Shock Neonatal. Alejandro Ávila Álvarez. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Universitario La Paz. Madrid.
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- Gonzalo Bustos Poblete
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1 Terapia de soporte en el Shock Neonatal Alejandro Ávila Álvarez Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Universitario La Paz. Madrid.
2 1892 Congenitalheartdiseaseisth elimitedclinicalinterest as in a largeproportionof cases theanomalyisnot compatible withlifeand in othersnothing can be done toremedythedefector even relieve thesymptoms
3 Cirugía cardiaca Cardiología infantil Cuidados intensivos Shock neonatal tl Bajo gasto cardíaco
4 Shock Hipotensión Insuficiencia cardiaca Alteración hemodinámica Bajo gasto.
5 Shock Oferta de O2 Demanda de O2
6 Oferta de oxígeno (DO2) Gasto cardiaco x Contenido arterial O 2 Volumen sistólico x Frecuencia Cardiaca HbxSatO2x 1,36 + 0,0031 xpao2
7 Gasto cardiaco CaO2 Vol/lat FC [Hb] SatO2 Pre Contrac Post
8 Gasto cardiaco CaO2 Vol/lat FC [Hb] SatO2 Pre Contrac Post
9 Causas de Shock en el ReciénNacido Prematuridad Asfixia perinatal Sepsis Cardiogénico Vasoplegia Disfunción miocárdica Vasoconstricción Disfunción ió miocárdica Vasoconstricción Disfunción miocárdica Arritmias Hipovolémico Abruptio placentae, rotura cordón Anémico [Hb]
10 BAJO GASTO? GASTO CARDIACO = Vol/latx FC
11 Gasto cardiaco CaO2 Vol/lat FC [Hb] SatO2 Pre Contrac Post
12 TENSIÓN ARTERIAL? GASTO CARDIACO RVS PRE CONTRACT POST TENSIÓNARTERIAL GASTO CARDIACO TENSIÓN ARTERIAL GASTO CARDIACO HIPOTENSIÓN ARTERIAL BAJO GASTO CARDIACO
13 Gasto cardiaco CaO2 Vol/lat FC [Hb] SatO2 Pre Contrac Post
14 Peculiaridades id d del lrn Miocardio con una limitada it respuesta a la ley de Frank Starling Baja reserva de catecolaminas Gasto cardíaco muy dependiente de FC El corazón trabaja cerca de su máxima capacidad: alta FC y poca reserva contráctil Homeostasis del Calcio es inmadura Muy sensible a pequeños cambios en la postcarga
15 Peculiaridades id d del lrn Circulación transicional: RVP El prematuro tiende con facilidad a la vasoplegia Respuesta al shock séptico neonatal con vasoconstricción Db Debut de cardiopatías congénitas en edad dd neonatal
16 Tratamiento del Shock Neonatal Prevención / anticipación: Identificar factores de riesgo: Infección Perdida de bienestar ftl fetal Malformaciones Detectar mecanismoscompensadores: compensadores: Taquicardia (FC > 160 lpm) Vasoconstricción Gradiente térmico Polipnea (FR > 60 rpm)
17 FC: Optimización del Gasto Cardiaco Cronotrópicos Ojo taquicardia ( VS) Marcapasos Precarga : Volemia/Diuréticos Contractilidad:Inotrópicos Catecolaminas Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Isoproterenol Inhibidores de Fosfodiesterasa: Milrinona Sensibilizantes del calcio: levosimendan
18 Postcarga: : Vasodilatadores: Perfusion continua: Nitroprusiatoi t Urapidilo Milrinona Levosimendan Hidralazina Captopril : Vasoconstrictores: Efecto alfa adrenérgico Noradrenalina Adrenalina Terlipresina i
19 1. EXPANSORES DEVOLEMIA 2. INOTRÓPICOS 3. INODILATADORES 4. VASODILATADORES 5. VASOCONSTRICTORES 6. CORTICOIDES 7. CALCIO
20 Expansiones de volumen Uso frecuente Excesivamente frecuente?
21 Expansiones de volumen
22 Expansores de volumen El diagnóstico de hipovolemia es difícil en neonatología La mayoría de los neonatos hipotensos están normovolémicos Administrar expansores innecesariamente tiene efectos perjudiciales, especialmente en el prematuro
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24 Inotrópicos Uso frecuente Hasta 80% de prematuros <1000 gr Practica totalidad de postoperatorio de cirugía cardiaca Efectos colaterales l no despreciables Individualizar su uso con respecto a sus propiedades farmacológicas Aumento de la contractilidad + efectos sobre FC y tono vascular (RVS y RVP) 1. Catecolaminas 2. Inhibidores de la fosfodiesterasa 3. Sensibilizador del Calcio Inodilatadores
25 Catecolaminas Dopamina Adrenalina Dobutamina Noradrenalina Isoproterenol
26 Receptores adrenérgicos
27 Catecolaminas Podemos individualizartratamiento? Corazon periferico Dosis β 1 β 2 α dopa β 2 Dopamina 0, > Dobuta Adrenalina 0,05-0,1 0, Noradrena 0,1-0,5 0, Isoproter 0,1-0,
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29 Qué estamos tratando?
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31 Inodilatadores LEVOSINMENDÁN: sensibilizador de calcio MILRINONA: derivado de las biperidinas, inhibidor de la fosfodiesterasa
32 Inodilatadores Aumento del inotropismo por una vía distinta a los receptores adrenérgicos Disminución de las resistencias periféricas: vasodilatación No aumentan el consumo de oxígeno miocárdico
33 Inodilatadores Cuál es la base fisiológica para su uso?
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36 1995
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38 Vasodilatadores Fármacos Nitroprusiato Esmolol Urapidilo Hidralazina Indicaciones HTA, aumento RVP Post qx cardiaca Fisiología univentricular
39 Vasodilatadores d Cuál es la base fisiológica para su uso?
40 URAPIDILO HULP 2010 n= 20
41 Vasoconstrictores Catecolaminas (estímulo alfa) Noradrenalina Vasopresina, Terlipresina Shock séptico (shock caliente) Vasoplegia Efectos secundarios en la prematuridad
42 Corticoides Insuficiencia adrenal relativa Dexametasona, Hidrocortisona Hipotensión ió refractaria a aminas
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44 2011 Encuesta a expertos: 100% los emplea 76% en hipotensión refractaria 24% en insuf adrenal demostrada
45 Calcio Homeostasis inmadura Alta dependencia d del dlcalcio extracelular l Especialmente prematuridad y postoperatorio p de cardiopatías congénitas Mantener niveles normales de Ca ++
46 Otras medidas Sedación, analgesia Oxígeno Coagulación Transfusión de hemoderivados Marcapasos Temperatura Bicarbonato
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54 GRACIAS Preguntas?
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