico de la urea ingerida. Serología. Consiste en la detección de anticuerpos frente a antígenos del HP, usualmente mediante ELISA. Una ventaja de la serología es que no se afecta por el tratamiento reciente con IBP o antibióticos. Un problema de 42

3 esta técnica es la prolongada latencia entre la desaparición del HP y la negativización de los anticuerpos, lo que ocurre a partir del sexto mes. Recientemente han aparecido los métodos de serología rápida, que utilizan sangre capilar obtenida por punción del dedo. Los valores de sensibilidad y especificidad no son buenos y no se recomienda su uso. Cultivo y antibiograma. Es una técnica compleja y ni aún conociendo la sensibilidad bacteriana se alcanza una eficacia erradicadora del 100% pues no hay total correlación entre la sensibilidad antibiótica in vitro e in vivo. Aunque se recomienda el cultivo cuando han fracasado dos tratamientos erradicadores en la práctica no suele realizarse. Elección del método diagnóstico según la situación clínica Diagnóstico de novo de una úlcera gástrica o duodenal mediante la endoscopia. Durante la exploración se toman biopsias del antro para el test rápido de la ureasa y para estudio histológico. Si ambas resultaran negativas y persistiera sospecha clínica de infección se puede solicitar más adelante un test de aliento con 13C-urea. Antecedentes de úlcera gástrica o duodenal en un paciente actualmente asintomático. Se refiere a un paciente en el que el diagnóstico de úlcera se hubiera realizado por un buen procedimiento. Se solicita un test de aliento con 13C-urea. Hemorragia por úlcera péptica diagnosticada por endoscopia. Situación similar a la úlcera no complicada salvo que haya hemorragia activa, debiendo entonces hacer dos consideraciones: los endoscopistas no suelen tomar biopsias, además el test de la ureasa puede ser falso negativo. Si no se precisa repetir la endoscopia y el test de la ureasa es negativo se practicará más adelante un test de aliento con 13C-urea. Pero si no se desea esperar unas semanas es útil la serología. Confirmación de la erradicación tras el tratamiento. Mediante test de aliento con 13C-urea practicado al menos 1 mes después de haber concluido el tratamiento. En los casos de úlcera gástrica y linfoma tipo MALT se debe realizar endoscopias de control y por tanto son útiles los métodos diagnósticos basados en la biopsia. 43

4 TRATAMIENTO Indicaciones de tratamiento Úlcera péptica, gástrica o duodenal. En todos los casos de úlcera activa, tanto complicadas (penetración, hemorragia, perforación, estenosis) como no complicadas y en todos los casos con antecedentes bien documentados de estas lesiones aunque se encuentren asintomáticos. Se incluye la duodenitis erosiva al considerarla parte del espectro de la enfermedad ulcerosa duodenal. Está comprobado que la erradicación del HP supone la práctica desaparición de las recidivas ulcerosas. Cáncer gástrico que ha sido intervenido y no se ha realizado una gastrectomía total. Linfoma gástrico tipo MALT. Los linfomas de bajo grado y en estadio IE1 (clasificación de Ann Arbor modificada por Musshoff) se tratan inicialmente con erradicación del HP. En los linfomas de bajo grado más avanzados o en los de alto grado la erradicación del HP es complementaria al tratamiento oncológico. Hay suficiente información de que la mayoría de estos linfomas de bajo grado curan tras la erradicación del HP. Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. Es un grupo de pacientes con un riesgo de cáncer gástrico mayor que la población general, aunque no ha sido probado que la erradicación del HP les proteja contra el cáncer. Deseo del paciente. Se recomienda antes dar una información completa sobre el asunto: no hay pruebas que la erradicación modifique su riesgo de enfermedad y los fármacos se asocian a efectos secundarios. Indicaciones de diagnóstico y tratamiento Úlcera péptica Duodenitis erosiva Cáncer gástrico intervenido sin gastrectomía total Linfoma gástrico tipo MALT Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico Deseo del paciente 44

5 Pautas de primera elección IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h + Amoxicilina 1 g/12 h + Claritromicina 500 mg/12 h Ranitidina citrato de bismuto 400 mg/12 h + Amoxicilina 1 g/12 h + Claritromicina 500 mg/12 h En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina puede ser sustituida por Metronidazol 500 mg/12 h Duración del tratamiento: 7 días. Aunque al prolongar el tratamiento a 10 o 14 días va aumentando la eficacia, este aumento es discreto y no se recomienda prolongarlo pues la relación coste-efectividad más favorable la tiene la duración de 1 semana. Eficacia media: 85%. Tratamiento de rescate tras el fracaso del primer tratamiento. Se recomienda como tratamiento de rescate: IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h + Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + Tetraciclina 500 mg/6 h + Metronidazol 500 mg/8 h Duración del tratamiento: 7 días. Eficacia como tratamiento de rescate : 78%. Se consigue una eficacia acumulada tras los dos tratamientos (primera línea más rescate) del 97%. Esta pauta es de más difícil cumplimiento por el paciente y se asocia a más efectos secundarios. Es aconsejable dar al paciente una hoja donde se detalle el horario en que debe tomar los medicamentos. Primera elección IBP + Amoxicilina + Claritromicina RCB + Amoxicilina + Claritromicina Alergia a penicilina: cambio por Metronidazol (500 mg/12 h) Tratamiento de rescate IBP + Subcitrato de bismuto + Tetraciclina + Metronidazol (500 mg/8 h) 45

6 Fármacos IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h Amoxicilina: Clamoxyl, Ardine o genérico, comp 1 g/12 h Claritromicina: Klacid, Bremón o Kofrón, comp 500 mg/12 h Ranitidina citrato de bismuto: Pylorid, comp 400 mg/12 h Subcitrato de bismuto: Gastrodenol, comp 120 mg/6 h Tetraciclina: Tetra-Hubber, gragea 250 mg, 2 grageas/6 h Metronidazol: Flagyl, comp 250 mg, 2 comp/8 o 12 h (según la pauta) Tratamiento antisecretor de la úlcera En la úlcera duodenal no es necesario prolongar el tratamiento antisecretor más allá de la semana que dura el tratamiento erradicador. En la úlcera gástrica aún no se dispone de información para establecer recomendaciones pero parece sensato prolongar el tratamiento del IBP hasta completar 1 mes de duración en aquellas úlceras gástricas grandes (> 2 cm). Si la úlcera ha sufrido complicaciones es prudente continuar después administrando antisecretores hasta confirmar el éxito del tratamiento erradicador. Se recomienda una dosis nocturna de 150 mg de ranitidina o 20 mg de famotidina. Bibliografía 1. Sainz R, Borda F, Domínguez E et al. Conferencia española de consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. Rev Esp Enferm Dig 1999;91: Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F et al. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Española de Consenso. Med Clin (Barc) 2000;114: Gisbert JP. Revisión crítica de los métodos diagnósticos de infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol 2000;23: Mégraud F and Marshall BJ. How to treat Helicobacter pylori. First-line, second line, and future therapies. Gastroenterol Clin North Am 2000;29: Malfertheiner P, Mégraud F, O Morain C et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: