CAPÍTULO 1. Qué nociones básicas de hemostasia o coagulación son necesarias para el control de los pacientes con anticoagulación oral?

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1 CAPÍTULOS de Anticoagulación Oral para Enfermería CAPÍTULO 1 Qué nociones básicas de hemostasia o coagulación son necesarias para el control de los pacientes con anticoagulación oral? Dra. Amparo Santamaría (Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Vall d Hebrón. Barcelona) L.ES.MKT Con la colaboración de

2 Qué es la Hemostasia? El sistema de la hemostasia incluye una serie de procesos que se encargan de la reparación de las alteraciones producidas cuando en el organismo se produce un daño capaz de causar una hemorragia. En una primera fase, denominada hemostasia primaria, se forma un tapón o trombo plaquetario. Y en una segunda fase, conocida como hemostasia secundaria, se forma un tapón de fibrina. El correcto funcionamiento de la hemostasia depende de las plaquetas, del endotelio vascular, de la interacción de las células sanguíneas con la pared vascular, así como del sistema de la coagulación y del sistema de la fibrinolisis. Por lo tanto, cualquier alteración en uno de los componentes de la fisiología de la hemostasia puede contribuir a que la balanza de la hemostasia se decante hacia la hemorragia o la trombosis. Por ejemplo, el déficit del factor VIII de la coagulación, también conocido como hemofilia A, produce hemorragia, mientras que un aumento importante de este compuesto está asociado a mayor riesgo de padecer trombosis venosa profunda (figura 1). Figura 1. Frágil balanza de la hemostasia. El déficit de factor VIII de la coagulación produce hemorragia, mientras que su incremento origina trombosis.

3 Qué es el sistema de la coagulación? La coagulación sanguínea es un proceso fisiológico importantísimo para la vida de los organismos que disponen de él. Los mecanismos de la coagulación son muy complejos y están basados en modelos celulares como los que se muestran en la figura 2. Para que se produzca dicha coagulación es necesario que se den una serie de reacciones que conducen a la formación del tapón de fibrina (lo que comúnmente se denomina el coágulo ). Según su función, estas reacciones se clasifican en tres grupos:: 1. Procoagulantes: conducen a la formación del coágulo para evitar la pérdida de sangre. 2. Anticoagulantes: regulan o controlan la coagulación e impiden que los factores activados que se generan en el punto de sangrado se extiendan y produzcan una coagulación generalizada. FT + VIIa 3. Fibrinolíticas: se encargan de eliminar la fibrina una vez que se ha reparado el daño, y así restablecer el flujo sanguíneo. X Va IX XIa X IXa VIIIa II Xa IIa Xa Va Trombo IIa VIIIa Va Tapón hemostático Fase de inicio Fase propagación Figura 2: Modelo celular de la coagulación. FT: factor tisular

4 Modelo celular Fase 1: formación de trombina en pequeñas cantidades tras la aparición de factor tisular en la superficie de monocitos, que activa al factor VI. Fase 2: la trombina activa las plaquetas circundantes y los factores V y VIII, y así se expande el proceso. Fase 3: se amplifica el proceso, el factor IX se activa por el factor VII activado y el factor tisular, y se une a la superficie fosfolipídica de las plaquetas activadas, generando grandes cantidades de trombina. Los factores de la coagulación En general, los factores de la coagulación son proteínas que están en la sangre en su forma inactiva y que pueden ser activadas y pasar a tener actividad serín-proteasa mediante proteolisis limitada. Se trata de una reacción en cadena en la que una vez que se activa un factor se va activando al siguiente, y así sucesivamente. La mayoría de estos factores se sintetizan en el hígado, entre ellos los llamados factores vitamina-k dependientes, los factores II, VII, IX, X, proteína C y proteína S. Estos factores necesitan la carboxilación de los residuos de ácido glutámico en una reacción en la que actúa como cofactor la vitamina K.

5 Cómo se inicia la coagulación a grandes rasgos? El inicio de la coagulación se basa en la vía del factor tisular. El factor tisular (FT) es una proteína que atraviesa la membrana celular solo en condiciones de lesión celular o cuando se activan las células vasculares o glóbulos blancos. Cuando el factor tisular entra en contacto con la sangre, el factor VII activado circulante se une rápidamente y se inicia la coagulación, ya que se activan el factor X y el IX, produciéndose una reacción en cadena. Entonces, se forma un complejo FT-VII-X que genera trombina (factor II). Una vez que se produce esta reacción, se activan el factor V y el factor VIII. Estos factores son importantísimos para que se produzca la reacción en cadena. La mayoría de estos factores pertenecen a la llamada «vía extrínseca» (figura3). Sistema Coagulación TTPa Vía Intrínseca XII XI TT IX VII VIII X V II Fibrinogeno Coágulo Fibrina Vía Extrínseca Factor Tisular TP o INR Figura 3. Esquema convencional de la coagulación. Factores y vías evaluados por las principales pruebas de la hemostasia: vía intrínseca y vía común mediante el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPa), vía extrínseca (TP e INR) y la formación de fibrina mediante el tiempo de trombina (TT).

