Dr. Daniel Pacheco Rodríguez LUMBAGO. Casi el 25% de adultos han tenido un lumbago agudo en los últimos 3 meses.
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- Luis Castro Miranda
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1 LUMBAGO Unidad de Reumatología e Inmunología Campus Centro LUMBAGO Frecuencia y consecuencias Casi el 25% de adultos han tenido un lumbago agudo en los últimos 3 meses. En cerca de un 8% el lumbago agudo ha sido severo. En la mayoría de los casos el lumbago es auto limitado y no requiere consulta médica. Entre los que consultan, el dolor, la limitación y el retorno al trabajo ocurre rápidamente. Un tercio de los pacientes con lumbago siguen con molestias leves a moderadas hasta 1 año después del episodio agudo. Hasta 20% refieren limitaciones importantes en la movilidad. El 75% de los costos se gasta en solo un 5% de los pacientes. 1
2 Costos de la atención Hay poco consenso entre especialistas en el abordaje clínico y manejo del lumbago. Los estudios muestran grandes variaciones en el uso de técnicas diagnósticas y esquemas terapéuticos. Aunque los costos utilizados en el estudio varíen ampliamente, los resultados son muy parecidos o similares. Anatomía aplicada 2
3 10 Recomendaciones en lumbago 1. Cómo clasifico un lumbago? Lumbago Lumbago agudo Lumbago crónico 3
4 Recomendación (1) El médico debe clasificar un lumbago, según su duración como agudo, prolongado o crónico. Clasificación Lumbago agudo Duración 3-6 semanas Lumbago prolongado hasta 3 meses Lumbago crónico mayor a 3-6 meses 2. Cuál es la causa del lumbago? Lumbago Factores psicosociales Lumbago inespecífico (mecánico) Asociado a otra patología grave de la columna Asociado a radiculopatía o raquiestenosis Lumbago referido 4
5 Recomendación (2) El médico debe realizar una historia y examen físico enfocado a encasillar al paciente en 1 de las 4 siguientes categorías de lumbago: Inespecífico o mecánico (sin banderas rojas) Relacionado a radiculopatía o raquiestenosis. Asociado con otra causa potencialmente grave. Referido. La historia debe incluir evaluación del riesgo para el desarrollo de un lumbago crónico (banderas amarillas) Lumbago inespecífico descartar! Banderas rojas Primer episodio antes de los 20 años Primer episodio después de los 50 años Dolor nocturno mayor que diurno Síntomas generales: fiebre, baja de peso, anorexia Aumento de volumen local Antecedentes de cáncer Factores de riesgo para infección: VIH, uso de drogas intravenosas Trauma reciente Banderas amarillas Actitudes y creencias respecto al dolor lumbar Estrés emocional Compensación laboral Somatización Depresión Temor a agravarse, ansiedad, angustia. 5
6 3. Cuáles exámenes debo solicitar para estudiar un paciente con lumbago inespecífico? Lumbago agudo mecánico-inespecífico Exámenes? Ninguno! Recomendación (3) El médico no debe realizar rutinariamente radiografía, otras imágenes u otros exámenes diagnósticos en pacientes con lumbago inespecífico o mecánico. 6
7 Imágenes en lumbago inespecífico No hay evidencia que una radiografía u otra imagen realizada en forma rutinaria se asocie a mejoría del paciente. Exposición a irradiación es alta. (irradiación gonadal) No hay buena correlación entre imágenes y lumbago. 4. Cuado debo realizar estudio en un lumbago? Lumbago agudo Imágenes u otros exámenes Déficit neurológico importante Sospecha de enfermedad seria al examen clínico 7
8 Recomendación (4) Se debe realizar radiografía, otras imágenes o exámenes de laboratorio en pacientes que presenten compromiso neurológico severo o progresivo o cuando se sospeche alguna enfermedad importante como causa del lumbago, en base al cuadro clínico. Manifestaciones del síndrome lumbociático Causa Examen clínico Imagen Otros SINDROME Lumbago con dolor en Ninguna LUMBO una o ambas piernas CIATICO Parestesias (HNP) Alteración de reflejos Déficit motor o sensitivo TEPE, TEPE contralateral O Connel positivo Síntomas más de 1 mes RNM EMG y VCN L4 L5 S1 Reflejo patelar disminuido, debilidad flexión de la rodilla. Reflejos normales, debilidad flexión dorsal del pié. Reflejo Aquiliano disminuido, debilidad flexión plantar del pié y dedo gordo. 8
