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7 vii UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TEMA EL USO DEL MIDAZOLAM COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA EPIDURAL EN PACIENTES DE 15 A 40 AÑOS DE EDAD SOMETIDAS A CESÁREA. HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL. DR. ABEL GILBERT PONTÓN TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA POSTGRADISTA: MD. ZORAIDA IVONNE ARIAS OLVERA DIRECTOR: DR. JOFFRE ARREGUI MARUN AÑO 2010 GUAYAQUIL-ECUADOR

8 viii RESUMEN A pesar de los beneficios evidentes de la aplicación de la anestesia peridural en cesárea, aún persisten tasas altas de fracaso en el control del dolor transquirùrgico y postquirúrgico. Aunque se han incorporado los opiodes, para su realización, estos provocan eventos frecuentes de hipotensión, náusea y vómito, sedación, afectando al binomio madre/ neonato por lo que se buscan opciones para su reemplazo. Recientemente se ha incorporado el uso de intratecalmente para modular el dolor, sin embargo existen informes escasos y contradictorios que hacen necesario esclarecer el valor de este medicamento en anestesia epidural. Con el objetivo de evaluar si el uso de en anestesia peridural para cesáreas mejoraba significativamente los efectos anestésicos, se realizó un estudio de tipo descriptivo correlacional, de diseño experimental longitudinal retrospectivo en el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el que se evaluaron 50 casos de gestantes indicadas para cesárea con anestésicos locales asociados y 50 casos de gestantes a los que se les administrará solamente los primeros desde Enero a Diciembre del Para el análisis estadístico se emplearon la prueba Chi2, la prueba de Studen-Fisher. Los resultados mostraron que el nivel y grado de bloqueo motor fue similar en el grupo caso y en el grupo experimental- El tiempo de regresión del bloqueo motor fue significativamente más rápido en el grupo indicado con que en el que no se lo indicó (65 ± 21 minutos contra 112 ± 23 minutos).el tiempo de regresión del bloqueo sensitivo fue similar. La analgesia en el postquirúrgico duró más tiempo (180 a 240 minutos) entre los pacientes indicados con que entre los que no recibieron este fármaco Los puntajes de dolor en el postquirúrgico medidos por EVA fueron similares en ambos grupos. No se reportaron repercusiones fetales. Palabras Claves: CESÁREA. ANESTESIA PERIDURAL. CONTROL DEL DOLOR. MIDAZOLAM.

9 ix ABSTRACT Despite the obvious benefits of the application of epidural anesthesia in cesarean section, there are still high rates of failure in controlling postoperative pain and transsurgical. Although opioids have been incorporated for its realization, these events frequently cause hypotension, nausea and vomiting, sedation, affecting to mother/newborn is looking at options for replacement. Recently it has incorporated the use of intrathecal to modulate pain, but there are few and contradictory reports are necessary to clarify the value of this drug in epidural anesthesia. In order to assess whether the use of in epidural anesthesia for cesarean section significantly improved anesthetic effects, we performed a correlational descriptive study, retrospective longitudinal experimental design in Guayaquil Hospital. which evaluated 50 cases of pregnant women referred for cesarean section associated with local anesthetics and 50 cases of pregnant women who were given them only the first from January to December For statistical analysis, Chi 2 test and Student-Fisher test, was used. The results showed that the level and degree of motor block was similar in the case group and the experimental group-time regression of motor block was significantly faster in the group indicated that in the not so indicated (65 ± 21 minutes versus 112 ± 23 minutes). The time of regression of sensory block was similar. The postoperative analgesia lasted longer (180 to 240 minutes) among patients with indicated that among those not receiving this drug pain scores measured by VAS after surgery were similar in both groups. No fetal effects were reported. Keywords: CESAREAN SECTION. EPIDURAL ANESTHESIA. CONTROL. MIDAZOLAM PAIN

10 x ÍNDICE DE CONTENIDOS 1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS.4 1.1OBJETIVOS General Específico HIPOTESIS Enunciado Operacionalización de variables MARCO TEÓRICO MECANISMO DE ACCIÓN DEL MIDAZOLAM SOBRE EL SN MIDAZOLAM EN ANESTESIA PERIDURAL MIDAZOLAM Y NEUROTOXICIDAD MIDAZOLAM EN EL EMBARAZO MATERIALES Y MÉTODOS MATERIALES Lugar de la investigación Periodo de la investigación Recursos utilizados Financiamiento Universo y muestra METODOS Tipo de investigación: Diseño de la investigación Técnicas de obtención de datos Instrumentos de recolección de datos Descripción del método 18 4 PROCESAMIENTO DE DATOS PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO PROGRAMA ESTADÍSTICO 20 5 RESULTADOS DISCUSIÓN... 36

11 xi 7 CONCLUSIONES RECOMENDACIONES... 39

12 xii ÍNDICE DE TABLAS Tabla Contenido pag 1-1: MATRIZ PARA DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES : DESCRIPCIÓN DE GASTOS Y RECURSOS : DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD E INTERVENCIÓN ANESTÉSICA : DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO E INTERVENCIÓN ANESTÉSICA : DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL DEL BLOQUEO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRADO DEL BLOQUEO MOTOR Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIEMPO DE REGRESIÓN DEL BLOQUEO MOTOR Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIEMPO DE REGRESIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN DURACIÓN DE LA ANALGESIA POSTQUIRÚRGICA Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, EN EL POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 1 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 2 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 4 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE DE APGAR AL MINUTO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL..34

13 xiii 5-14: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE DE APGAR A LOS 5 MINUTO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL..35

14 xiv INDICE DE GRÁFICOS Gráfico Contenido pag 5-1: DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD E INTERVENCIÓN ANESTÉSICA : DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO E INTERVENCIÓN ANESTÉSICA : DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL DEL BLOQUEO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRADO DEL BLOQUEO MOTOR Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIEMPO DE REGRESIÓN DEL BLOQUEO MOTOR Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIEMPO DE REGRESIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN DURACIÓN DE LA ANALGESIA POSTQUIRÚRGICA Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, EN EL POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 1 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 2 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 4 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE DE APGAR AL MINUTO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL : DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE DE APGAR A LOS 5 MINUTO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL..35

15 xv INDICE DE ANEXOS 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN : BASE DE DATOS.46

16 1 INTRODUCCIÓN A pesar de los esfuerzos permanentes para reducir la tasa de cesáreas, ésta se ha mantenido estable e incluso está en aumento en algunos países en vías de desarrollo (Villar et al.2006; Sreevidya et al. 2003) y en el Ecuador (Delgado,. 2003). Debido a que la anestesia regional se ha convertido en la técnica preferida para la práctica de operación cesárea (Krisanaprakornkit 2006). Si bien el uso de anestesia regional se asocia con una reducción en la mortalidad materna, un 40% a 70% de pacientes continúan reportando dolor de moderado a severo en el postoperatorio (Brown 2004; Nrinder et al. 2002; Granot et al. 2003; Jaime et al. 2007).Con el advenimiento de los opiodes intratecales en anestesia epidural se ha conseguido disminuir significativamente el dolor postquirúrgico pero persisten los temores acerca de los efectos colaterales y adversos (Krisanaprakornkit 2006). Para disminuir la dosis de administración de estos medicamentos y la utilización de vasopresores en los eventos de hipotensión como efecto adverso, de tal manera que se aminore el riesgo de eventos no deseados, se han probado fármacos como el que intratecalmente interactúa en la modulación del dolor (Gómez-Pérez, 2002), ayudando a reducir significativamente la cantidad y el espaciamiento de estas drogas En un ensayo clínico controlado en el hospital Safdarjang en New Delhi se administró en anestesia epidural junto a bupivacaína mostrando una prolongación moderada de la analgesia postoperatoria y una disminución significativa de los efectos indeseables (Prakash et al. 2006) Sin embargo el uso de este fármaco en anestesia epidural para cirugía en obstetricia no se ha extendido debido a las pocas investigaciones sobre su aplicación en anestesia intratecal para procedimientos obstétricos y a la presencia de reportes que no muestran diferencias significativas en relación a la existencia

17 2 de ventajas con su utilización, tal es el caso de un estudio efectuado en el hospital St James s University Hospital en Reino Unido en 52 pacientes que no mostró diferencias en el grupo en el que se usó (Valentine et al. 1996) Desde hace varios años se vienen utilizando opioides intratecales para mejorar el manejo de la algia intraquirúrgica y postoperatoria en este tipo de cirugía, sin embargo se estima que existe dificultad en el control en alrededor del 20% y que en el 30% se presentan efectos como náuseas, vómito y sedación materna y fetal, aumentando el malestar postquirúrgico y dificultando el proceso de lactancia y la interacción madre/neonato entre otras efectos colaterales (Afrizbe 2006; Krisanaprakornkit 2006). Otro ensayo clínico controlado realizado en Managua en 60 pacientes en el que se comparó el junto con bupivacaína más epinefrina y lidocaína en anestesia epidural frente al uso de la misma combinación sin adición de la benzodizepina, no mostró diferencias estadísticamente significativas respecto al tiempo de regresión del bloqueo sensitivo y motor, Apgar neonatal y nivel de dolor postquirúrgico pero sí en la duración de la analgesia posoperatoria (Álvarez et al. 2004). Al momento de realizar este trabajo no hay estudios realizados ni reportados en el Ecuador. El Hospital Nacional de Especialidades Médicas Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón es una institución que atiende aproximadamente cesáreas anuales (Expreso, 2010) y la mayoría de estas intervenciones se efectúan con la aplicación de anestesia peridural (Vélez, 2010; Romero R, 2009). Con el objetivo de evaluar los efectos del como coadyuvante en anestesia epidural, se realizó un estudio de tipo descriptivo correlacional, de diseño no experimental, longitudinal y retrospectivo a realizarse desde Enero a Diciembre del 2009 en el que se evaluarán 50 casos de gestantes indicadas para cesárea con anestésicos locales asociados y 50 casos de gestantes a

