RCP AVANZADA MANEJO VÍA AÉREA

Transcripción

1 RCP AVANZADA MANEJO VÍA AÉREA

2 En el apartado Vía aérea de la RCP avanzada se pretende: Mantener la apertura iniciada en la RCP básica con la maniobra de extensión de la frente -elevación del mentón y la maniobra de tracción mandibular. Esto se consigue mediante la cánula orofaríngea y nasofaríngea. Desobstruir la V.A. mediante: La aspiración Las pinzas de Magill Asegurar su aislamiento mediante: La intubación oro-traqueal ó naso-traqueal. La mascarilla laríngea. El Combitube esofágico-traqueal. La vía aérea quirúrgica. MANTENIMIENTO DE LA APERTURA DE LA VÍA AÉREA. Cánula orofaríngea. Dispositivo destinado a evitar que la lengua obstruya la vía aérea en pacientes inconscientes con respiración espontánea, ó en pacientes en parada respiratoria ó PCR ventilados con bolsa-mascarilla. TAMAÑO Las hay de varios tamaños, siendo el adecuado aquel que va desde los incisivos hasta el ángulo de la mandíbula. Habitualmente: Nº 3 para adulto pequeño. Nº 4 para adulto mediano Nº 5 para adulto grande. TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LA CÁNULA Para colocarla en orofaringe se dirige la cánula con la concavidad hacia el paladar; después se desliza por el paladar duro hasta el blando, se gira 180º; y finalmente se continúa su progresión hasta el tope. 2

3 CONTRAINDICACIONES. Está contraindicado su uso en: Pacientes con reflejos glosofaríngeos activos. Trismus. Hemorragia faríngea activa. Hay que retirar inmediatamente la cánula orofaríngea cuando exista peligro de vómito. EFECTOS SECUNDARIOS Por cánulas grandes se puede producir irritación, lesión de las cuerdas vocales, laringoespasmo ó edema de glotis. Con las cánulas pequeñas no se eleva suficientemente la base de la lengua. Si se utiliza una técnica incorrecta se puede producir una obstrucción completa de la vía aérea. Cánula nasofaríngea Como alternativa a la cánula orofaríngea se puede utilizar la cánula nasofaríngea. Especialmente útil en pacientes con oclusión mandibular, trismus ó lesiones maxilofaciales que impidan la colocación de una cánula oral. Se debe utilizar con prudencia en pacientes con fractura de base de cráneo. VENTILACIÓN CON BOLSA-MASCARILLA El dispositivo de bolsa-mascarilla, se puede utilizar junto con una mascarilla facial o un dispositivo avanzado para la vía aérea. La ventilación con bolsa-mascarilla es una habilidad que exige mucho esfuerzo, ya que para ser competente en la misma se requiere una práctica considerable. El paciente debe tener colocada una cánula orofaríngea lo más pronto posible. 3

4 Dispositivo de bolsa-mascarilla en la RCP por dos reanimadores. Medios instrumentales para ventilación con bolsa y mascarilla. Bolsa de reanimación Balón autohinchable Se le conoce también como AMBU, que no es la marca comercial sino las siglas de: Airway, Manual, Breathing, Unit. La bolsa de reanimación consiste en un balón autohinchable que permite la ventilación con oxígeno complementario (aunque se puede usar sin oxígeno complementario). Consta de las siguientes partes: MASCARILLA Dispone en el centro de un orificio de diámetro estándar (22 mm.) que conecta con la válvula del balón autohinchable y en la base un rodete neumático (en algunos modelos es hinchable), que permite el ajuste adecuado con la cara del paciente. Para mantener tenso pero moldeable el rodete si este es hinchable, se introduce aire en su interior mediante una jeringa a través de un conector. Existen varios tamaños de mascarillas faciales dependiendo del peso: G0, G1, G2 y G3 para neonatos, lactantes y niños y G4, G5 y G6 para adultos. VÁLVULA La válvula está compuesta por una membrana unidireccional que permite el paso 4

5 del aire desde el balón autohinchable a la mascarilla y tórax del paciente, pero no al revés, expulsándose al exterior el aire de la espiración pasiva del paciente a través de otro orificio de la misma. Dispone además de 2 adaptadores complementarios de diferente diámetro, uno para la mascarilla y otro para el balón que son los que permiten que el aire pase del balón a la válvula y a la mascarilla. Debido a su diferente diámetro, no se pueden confundir. Algunas bolsas autohinchables disponen además de una válvula PEEP que permite al ventilar, mantener una presión positiva en los alveolos, proporcionando así una mejor oxigenación. BALÓN AUTOHINCHABLE Ó BOLSA DE REANIMACIÓN Es un balón de plástico moldeable ó goma, cuya capacidad es de ml. en los diseñados para adultos. En su parte posterior lleva una conexión para el reservorio y otra para la toma de oxígeno. RESERVORIO Con la ventilación bolsa mascarilla sin reservorio, se consigue una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 40-50% si se conecta a una fuente de O2 con flujo de l/min. Sin embargo, con un reservorio de 2,5 l. y flujo mayor de 10 l/min., se puede alcanzar una FiO 2 de %. TOMA DE OXÍGENO Se puede situar en la parte distal del AMBU ó en la proximal y siempre que se disponga de bala de oxígeno, se debe ventilar con O 2 suplementario a l. de flujo. Técnica de ventilación con balón autohinchable Se puede utilizar con o sin cánula orofaríngea dependiendo de la práctica que tenga el profesional. en el uso de la cánula, pero se presupone que el reanimador capacitado para ventilar con bolsa autohinchable conoce bien la cánula orofaríngea, y teniendo en cuenta que ésta permite un mejor mantenimiento de la apertura de la vía aérea, si se dispone de ella se debe ventilar con la cánula orofaríngea y bolsa autohinchable. Cuando se usa el balón autohinchable para ventilar es conveniente que haya 2 reanimadores, ya que la ventilación correcta con balón se hace desde detrás de la cabeza de la víctima. De este modo, un reanimador se coloca detrás de la cabeza del paciente y ventila con el balón y el otro al lado del paciente realiza 5

6 compresiones torácicas; siempre turnándose cada 5 ciclos de 30 compresiones/2 ventilaciones. Se debe elegir el tamaño de mascarilla adecuado al tamaño de la cara del paciente y ajustarlo al balón autohinchable mediante el adaptador destinado a su uso. El reanimador que ventila, situado detrás de la cabeza de la víctima: 1) Abre la vía aérea mediante la maniobra de extensión de la cabeza elevación del mentón si no se sospecha lesión cervical 2) Aplica la mascarilla sobre la cara del paciente empleando el puente nasal como guía para la posición correcta, de modo que el vértice de la mascarilla esté situado sobre el puente de la nariz, y la base de la misma sobre el mentón. Deben quedar la nariz y la boca dentro de la mascarilla. 3) Coloca el 3º, 4º y 5º dedo de la mano a lo largo de la parte ósea de la mandíbula formando una E, flexionando la parte distal de dichos dedos para elevar el mentón hacia atrás. El pulgar e índice de la misma mano, los posiciona sobre la mascarilla formando una C presionando ésta sobre la cara del paciente. Se debe ajustar la mascarilla y mantener la extensión de la cabeza y elevación del mentón para así mantener permeable la vía aérea. Con la otra mano se comprime la bolsa y mientras ventila se verifica la expansión del tórax, lo que indica que la ventilación es adecuada. El volumen de aire que se debe insuflar debe ser el suficiente para que se levante el tórax de la víctima, y éste es el que resulta de comprimir la bolsa aproximadamente la mitad, si esta es de 1 litro, ó un tercio si es de 2 litros. Esta cantidad de aire se debe insuflar en un minuto. AISLAMIENTO DE LA VIA AÉREA. Accesorios avanzados para la vía aérea. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT). 6

7 La colocación de un tubo traqueal, o intubación traqueal, permite un manejo avanzado de la vía aérea. El tubo traqueal: Mantiene la vía aérea permeable. Permite la administración de una alta concentración de oxigeno. Facilita la administración de un volumen corriente seleccionado para mantener un inflado adecuado de los pulmones. Puede proteger la vía aérea de la aspiración de contenido del estómago o de otras sustancias presentes en la boca, garganta o vía aérea superior. Permite una succión eficaz de la tráquea. Proporciona una vía alternativa para la administración de fármacos para la resucitación cuando no es posible obtener un acceso intravenoso (i.v.) o intraóseo (i.o.). Estos fármacos son atropina, vasopresina, adrenalina (epinefrina) y lidocaína. No obstante, hay que tener en cuenta, que la administración de los fármacos y sus efectos tras la administración por vía traqueal son menos predecibles que con la administración por vía i.v. o i.o. La colocación de un tubo traqueal es una parte importante de las maniobras de resucitación. Pero es una prioridad mucho menos importante que proporcionar compresiones torácicas continuas de alta calidad con pocas interrupciones, administrar desfibrilación según sea necesario y obtener un acceso i.v./i.o. Indicaciones de la intubación traqueal. Paro cardiaco cuando la ventilación con bolsa-mascarilla no es posible o no es eficaz. Paciente que responde pero presenta compromiso respiratorio y es incapaz de mantener una oxigenación adecuada a pesar de las medidas de ventilación no invasivas. El paciente no está en condiciones de proteger la vía aérea (p. ej., por coma, arreflexia o paro cardiaco). Técnica de intubación traqueal. Es una técnica que obligatoriamente debe ser realizada por 2 personas: la que intuba y la que ayuda en la IOT. Paciente en decúbito supino con: Ligera hiperextensión del cuello, Monitorizado (electrocardiográficamente, tensión arterial y SatO2). En el caso de que la IOT se realizase por insuficiencia respiratoria u otra emergencia distinta a la PCR, se debe tener la completa seguridad de que el paciente está 7

8 sedado y relajado o con un Glasgow lo suficientemente bajo como para que no exista reflejo glosofaríngeo que produzca vómito. Antes de intubar hay que ventilar con balón autohinchable conectado a fuente de oxígeno (15 litros.) durante al menos 1-3 minutos. El tiempo destinado a la intubación debe ser menor de 30 segundos, vigilando mientras la saturación periférica de O 2 mediante el pulsioxímetro. Si no se consigue intubar durante este tiempo, ventilar nuevamente durante 1-2 minutos con el balón autohinchable antes de volver a intentar colocar el TET. Para la intubación con pala curva, se debe coger el mango (o unión mango pala) del laringoscopio con la mano izquierda (el profesional diestro), mientras con la derecha se extiende la cabeza y se abre la boca. La punta de la pala se introduce por el lado derecho de la boca y avanzando va desplazando la lengua hacia la izquierda. Cuando se identifica la epiglotis, la punta de la pala se introduce en el surco gloso epiglótico y se realiza tracción hacia arriba para levantar la epiglotis, lo que permite ver el orificio glótico. Una vez identificado, se introduce el TET cogiéndolo con la mano derecha por su porción distal, y no introduciéndolo más de 22 cm. desde la comisura bucal, para evitar así la intubación selectiva. Si se utiliza el fiador, es conveniente que éste no sobresalga del extremo del TET porque podría dañar la mucosa traqueal. Tras la IOT se infla el neumotaponamiento procurando no administrar nunca más de 10 cm. de aire, para no producir isquemia en la mucosa traqueal y desarrollo posterior de un granuloma, estenosis, fístula traqueoesofágica y traqueomalacia. Si el neumotaponamiento precisa más de ml de aire para quedar fijado se debe sospechar posicionamiento del TET en el esófago. Posteriormente se ventila a través del TET con balón autohinchable y se comprueba la colocación del TET, para ello habrá que auscultar en 5 puntos: estómago, campos pulmonares anteriores izquierdo y derecho, campos pulmonares izquierdos y derecho de la línea media axilar. Se ausculta epigastrio: La ausencia de ruido en epigastrio indica que el TET está en vía aérea. Se auscultan ambos hemitórax. De este modo se valora la presencia ó ausencia de intubación selectiva. Si se ausculta entrada de aire simétrica en ambos hemotórax, se fija el TET al cuello de la víctima mediante una venda y se conecta al respirador. Una vez fijado el TET es conveniente colocar una cánula oro faríngea para evitar la mordedura del tubo si el paciente comienza a despertarse. No fijar nunca con la misma venda el TET y la cánula orofaríngea. 8

