PRUEBA DE ESFUERZO. Vale para algo en la era de la imagen y el intervencionismo? INSTITUTO CARDIOVASCULAR

Transcripción

1 PRUEBA DE ESFUERZO Vale para algo en la era de la imagen y el intervencionismo? INSTITUTO CARDIOVASCULAR

2 LA PRUEBA DE ESFUERZO SIGUE SIENDO UNA DE LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE MAYOR UTILIDAD Por ser una de las pruebas que proporcionan más información con menor costo. Por su sencillez y disponibilidad en cualquier centro sanitario. Por su relativa seguridad. Por ser filtro para otras exploraciones más agresivas y costosas.

3 Las Técnicas de Imagen Ecocardiografía Estudios de perfusión miocárdica con isótopos Resonancia nuclear magnética TAC multicorte No han podido sustituirla y no son antagónicas sino complementarias

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5 OBJETIVOS BÁSICOS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Valoración Funcional Valoración Diagnóstica Valoración Pronóstica Valoración Terapéutica

6 INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO CON FINES DIAGNÓSTICOS En pacientes sintomáticos Dolor torácico típico o atípico Clínica de equivalentes isquémicos En pacientes asintomáticos Con alteraciones del ECG sugestivas de isquemia Con alta probabilidad de padecer CI Cuando convenga descartar CI con seguridad Con sospecha de CI silente Para estudio funcional de ciertas arritmias

7 INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO CON FINES VALORATIVOS Y/O PRONÓSTICOS Tras IAM: Rehabilitación Cardiaca De la eficacia del tratamiento: médico, ACTP o Quirúrgico Seguimiento de pacientes con CI conocida En Valvulopatías o Miocardiopatías En exámenes pre o laborales Respuesta de la TA En estudio de ciertas arritmias y/o trastornos de conducción

8 LA PRUEBA DE ESFUERZO CON FINES DIAGNÓSTICOS Valor diagnóstico Sensibilidad (capacidad para detectar a los enfermos) aproximadamente del 70% Especificidad (capacidad para detectar a los no enfermos)aproximadamente 75%

9 LA PRUEBA DE ESFUERZO CON FINES DIAGNÓSTICOS Limitaciones Alteraciones del ECG basal: Bloqueo de Rama Izquierda. WPW. Ritmo de marcapasos Hipertrofia ventricular izquierda Diversos fármacos: Digoxina Revascularización: Percutanea por baja sensibilidad (aprox. 40%) Quirúrgica por incapacidad para localizar la isquemia Mujeres especialmente premenopáusicas

10 LA PRUEBA DE ESFUERZO CON FINES VALORATIVOS Y/O PRONÓSTICOS Estratificación del riesgo en C.I. Ya conocida Parámetros Corta duración de la prueba: menos de 4-5 METS. Imposibilidad de alcanzar 120 lpm La TA no sube con el esfuerzo o baja Descenso de ST de 2 mm o más precoz Elevación de ST durante el esfuerzo sin IAM previo

11 LA PRUEBA DE ESFUERZO CON FINES VALORATIVOS Y/O PRONÓSTICOS Estratificación del riesgo en C.I. Ya conocida Cuando se suman varios de estos parámetros: alto riesgo Si no existe ninguno: bajo riesgo Parámetros entre ambos grupos: riesgo moderado

12 LA PRUEBA DE ESFUERZO CON FINES VALORATIVOS Y/O PRONÓSTICOS Estratificación del riesgo en C.I. Ya conocida Nuevos marcadores pronósticos Índice de Duke Respuesta cronotrópica al esfuerzo Índice de recuperación de la frecuencia cardiaca

13 PRUEBA DE ESFUERZO: VALOR PRONÓSTICO: INDICE DE DUKE: Duración del ejercicio en minutos - 5 x máxima desviación del ST durante o después del ejercicio en mm - 4 x indice de angina* Rango: - 25 hasta + 15 Alto Riesgo: -11 Riesgo Moderado : -10 hasta +4 Bajo Riesgo: + 5 * Puntuación: 0, si no hay angina; 1, si la angina no es limitante; y 2, si la angina es limitante.

14 ESTRATIFICACION DE RIESGO BAJO INTERMEDIO ELEVADO CLINICA Infarto previo No Sí Sintomatología No Leve A baja carga PRUEBAS Isquemia No Ligera (> 5 mets) Severa (<5 mets) FE > 50% 35-50% < 35% CF > 7 mets 5-6,9 mets < 5 mets TA ejercicio Normal Aumento ligero Resp. hipotensiva Arritmias No Bajo grado Malignas Les. coronaria No revasc.