18 3 los que se administrará solamente los primeros. En este estudio no existieron diferencias entre la edad y las gestaciones de las pacientes. El nivel de bloqueo fue T6 en el 48% de los pacientes en quienes se utilizó esta benzodiacepina. El grado de bloqueo motor fue similar en ambos casos, el tiempo de regresión del bloqueo motor fue significativamente más rápido en el grupo indicado con, el tiempo de regresión del bloqueo sensitivo fue similar en ambos grupos. La analgesia en el postquirúrgico duró más tiempo entre los pacientes indicados con. Los puntajes de dolor en el postquirúrgico inmediato medidos por EVA a las dos horas fueron similares en ambos grupos, en relación a las 4 horas del postquirúrgico inmediato medidos por EVA tuvieron a ser mayores en el grupo sin En el grupo indicado con, solo el 4% tuvo complicaciones. La puntuación de Apgar de los neonatos fue adecuada en ambos grupos tanto al minuto como a los 5 minutos..

19 4 1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS 1.1 Objetivos General Evaluar los efectos del Midazolam como coadyuvante en la Anestesia Epidural asociando Bupivacaína con epinefrina al 0,5% y Lidocaína al 2%, en pacientes sometidas a operación cesárea en el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil. Dr. Abel Gilbert Pontón Específico Comparar las características de los grupos de estudio Describir los efectos anestésicos maternos (eventos colaterales y adversos, nivel del bloqueo sensitivo, Grado de bloqueo motor, tiempo de regresión del bloqueo motor y sensitivo, duración de la analgesia postoperatoria, calidad de analgesia posquirúrgica) y neonatales (presencia de depresión) según el tipo de anestesia peridural administrada Establecer la presencia de diferencias entre los grupos en relación a los efectos anestésicos 1.2 Hipótesis Enunciado El uso de anestésicos locales más como coadyuvante en anestesia epidural empleada en operación cesárea mejora significativamente los efectos anestésicos frente al uso de los primeros sin coadyuvantes

20 5 Es el uso del Midazolam como coadyuvante en la Anestesia Epidural mejor alternativa para ampliar la analgesia postoperatoria?. El Midazolam aplicado junto con anestésicos locales por vía Epidural, prolonga la analgesia postoperatoria en comparación con la administración exclusiva de anestésicos locales? Operacionalización de variables Variable Dimensión Indicador Fuente Independiente *Midazolam coadyuvante de anestésicos locales en anestesia epidural Dependiente *Efectos anestésicos maternos *Sí *No *Nivel de bloqueo sensitivo más alto(t4, T5, T6, T7, T8) *Grado de bloqueo motor (0,I, II, III) *tiempo de regresión del bloqueo motor (1-30;31-60;61-90; ; > 120 minutos) *Tiempo de regresión del bloqueo sensitivo (1-30;31-60;61-90; ; > 120 minutos) *Duración de la analgesia posoperatoria (1-60; ; ; ; > 240hrs) *Sustancia farmacológica empleada *Sensibilidad Metámérica *Puntuación en la Escala de Bromage *Recuperación de funciones motoras *Sensibilidad Metámérica *Tiempo de Inicio del dolor moderado *Record quirúrgico *Examen físico *Cuestionario de Bromage *Examen físico *Examen físico *Entrevista

