Descripción del problema biomecánico

Transcripción

1 Capítulo 2: Descripción del problema biomecánico Introducción El hombro es una de las articulaciones con mayor movilidad de nuestro cuerpo y por tanto, una de las más castigadas a lo largo de nuestra vida. Según datos de la OMS, un 63,33 % de la población mayor de 40 años sufre ó ha sufrido algún tipo de lesión parcial o total en el hombro [2]. La principal causa de inestabilidad en el hombro es esencialmente anatómica, ya que las dimensiones de la cabeza del húmero son mayores que las de la cavidad en la que se aloja, de ahí que existan una serie de músculos, tendones y ligamentos, encaminados a estabilizar tal efecto. Por consiguiente, ésta articulación es muy propensa a sufrir diversas inestabilidades, que pueden acabar derivando en problemas tan comunes como distensiones, dislocaciones, tendinitis, bursitis ó ruptura del manguito rotador. La Enfermedad de Manguito Rotador (EMR), ya sea por desgarro leve o por rotura del mismo, es una patología muy frecuente en nuestra sociedad. Según datos ofrecidos por el NIAMS (Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la piel) el 23 % de las personas mayores de 50 años sufre este tipo de patología de forma crónica y/o sintomática. Generalmente, las lesiones del hombro se tratan con lo que en medicina se denota por RICE, que son las siglas en inglés de Reposo, Hielo, Compresión y Elevación. En el caso de las EMR el tratamiento varía según la severidad de la lesión, ya que será muy distinto si lo que tenemos es un desgarro simple o, por el contrario, una rotura del manguito. Si el desgarro no supera un estado crítico, basta con un tratamiento conservador basado en una adecuada medicación con antiinflamatorios y una correcta rehabilitación de la zona intacta del manguito, pero si lo que tenemos es una rotura, la única vía de mejora es por cirugía, ya sea por artroscopia o por cirugía abierta. Siendo en éste último caso en el que se centra este proyecto fin de carrera. Para finalizar, es preciso comentar la importancia que tiene detectar a tiempo este tipo de lesiones. De esta manera, podremos tratarlas lo antes posible y evitaremos que una lesión leve progrese hacia una degeneración tendinosa o incluso una rotura del manguito. 8

2 Capítulo 2: Descripción del problema biomecánico Descripción anatómica del manguito rotador El manguito rotador es un grupo de tendones aplanados que rodean la articulación del hombro y que se originan a raíz de cuatro músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Fig. 2.1: Conjunto de tendones que forman el manguito rotador Fig. 2.2: Músculos que forman el manguito rotador Como se puede observar, estos músculos cubren la cara anterior (subescapular) y posterior (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) del omóplato, insertándose en la zona escapular, exactamente en el hombro a nivel de la cabeza humeral. Las dos funciones principales de este conjunto de músculos son, por un lado, mantener la cabeza humeral en su sitio durante los movimientos propios del hombro para evitar que éste se salga y, por otro lado, elevar el brazo y rotar el hombro hacia dentro o hacia fuera (de ahí el nombre de manguito rotador ). Sin embargo muchas veces, cuando se habla en términos médicos del manguito rotador ó manguito de los rotadores, se están refiriendo específicamente al tendón del músculo supraespinoso, ya que éste es el que se daña más frecuentemente y, por tanto, el que se ve involucrado en la mayoría de los problemas dolorosos [3]. También son muy comunes las lesiones en el tendón del músculo infraespinoso, pero en bastante menor medida que el anterior.