6 Cómo se mantiene el sistema de la coagulación activado una vez se ha iniciado? La otra vía que tiene un papel fundamental en el crecimiento y mantenimiento del coágulo o trombo es la vía intrínseca de la coagulación, que no parece tener mucha importancia en el inicio del proceso. Se inicia cuando el factor XI se activa, bien por la trombina (factor II) que se ha generado, o bien por la activación de la fase de contacto. Esta fase se inicia cuando el plasma entra en contacto con una superficie extraña y el factor XII se activa, activándose a su vez la precalicreína que, junto con el quininógeno de alto peso molecular, amplifican a su vez la activación del factor XII. Entonces, el factor XII activa al XI, este al factor VIII y así hasta la formación de trombina. La trombina es una enzima que se genera en grandes cantidades al final de todo el proceso de activación de la coagulación, siendo capaz de transformar una proteína soluble, el fibrinógeno, en una red polimérica insoluble: la fibrina (antes conocido como factor I). La formación de fibrina es un complejo proceso en el que el factor XIII es muy importante para darle estabilidad. Y cómo se disuelve esta fibrina de manera fisiológica? Mediante los llamados mecanismos reguladores, que son de dos tipos: 1. Los inhibidores de las serín-proteasas, por ejemplo, la antitrombina. 2. Los reguladores de los factores activados, por ejemplo, la proteína C y la proteína S. La disminución de alguno de estos factores da lugar a un estado protrombótico.

7 Cómo se valora el Sistema de la Coagulación? En nuestro día a día, para simplificar, se utiliza el modelo tradicional, la llamada Y, basada en la participación de los factores plasmáticos. En la figura 3 podemos ver los factores implicados y los tiempos de coagulación que empleamos en los estudios de hemostasia habituales. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): mide el tiempo que tarda en coagular un plasma obtenido en citrato al añadirle calcio iónico y fosfolípidos. Determina la actividad global de los factores de las vías intrínseca y común: VIII, IX, X, XI, XII y factores de la vía de contacto, como precalicreína (figura 3), siendo sensible para detectar el efecto de la heparina no fraccionada, ya que en su presencia obtendríamos una prolongación del TTPa. El TTPa se puede alterar por la presencia de heparinas, anticoagulantes de nueva generación, especialmente el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán), o anticoagulante lúpico. Tiempo de protrombina (TP): determina la funcionalidad de los factores de las vías extrínseca y común. Estos factores, tal y como se ve en la figura 3, son los factores II, VII, IX y X. Esta es la prueba que, expresada como razón internacional normalizada (INR, International normalized ratio) se usa en el control del tratamiento anticoagulante con cumarínicos. En un paciente en tratamiento anticoagulante, el TP será mayor que en un paciente no anticoagulado; es lo que se conoce como prolongación del tiempo de protrombina. El TP también puede alterarse con alguno de los anticoagulantes de nueva generación, en concreto, los inhibidores directos del FXa (rivaroxabán y apixabán). Tiempo de trombina (TT): mide el tiempo requerido para que se coagule un plasma obtenido en citrato tras añadirle trombina. Se altera en los déficits cuantitativos o cualitativos de fibrinógeno, en la hiperfibrinolisis y en presencia de heparina o anticoagulantes de nueva generación, sobre todo dabigatrán. Tiempo de reptilase (TR): es similar al tiempo de trombina, pero empleando un veneno de serpiente que fragmenta directamente el fibrinógeno de modo que no se ve influido por la presencia de heparina. Sirve para detectar problemas hepáticos o del fibrinógeno, etc.

8 RESUMEN 1. El sistema de la hemostasia incluye una serie de procesos que se encargan de la reparación de las alteraciones producidas cuando en el organismo aparece un daño capaz de causar una hemorragia, mediante la formación de un tapón o trombo plaquetario y la posterior formación de un tapón de fibrina. 2. Cualquier alteración en uno de los componentes de la fisiología de la hemostasia puede contribuir a que la balanza de la hemostasia se decante hacia la hemorragia o la trombosis. 3. Los factores implicados en la coagulación son las dianas terapéuticas de la mayoría de anticoagulantes, tanto parentales como orales. 4. La valoración de la coagulación se realiza mediante los parámetros que se conocen como TTPa, TP, TT y TR. El INR se obtiene a partir del TP siendo el parámetro que se utiliza para el control biológico de los anticoagulantes orales convencionales como el acenocumarol.