9 Finalmente, colocar una sonda nasogástrica (SNG) para eliminar el aire que previo al aislamiento de la V.A. ha entrado en tubo digestivo. En pacientes con sospecha de lesión cervical queda totalmente prohibida la movilización de la columna cervical. La IOT en este caso se realizará con un ayudante que mantendrá firmemente sujeta la cabeza con las 2 manos y alineada con el cuello y el tronco. ILCOR AHA 2010 RECOMIENDA: Utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP. El personal debe confirmar la ubicación de un dispositivo avanzado para la vía aérea: inmediatamente después de su inserción, en el vehículo en que se traslada a la víctima, cada vez que el paciente sea movido. Cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado durante la resucitación cardiopulmonar (RCP), los dos reanimadores ya no administran ciclos de RCP (es decir, compresiones interrumpidas por pausas para ventilaciones). La frecuencia de las compresiones torácicas es de 100 por minuto. El proveedor que administra las ventilaciones administra 1 ventilación cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto). Los proveedores deben intercambiar sus funciones cada 2 minutos para evitar la fatiga del que realiza las compresiones y el deterioro de la calidad y frecuencia de las compresiones torácicas. Deben minimizarse las interrupciones entre las compresiones torácicas. Hay que evitar la ventilación excesiva (demasiadas respiraciones o demasiado volumen). Complicaciones de la colocación del tubo endotraqueal. Por colocación incorrecta Intubación esofágica Se verifica una intubación esofágica si: En epigastrio se auscultan ruidos hidroaéreos al introducir aire con el balón autohinchable a través del TET. No se ausculta murmullo vesicular en ambos hemitórax. Se observa que el abdomen se hincha. No aumenta o disminuye la SatO 2 periférica (aunque este dato dependiendo 9

10 del estado del paciente puede no ser fiable) Mediante la onda de capnografía. Si ello sucede, se retira el TET, se ventila con balón autohinchable 1-2 min. y se vuelve a intentar con otro TET. Es necesario cambiar de TET porque el tubo digestivo contiene gérmenes que no deben pasar a vía respiratoria. Intubación selectiva en bronquio principal derecho: Se verifica porque: La auscultación de ambos hemitórax es asimétrica. Normalmente la intubación selectiva se produce en el bronquio principal derecho por su disposición anatómica, por lo que se ausculta murmullo vesicular en hemitórax derecho y no en izquierdo. El TET está introducido más allá de 23 cm. Si no se detecta puede producir barotrauma del pulmón derecho y colapso del izquierdo. La medida a tomar en esta situación es deshinchar el neumotaponamiento del TET, retirar el TET 2-3 cm, volver a auscultar ambos hemitórax ventilando con el balón y volver a hinchar el neumotaponamiento no más de 10 ml. de aire. Introducción escasa del TET: El neumotaponamiento del TET queda atrapado entre las cuerdas vocales. Puede producir edema glótico. Por traumatismos directos Lesiones dentales. Los dientes pueden actuar como cuerpo extraño y abocar a vía aérea inferior. Lesiones de faringe, glotis, cuerdas vocales, tráquea o bronquios. Otras, como luxación de mandíbula, daño a los tejidos blandos, enfisema subcutáneo, neumotórax, rotura traqueal, estenosis traqueal, vómitos, aspiración, hipertensión, taquicardia, arritmias etc. MASCARILLA LARÍNGEA. La mascarilla laríngea es un dispositivo avanzado para la vía aérea y se considera una alternativa aceptable al uso de un tubo traqueal. La mascarilla laríngea se compone de un tubo con un saliente similar a una mascarilla con manguito en el extremo. 10