3 Capítulo 2: Descripción del problema biomecánico 10 Hay otra estructura tendinosa que suele resultar dañada e/o irritada en el proceso de lesión del manguito rotador debido a su proximidad anatómica, y es el tendón del músculo bíceps [4]. Como podemos observar en la Fig. 2.3, este tendón pasa justo entre los dos grupos musculares definidos (anterior y posterior) y además pasa por el mismo hueco osteoligamentoso que el tendón del supraespinoso, de ahí que esta estructura esté muy expuesta a la lesión. Fig. 2.3: Vista lateral del hombro derecho señalando la posición del tendón del bíceps Cómo se produce la lesión del manguito? El tendón del músculo supraespinoso (que es el tendón superior del manguito rotador y al que nos referimos cuando hablamos de manguito rotador ) es especialmente susceptible a lesionarse, ya que su situación anatómica no es muy ventajosa. Éste músculo pasa por un túnel osteoligamentoso ó espacio subacromial, formado por la cabeza del húmero y por una estructura ósea perteneciente a la escápula llamada acromion (de ahí el nombre), que es el saliente que encontramos en la parte superior del hombro [5]. Espacio subacromial Fig. 2.4: Anatomía del hombro y espacio subacromial

4 Capítulo 2: Descripción del problema biomecánico 11 En ese espacio subacromial existe una membrana sinovial con forma de bolsa, llamada bursa subacromial, que hace las veces de almohadilla o amortiguador y es de vital importancia en el funcionamiento normal del hombro, ya que tiene la misión de disminuir el roce entre el acromion y el tendón del supraespinoso. Fig. 2.5: Anatomía de la escápula del hombro derecho Pues bien, los problemas aparecen si el espacio subacromial es demasiado pequeño. Cuando una persona eleva el brazo, este espacio se hace aún más pequeño, provocando que el acromion presione contra la cabeza del húmero tanto al tendón del supraespinoso y a la bursa subacromial. La consecuencia de tal efecto es una inflamación, debido al excesivo roce durante el movimiento normal del hombro, tanto del tendón (dando lugar a la conocida tendinitis) como de la bursa (provocando bursitis). En algunas ocasiones, éste tipo de patologías se pueden convertir en crónicas, definiendo el cuadro llamado pinzamiento subacromial. Dichas patologías pueden desencadenar diversas lesiones que, en el peor de los casos, podrían provocar la rotura del manguito. Esto suele estar motivado, aparte de porque el espacio subacromial sea pequeño, por una morfología desfavorable del acromion. Si éste es grueso y/o tiene forma de gancho o espolón, es posible que con el roce provoque ciertos rasguños sobre el tendón y finalmente pueda lesionarlo en forma de rotura. Como vemos en la siguiente figura, existe una clasificación del acromion para definir su forma de menos a más desfavorable, siendo el tipo III la peor tipología que nos podemos encontrar. Fig. 2.6: Clasificación del acromion según su morfología.

5 Capítulo 2: Descripción del problema biomecánico 12 Por tanto, a raíz de todo lo expuesto anteriormente, podemos decir que este tipo de patologías dependerá fuertemente de la constitución anatómica del hombro de cada persona y de las solicitaciones que cada cual exija a su hombro. No obstante, se podrían definir una serie de factores que favorecen las lesiones de manguito rotador en general, como puedan ser: el hecho ya comentado de tener un acromion grueso y ganchoso, realizar actividades repetitivas por encima del hombro o padecer obesidad. La edad también es un factor importante, ya que ésta patología es degenerativa y se suele desarrollar considerablemente a partir de los 40 años de edad Tratamiento y/o reparación de las lesiones de manguito rotador Como ya se ha comentado al comienzo de este capítulo, el tratamiento dependerá exclusivamente del grado de lesión que exista. Para diagnosticar el alcance de la lesión se necesita conocer el historial clínico del paciente, realizar un examen físico cuidadoso y apoyarse en radiografías y/o resonancias magnéticas. En el caso de que la lesión sea muy leve, sin que exista desgarro apreciable, el único tratamiento es la aplicación de hielo local y guardar reposo, insistiendo en la necesidad de mejorar la postura en el trabajo y en el deporte, principal causa de que aparezca este tipo de patologías. Si la lesión es leve y se aprecia cierto desgarro, sin que se haya producido rotura del manguito, la recuperación del paciente se fundamentará en una medicación adecuada con antiinflamatorios y una rehabilitación que fortalezca la zona intacta (aquella zona sana libre de lesión) para que las fibras músculo-tendinosas se regeneren. Si la rehabilitación fracasa, el tratamiento quirúrgico puede ser una opción. Cuando la lesión es severa y existe rotura del manguito, la única solución es la cirugía. Generalmente suele hacerse por artroscopia y no por cirugía abierta, pero eso ya dependerá de cada caso. Las intervenciones pueden ser dos 1 : la acromioplastia y la fijación del manguito al húmero mediante la inserción de arpones de sutura. Siendo éste último caso el que se contempla en el desarrollo de este proyecto fin de carrera. La acromioplastia consiste en disminuir la fricción que existe en el espacio subacromial entre las partes óseas (acromion y clavícula) y el manguito rotador (principalmente el tendón del supraespinoso) durante los movimientos propios del hombro. Generalmente esto se hace por artroscopia. En primer lugar se reseca la bursa subacromial (ya que generalmente se inflama y perjudica el libre movimiento de los tendones), y por último se reduce el grosor óseo del acromion. Así conseguiremos aumentar el espacio subacromial y liberar parte de la presión existente entre la estructura ósea y la músculotendinosa. 1 Las dos intervenciones que se comentan se pueden observar en los vídeos explicativos que se pueden encontrar en los siguientes enlaces: La acromioplastia: La fijación del manguito:

6 Capítulo 2: Descripción del problema biomecánico 13 La fijación del manguito al húmero es más compleja y se suele realizar bien por artroscopia o bien por cirugía abierta, realizando una pequeña incisión en el hombro. Este tipo de intervenciones requiere el uso de unos arpones o anclajes especiales, sobre los que se realizará la sutura del manguito rotador (para ser más exactos, tan sólo la parte tendinosa que se ha sufrido rotura). A continuación vamos a comentar los pasos que hay que seguir en este tipo de intervenciones, ya que nos ayudará a entender el problema que nos ocupa en este proyecto. Para ello, nos vamos a apoyar en la siguiente figura, compuesta por una serie de imágenes que desarrollan la secuencia de trabajo.

7 Capítulo 2: Descripción del problema biomecánico 14 Como se puede observar en las dos primeras imágenes de la secuencia (imágenes A y B), este paciente ha sufrido la rotura de dos tendones del manguito y, como consecuencia, ambos se han separado de la cabeza humeral, por lo que habrá que volver a fijarlos. Para ello, actuamos como sigue. En primer lugar, se inserta un arpón de sutura en una determinada posición del húmero con la ayuda de un aplicador especial (imágenes C y D). Una vez retirado el aplicador, nos quedará el arpón insertado en la parte proximal del húmero y dos hilos (imagen D), uno por cada sutura a realizar. A continuación, se realiza la sutura del tendón inferior (imágenes E-H), y posteriormente la del superior (imágenes I y J). Dichas suturas se llevan a cabo sobre el arpón insertado mediante una serie de nudos fijos y/o deslizantes propios de artroscopia. Finalmente, se observa cómo ambos tendones vuelven estar fijados sobre la cabeza humeral (imagen K).

8 Capítulo 2: Descripción del problema biomecánico 15 A partir de ese instante, la recuperación del paciente dependerá de cómo evolucione la sutura (será diferente para cada persona), de una adecuada medicación con antiinflamatorios y de una correcta rehabilitación que refuerce la zona sana y la dañada. No obstante, el éxito de la intervención dependerá casi exclusivamente de que la sutura continúe siendo eficaz, es decir, que el arpón continúe siempre en la misma posición y no se salga del lugar insertado. Si eso ocurriese, la sutura fallaría y el paciente volvería a recaer, necesitando realizar una nueva intervención. Por ello, es de vital importancia conocer las propiedades físicas y mecánicas de la cabeza del húmero, así como las características de los arpones de sutura, ya que todo ello nos ayudará para decidir qué posición es la más idónea para insertar el arpón. Todos estos aspectos son los que trataremos de estudiar en el desarrollo de este proyecto.