15 LA PRUEBA DE ESFUERZO CON FINES VALORATIVOS Y/O PRONÓSTICOS Valoración funcional para Rehabilitación Cardiaca Frecuencia cardiaca máxima alcanzada Determinación del umbral de isquemia (clínica y eléctrica inducible con el ejercicio Alteraciones eléctricas expresivas de isquemia Tiempo de ejercicio Arritmias inducidas por el ejercicio Motivo de parada de la prueba Determinación del Umbral Anaerobio si se dispone de analizador de gases

16 CAPACIDAD FUNCIONAL Se realiza frecuentemente de manera indirecta mediante ecuaciones que tienen en cuenta: la última etapa que alcanzo el paciente la carga máxima (velocidad e inclinación o kilográmetros, según el equipo utilizado) el peso corporal de la persona

17 CAPACIDAD FUNCIONAL con todos esos datos se calcula el consumo de oxígeno relativo (ml/kg/min) alcanzado y se convierte a un equivalente metabólico muy utilizado, el MET (Metabolic Equivalent Time) que equivale a 3,5 mililitros de oxígeno por kilogramo por minuto, por lo tanto si un paciente logra 35 ml/kg/min en una prueba de esfuerzo eso equivaldría a 10 MET.

18 CAPACIDAD FUNCIONAL MEDIDA DE CARACTER GLOBAL DE FACTORES CARDIORESPIRATORIOS Y METABOLICOS QUE AFECTAN LA CAPACIDAD MAXIMA DEL ORGANISMO PARA TRANSPORTAR Y UTILIZAR O2. MET = 3,5 Ml. 02 / Kg. / Min

19 PRUEBA DE ESFUERZO CLASIFICACION FUNCIONAL Clase I: 7 METS Clase II: 5-6 METS Clase III: 2-4 METS Clase IV: < 2 METS

20 FRECUENCIA CARDIACA POR MINUTO PATRON DE EJERCICIO DE ENTRENAMIENTO 180 CALENTA- MIENTO ENTRENAMIENTO MAXIMO = 182 LATIDOS / MIN ENFRIA- MIENTO % = 155 LATIDOS / MIN % = 128 LATIDOS / MIN TOMA DE PULSO 60 COMIENZO MINUTOS DEL EJERCICIO FIN EJERCICIO

21 FRECUENCIA CARDIACA POR MINUTO PATRON DE EJERCICIO MEDIO RIESGO 180 CALENTA- MIENTO ENTRENAMIENTO ENFRIA- MIENTO ANGINA - DESCENSO ST = 131 LATIDOS / MIN % = 118 LATIDOS / MIN % = 98 LATIDOS / MIN 80 TOMA DE TENSION 60 COMIENZO MINUTOS DEL EJERCICIO FIN EJERCICIO

22 UMBRAL ANAEROBIO NIVEL DE CONSUMO DE OXIGENO A PARTIR DEL CUAL EL METABOLISMO UTILIZA LA VIA DE LA ANAEROBIOSIS, PRODUCIENDOSE UN INCREMENTO DEL ACIDO LACTICO. APARECE ENTRE EL % DEL MAXIMO CONSUMO DE OXIGENO ( VO2 máx. )

23 UMBRAL ANAEROBIO UTILIDAD DETERMINACION OBJETIVA Y REPRODUCIBLE BUEN INDICE DE CAPACIDAD FUNCIONAL PRESCRIPCION DE PROGRAMAS DE EJERCICIO EN MARGENES AEROBICOS EVALUA SEVERIDAD IC INDICE PRONOSTICO

24 LA PRUEBA DE ESFUERZO INICIAL INFORMA DE Grado de tolerancia al ejercicio físico y presencia de síntomas Valoración de la presencia de isquemia Alteraciones del ritmo cardiaco con el esfuerzo Variaciones de la tensión arterial con la actividad física.

25 INSTITUTO CARDIOVASCULAR

26 De siempre Moscas vulgares, Que de puro familiares No tendréis digno cantor: Inevitables golosas, Que ni labráis como abejas, Ni brilláis cual mariposas: Pequeñitas revoltosas, Vosotras, amigas viejas, Me evocáis todas las cosas.

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31 ESTRATIFICACION DE RIESGO BAJO MEDIO ALTO CLINICA Infarto previo No Si Sintomatología No Leve A baja carga PRUEBAS Isquemia No Ligera(> 5 Mets) Severa(>5 Mets) FE > 50% 35-50% <35% CF > 7 Mets Mets <5 Mets TA ejercicio Normal Aumento ligero Res. hipertensiva Arritmias No Bajo grado Malignas Les.coronarias No revasc.