9 Manifestaciones de la raquiestenosis Causa Examen clínico Imagen Otros RAQUI- ESTENOSIS Lumbago con dolor en glúteos y ambas piernas Síntomas aparecen al caminar y ceden con el reposo y con la flexión de la columna (agacharse) Parestesias en ambas piernas Alteración de reflejos Déficit motor o sensitivo Puede haber TEPE, TEPE contralateral Síntomas más de 1 mes RNM EMG y VCN Manifestaciones de otras enfermedades potencialmente serias de la columna. Causa Examen clínico Imagen Otros CANCER Historia de cáncer RNM Baja de peso inexplicada Rx columna Persistencia mayor a 1 mes lumbar VHS Edad superior a 50 años Presencia de varios factores Rx o RNM INFECCION Dolor persistente (espondilo Fiebre discitis) Uso de drogas endovenosas RNM VHS o PCR Infección reciente Rx Aumento de volumen, deformidad local. 9
10 Causa Examen clínico Imagen Otros FRACTURA Historia de osteoporosis Rx VERTEBRAL Uso de corticoides lumbosacra Ninguno Edad avanzada ESPONDILO Rigidez matinal Rx VHS ARTRITIS Alivio con el ejercicio RNM PCR Dolor irradiado a glúteos HLA B27 Dolor lumbar nocturno Joven o mediana edad CAUDA Retención urinaria RNM Ninguno EQUINA Déficit motor múltiple Incontinencia fecal Anestesia en silla de montar 5. Hago siempre TAC o RNM si sospecho compromiso radicular? Sospecha compromiso radicular RNM o TAC? SLC, previo a cirugía o esteroide epidural Raquiestenosis, para diagnóstico, previo cirugía o esteroide epidural 10
11 Recomendación (5) El médico debe evaluar a los pacientes con lumbago persistente y signos de compromiso radicular o raquiestenosis con RNM o TAC, solo si ellos son candidatos potenciales a cirugía o al uso de inyecciones de esteroides a nivel epidural. Cuando hay un compromiso radicular por HNP La historia natural de una hernia discal con radiculopatía es la mejoría en el primer mes, en la mayoría de los pacientes. No hay evidencias de que estudio con imágenes de rutina cambie las decisiones terapéuticas o el pronóstico. Si persisten los síntomas radiculares pese a tratamiento médico, una opción es el tratamiento quirúrgico (disectomía) otra la inyección epidural de esteroides. La raquiestenosis también puede ser tratada quirúrgicamente. 11
12 6. Una hernia del núcleo pulposo o un prolapso discal en la TAC o RNM es siempre patológico? Hernia o prolapso Radicular en TAC o RNM Explica siempre el lumbago? Tiene que haber correlación con cuadro clínico A. Hernia del núcleo pulposo: 25-50% de personas asintomáticas. B. Degeneración de discos lumbares Discopatía 25-70% de sujetos asintomáticos. Aumenta con la edad 12
13 C. Cambios en unión vértebra - disco (end plates) 10% de personas asintomáticas. D. Fisura del anillo fibroso 10-30% de sujetos asintomáticos Recomendación (6) Pueden haber HNP o prolapsos asintomáticos, por lo tanto: La hernia o prolapso discal en la RNM o la TAC, solo son de utilidad si tienen un compromiso clínico concordante. 13
14 7. Cuándo una hernia discal o una raquiestenosis tienen indicación quirúrgica? Hernia o prolapso Radicular en TAC o RNM Tiene indicación quirúrgica? Clínica de lumbociática MAS OTROS REQUISITOS Recomendación (7) Indicaciones quirúrgicas Lumbociática y hernia discal Síndrome de cauda equina Déficit neurológico severo y progresivo Déficit neurológico persistente (4-6 semanas) Ciática persistente (no solo dolor) de 4-6 semanas con cuadro clínico neurológico consistente (decisión electiva, compartida con el paciente) Raquiestenosis Déficit neurológico progresivo o severo Dolor lumbar y en piernas persistente e invalidante que mejora con la flexión espinal (decisión electiva, compartida con el paciente) Espondilolistesis Solo si hay déficit neurológico o dolor severo por años. 14