11 Colocación de mascarilla laríngea. Los pasos para la colocación a ciegas de la mascarilla laríngea son los siguientes: 1 Preparación del equipo: Verifique la integridad de la mascarilla y el tubo según las instrucciones del fabricante. Lubrique solo la superficie posterior del manguito para evitar obstruir la abertura de la vía aérea. 2 Preparación del paciente: Proporcione oxigeno y ventilación, sede al paciente según este indicado y posiciónelo. Observe que el uso de la mascarilla laríngea presenta riesgos de regurgitación y aspiración en pacientes sin respuesta. Usted debe sopesar esos riesgos y los beneficios de establecer la vía aérea utilizando este dispositivo específico. 3 Técnica de inserción Introduzca la mascarilla laríngea en la faringe y hágala avanzar a ciegas hasta que note resistencia. La resistencia indica que el extremo distal del tubo ha llegado a la hipofaringe. Infle el manguito de la mascarilla. Al inflar el manguito se empuja la mascarilla hacia arriba contra el orificio traqueal, lo que permite que el aire fluya por el tubo hacia la tráquea. La ventilación a través del tubo se administra, en última instancia, al orificio del centro de la mascarilla y de allí a la tráquea. Para evitar traumatismos, no haga fuerza en ningún momento mientras coloca la mascarilla laríngea. Nunca infle en exceso el manguito después del inflado. El exceso de presión dentro del manguito puede provocar la colocación incorrecta del dispositivo. También puede provocar una lesión faringolaríngea (como dolor de garganta, disfagia o lesión nerviosa). 4 Coloque un bloqueador para la mordida, proporcione ventilación y continúe vigilando el estado del paciente y la posición de la mascarilla. El bloqueador para la mordida reduce la posibilidad de obstrucción de la vía aérea y de daño del tubo. Manténgalo en su lugar hasta que retire la mascarilla laríngea. 11

12 MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH Consiste en un tubo de acero inoxidable curvado, de unos 13 mm. de diámetro interno recubierto de silicona, con un conector en su extremo proximal y una mascarilla laríngea convencional en su extremo distal. Unido al tubo metálico lleva un mango metálico para guiar la colocación de la mascarilla. Técnica de colocación 1. La cabeza y el cuello no necesitan ser manipulados. Se lubrica el lado de la mascarilla que no contacta con la superficie glótica; se coge del mango y se desliza la cara lubricada sobre el paladar duro, girándose después el mango y asegurándose de mantenerla presionada continuamente sobre el paladar y faringe posterior. Finalmente, al igual que la mascarilla convencional, cuando la punta está a nivel del esfínter esofágico superior, se hincha el manguito, se conecta a un balón autohinchable o respirador y finalmente se comprueba la adecuada oxigenación y ventilación del paciente. 2. Para intubar a su través, a ciegas, se lubrica el TET anillado con un agente hidrosoluble, y tras agarrar firmemente el mango de la mascarilla, se inserta el TET a su través. La intubación suele ser posible sin resistencia. Después se infla el manguito del tubo, se coloca su conector y se conecta a un balón autohinchable, comprobándose la colocación del tubo mediante auscultación pulmonar, epigástrica, SatO2 y capnografía. 3. Para quitar la mascarilla tras la intubación, se desinfla el manguito de la mascarilla y se quita el conector del TET. Con una mano se mantiene fijo el TET mientras con la otra se desliza hacia el exterior de la faringe la mascarilla. Cuando el TET desaparece en el interior de la mascarilla, se introduce un tubo flexible para mantener el TET en su sitio sin movilizarlo. La casa comercial fabrica un prolongador para esta función. 4. Finalmente se agarra el TET con una mano, mientras con la otra se extrae el tubo flexible que nos ha permitido mantener en posición al TET, y luego se extrae del todo la mascarilla. 5. Por último se vuelve a colocar el conector del TET y se verifica de nuevo la 12