32 PRUEBA DE ESFUERZO Parámetros evaluables: Electrocardiográficos. Hemodinámicos Clínicos Capacidad Funcional INDICADORES DE ISQUEMIA Dolor Precordial Cambios del Segmento ST Arritmias Fallo Cardíaco

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34 Indicaciones de pruebas de imagen en la cardiopatía isquémica Introducción Las técnicas de imagen más utilizadas son la ecocardiografía de estrés y la tomogammagrafía de perfusión miocárdica. Ambas se pueden utilizar en combinación con la ergometría convencional o con estrés farmacológico; La resonancia magnética (RM) se encuentra entre las técnicas de imagen más modernas. Se suele realizar con estrés farmacológico.

35 VALORACION IC TEST DE ESFUERZO CON INTERCAMBIO DE GASES METODO OBJETIVO VALORACION CAPACIDAD FUNCIONAL RELACIONA CALIDAD DE VIDA / CAPACIDAD FUNCIONAL BUEN SEGUIMIENTO IC PARAMETROS: CONSUMO DE OXIGENO UMBRAL ANAEROBIO CAPACIDAD FUNCIONAL

36 Indicaciones de pruebas de imagen en la cardiopatía isquémica Ventajas frente a la ergometría Convencional La Ergometría Convencional es un estudio en el que se somete al paciente a un esfuerzo físico progresivo y controlado con fines diagnósticos y/o pronósticos.

37 Indicaciones de pruebas de imagen en la cardiopatía isquémica Estrés de esfuerzo frente a estrés Farmacológico Combinada con la tomografía de perfusión o la ecocardiografía, la prueba de estrés farmacológico está indicada en pacientes con limitaciones para el ejercicio físico. Se puede realizar de dos formas: 1. Con infusión de un fármaco simpaticomimético. 2. Con infusión de vasodilatadores coronarios.

38 Indicaciones de pruebas de imagen en la cardiopatía isquémica Selección de la técnica de imagen Las ventajas de la ecocardiografía de estrés sobre la tomografía de perfusión son una mayor especificidad, la posibilidad de una evaluación más extensa de la anatomía y la función cardiacas y mayor disponibilidad a menor coste, además de no necesitar radiación. Ecocardiografía de estrés Se realiza un ecocardiograma en reposo y a continuación la ecocardiografía de estrés, generalmente con un ergómetro de bicicleta.

39 Indicaciones de pruebas de imagen en la cardiopatía isquémica Prueba de estrés con tomogammagrafía de perfusión miocárdica Los radiofármacos son empleados con tomografía computarizada por emisión Monofotónica (SPECT) combinada con una prueba de estrés que puede ser de esfuerzo o farmacológica.

40 Indicaciones de pruebas de imagen en la cardiopatía isquémica Cardiorresonancia magnética de estrés La RM se puede utilizar para detectar anomalías en la contractilidad miocárdica causadas por isquemia o alteraciones en la perfusión.

41 Indicaciones de pruebas de imagen en la cardiopatía isquémica Tomografía computarizada Son técnicas validadas en la detección y la cuantificación del grado de afección de la calcificación coronaria. La escala de Agatston se utiliza para cuantificar el grado de calcificación coronaria. EBCT MDTC

42 Indicaciones de coronariografía Introducción El cateterismo cardíaco es un procedimiento que permite valorar la anatomía y la presión en las diferentes cavidades del corazón o de las arterias o venas que componen al sistema cardiocirculatorio.

43 Indicaciones de coronariografía Indicaciones Enfermedad coronaria conocida o sospechada, que incluye individuos asintomáticos, con angina estable o con dolor torácico inespecífico Angina inestable Manejo inicial del infarto agudo de miocardio Evaluación perioperatoria antes (o después) de cirugía no cardíaca

44 Indicaciones de coronariografía Pacientes con valvulopatías Pacientes con cardiopatías congénitas Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva PgestivaPa Otras situaciones: patología aórtica, miocardiopatíahipertrófica y trasplante cardíaco.

45 Indicación de la prueba de esfuerzo en cardiopatía isquémica Papel en la cardiopatía isquémica El fundamento del uso de las pruebas de esfuerzo en la cardiopatía isquémica es la capacidad de poner en evidencia alteraciones cardiovasculares no presentes en reposo y que pueden manifestarse con el ejercicio.

46 Indicación de la prueba de esfuerzo en cardiopatía isquémica Metodología de las pruebas de esfuerzo El método más utilizado es el tapiz rodante o treadmill. Antes de iniciar la prueba deberá registrarse un Electrocardiograma (ECG). Durante la prueba se monitorizará el ECG del paciente de forma continua.

47 Indicación de la prueba de esfuerzo en cardiopatía isquémica La presión arterial se monitorizará en los diferentes estadios del protocolo. La monitorización continuará durante la fase de recuperación. Indicaciones de una prueba de esfuerzo Valoración Diagnóstica Valoración Pronóstica Valoración Postinfarto Agudo de Miocardio