15 8. Cómo se debe tratar un paciente con lumbago? Tratamiento del lumbago Educación Medicamentos Terapia no farmacológica Recomendación (8) Educación El médico debe educar al paciente con información basada en la evidencia respecto a: El curso esperado del lumbago. La importancia de mantenerse activo y evitar el reposo. La importancia y efectividad del auto-cuidado. Tratamiento del lumbago Educación Medicamentos Terapia no farmacológica 15
16 Información al paciente Lumbago y lumbociática son de buen pronóstico. Imágenes y otros exámenes no son de utilidad de rutina y son caros. La mantención de las actividades en forma normal es mejor que el reposo en cama. Si hay indicación de reposo, debe ser el menor tiempo posible. Auto-cuidado en las actividades de la vida diaria Peso adecuado. Enseñarles ejercicios para la casa 9. Cuáles medicamentos se deben utilizar en un paciente con lumbago? Tratamiento del lumbago Educación Medicamentos Terapias no farmacológicas 16
17 Recomendación (9) Terapia farmacológica. El tratamiento debe basarse en medicamentos de utilidad probada, junto con información respecto al cuidado de la columna lumbar e información respecto al autocuidado. El médico debe evaluar y medir la intensidad del dolor y las limitaciones físicas. También debe evaluar antes de iniciar una terapia, su eficacia y seguridad a largo tiempo. Educación Tratamiento del lumbago Terapia farmacológica Terapia no farmacológica Tratamiento farmacológico: Varios tipos de medicamentos son de utilidad, analgésicos, AINEs, analgésicos opioides (tramadol) relajantes musculares, otros. Cada cual tiene sus beneficios, riesgos y costos. Paracetamol: Es más débil que AINEs, pero es adecuado como opción de primera línea para lumbago agudo y crónico por su perfil de seguridad y bajo costo. 17
18 AINEs no selectivos: Son más efectivos que paracetamol pero tienen mayor riesgo gastrointestinal y renovascular. AINEs selectivos COX2: Son igual de efectivos que los AINEs clásicos pero tendrían mayor riesgo de eventos trombóticos. El médico debe evaluar el riesgo gastrointestinal y cardiovascular de su paciente antes de indicar un AINE. Debe estar alerta a la aparición de nuevos efectos adversos. Debe emplear estrategias para minimizar los riesgos. Opioides (Tramadol) Son una opción para lumbago agudo o crónico, cuando es severo, invalidante y mal controlado con paracetamol o AINEs. Previo a su uso, se debe evaluar la vulnerabilidad del paciente al abuso de fármacos. Si no hay respuesta en un tiempo limitado se deben considerara otras terapias, más que aumentar dosis de tramadol u otros opioides. No hay buenas evidencias para recomendar alguno en especial 18
19 Relajantes musculares: Son medicamentos de diferentes mecanismos de acción, la mayoría tiene efectos centrales de sedación. Son útiles para lumbago agudo en terapias de corta duración. Antidepresivos tricíclicos: Utiles en lumbago crónico. Gabapentina, pregabalina Beneficio limitado y corto en radiculopatías. Benzodiazepinas: Igual utilidad que antidepresivos. 10. Cuál terapia no farmacológica tiene mayor evidencia en el lumbago? Tratamiento del lumbago Educación Terapia farmacológica Terapia no farmacológica 19
20 Recomendación (10) Terapia no farmacológica. Para pacientes que no mejoran con autocuidado, los médicos deben evaluar la indicación de terapias no farmacológicas. Terapia no farmacológica Ejercicios localizados Medidas generales Ejercicios y medidas generales Ejercicios localizados Disminuyen limitaciones y mejoran las actividades de la vida diaria. Fortalecimiento muscular Elongaciones Practicar rangos de movimientos Medidas generales Disminuye temor a empeorar. Entrenamiento físico aeróbico Alimentación equilibrada Peso adecuado F Balagué, A F Mannion, F Pellisé, C Cedraschi. Clinical update: low back pain. The Lancet 2007; 369 (3) :
21 Para lumbago crónico Rehabilitación: ejercicios (KT) masajes. Yoga, acupuntura, Terapia conductual cognitiva o de relajación progresiva. 21
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