13 correcta situación del TET en el interior de la tráquea. COMBITUBO. Es un tubo con dos luces, unidas en su extremo proximal, y separadas en su extremo distal Tiene 2 balones: uno distal, que se hincha con 5-15 ml. de aire; y otro proximal que se hincha con 100 ml. La llamada luz traqueal presenta el extremo distal abierto y la luz esofágica tiene el extremo distal obliterado, presentando perforaciones en la zona situada entre los 2 balones. Técnica de colocación Se tracciona de la mandíbula y la lengua hacia fuera con una mano, y con la otra se introduce el Combitube a ciegas, hasta que las 2 marcas en forma de anillo pintadas proximalmente al balón orofaríngeo, se sitúan a nivel de los dientes. Seguidamente se hinchan el balón proximal y luego el distal. 13

14 Ventilación por tubo esofágico: Al insertarlo a ciegas, es más probable que el Combitube se introduzca en esófago, siendo pues más recomendable ventilar inicialmente a través del tubo esofágico. De este modo el aire pasará a faringe a través de los orificios laterales, y de ahí a la tráquea, ya que el esófago y la faringe están cerrados. La auscultación del murmullo vesicular y ausencia de ruidos en epigastrio, indicarán que el Combitube está en esófago, y que se está ventilando por la luz esofágica. Comprobado esto, a través de la luz traqueal se introduce una SNG para aspirar el aire de la cavidad gástrica. Se conecta la luz esofágica a un balón autohinchable o un respirador, y se procede a ventilar. Ventilación por tubo traqueal: Si ventilando por el tubo esofágico no se auscultan ruidos pulmonares y sí epigástricos, indica que el Combitube está situado en la tráquea. Entonces, se ventila por el tubo traqueal, que es el que tiene apertura distal, y de este modo el aire entrará directamente en tráquea. A pesar de esto, el balón faríngeo no hay que deshincharlo para mantener la estabilidad del Combitube. PUNCIÓN CRICOTIROIDEA. Técnica de urgencia utilizada para acceder a la vía aérea inferior a través de la membrana cricotiroidea, situada entre el borde inferior del cartílago tiroides y el borde superior del cartílago cricoides. Existen en el mercado sistemas de cricotirotomía percutánea para realizar la punción cricotiroidea. VENTILACIÓN EN LA RCPA. Parámetros de ventilación. Parámetros de ventilación balón autohinchable-tet. Volumen tidal (VT) en ml: Peso del enfermo 10. Sobre esta cifra se valora dependiendo del tamaño del balón, la cantidad aproximada a insuflar. Frecuencia respiratoria (FR): 8-10 respiraciones/min. Tiempo inspiratorio: 1 segundo. FiO 2 : Con dispositivo avanzado para la V.A balón de reanimación: % según lleve o no reservorio. 14

15 Parámetros de ventilación RESPIRADOR-TET. Volumen tidal (VT) en ml: Peso del enfermo 10 Frecuencia respiratoria (FR): 8-10 respiraciones/min. FiO2: Con dispositivo avanzado para la V.A.-balón de reanimación: % según lleve ó no reservorio. Con TET respirador: 100% Presión a alcanzar en vías aéreas con el respirador: Menor de

16 DOCUMENTACIÓN EXTRAÍDA DE: Libro de proveedor de SVCA de American Heart Association. Documentación de Instructores SEMES-AHA. 16