21 6 Variable Dimensión Indicador Fuente *Intensidad *Calidad de la promedio del dolor analgesia postquirúrgico postquirúrgico en Medido por EVA en los primeras 12 los primeras 12 horas horas *Efectos anestésicos maternos Efectos anestésicos neonatales Intervinientes *Edad *Gestas *Efectos Colaterales y adversos (sedación, náuseas, vómitos, sedación, hipotensión, bradicardia) *Grado de depresión al minuto y a los 5 minutos (0-6; 7-8; 9-10 ) *10-19 *20-29 *30-39 *40-49 *0 *1-2 *3-4 >4 *Grado de alerta *Presencia del proceso fisiopatológico de la náusea y el vómito *niveles de PA *Niveles de FC *Puntuación de Apgar *años de vida *Números de partos previos *Cuestionario de Eva *Examen físico *Examen físico *Entrevista *Anamnesis Tabla 1-1: Matriz para definición operacional de variables

22 7 2 MARCO TEÓRICO 2.1 Mecanismo de acción del sobre el SN El ácido gamma aminobutírico (GABA) es el principal mediador inhibidor en el cerebro, donde es el transmisor en 20 a 30% de las sinapsis del SNC, también es el mediador responsable de la inhibición presináptica. El GABA se encuentra en altas concentraciones en el asta dorsal de la médula espinal, en particular en la sustancia gelatinosa y un tipo específico de receptores GABA (GABAA) podrían desempeñar un papel importante en los procesos nociceptivos de la médula espinal. También está implicado en numerosas funciones fisiológicas periféricas. El GABA es un aminoácido neutro que está presente, en concentraciones elevadas, en todo el SNC y también se detecta en otros tejidos (sobre todo en células del islote del páncreas y de las glándulas suprarrenales). Se libera principalmente en interneuronas cortas, los únicos tractos GABAérgicos largos son los que van al cerebelo y al núcleo estriado. Una clase importante de interneuronas inhibitorias de la médula espinal utiliza el GABA como transmisor. Se cree que el GABA es el transmisor inhibitorio principal en muchos lugares del encéfalo, por ejemplo, en varias interneuronas inhibitorias y en las células de los glomérulos en el bulbo olfatorio. También se cree que se libera en las células amacrinas de la retina, las células de Purkinje del cerebelo, así como las células en cesta del cerebelo y del hipocampo. La acción molecular de se basa en dos hechos fundamentales: facilitan la transmisión fisiológica de carácter inhibidor mediada por GABA y se fijan en el SNC a sitios específicos con una afinidad que guarda estrecha relación con su potencia ansiolítica.

23 8 Por otro lado, estudios electrofisiológicos demostraron que facilitan la transmisión mediada por GABA, mediante una acción sinérgica ejercida a nivel postsináptico. Del conjunto de los datos electrofisiológicos y autorradiográficos se puede concluir que : se fijan de manera específica a sitios estrechamente vinculados con las sinapsis GABA, interactúan con un sitio específico localizado en el complejo molecular del receptor GABA; como resultado de esta interacción sobreviene una modulación alostérica en el complejo que permite una mayor influencia del GABA sobre su sitio específico de interacción, aumentando la probabilidad de apertura del canal del Cl en respuesta al GABA. Además de estos tres elementos constitutivos (ionóforo del Cl y sitios de interacción del GABA y de ), el complejo molecular receptor GABA posee otros dos que fijan, respectivamente, moléculas tipo picrotoxina y moléculas tipo barbitúrico. Cada uno de estos cinco elementos interactúan alostéricamente con uno o más de los restantes, modificando en forma facilitadora o inhibidora la apertura del canal del Cl en respuesta al GABA y modificando la afinidad de los restantes elementos por sus sitios respectivos de fijación. Ahora bien, la acción farmacológica de algunos de estos compuestos, como es el caso de los barbitúricos, puede rebasar la estricta interacción con su sitio específico de acción y actuar sobre otros sitios del complejo o, incluso, sobre otros canales. Mientras que aumenta sólo la frecuencia de apertura del canal en respuesta al GABA, los barbitúricos actúan en función de su concentración: a concentraciones bajas prolongan el tiempo que el canal permanece abierto bajo la

24 9 acción del GABA, mientras que a dosis altas abren directamente el canal. Como consecuencia, la curva dosis-efecto de los cambios de conductancia para el Cl inducidos por GABA en presencia de sufre un desplazamiento hacia la izquierda sin modificaciones en el efecto máximo, mientras que en presencia de barbitúricos el desplazamiento se acompaña de un incremento del efecto máximo. Esto significa que, al contrario que los barbitúricos, no promueve una activación del receptor superior a la que podría ser evocada por el propio GABA; tampoco potencian la acción del GABA en aquellas sinapsis en las que la concentración de GABA es suficiente para promover la apertura de todos los canales existentes. Además, a dosis altas, los barbitúricos pueden interferir en la actividad de otros canales, por ejemplo los de Ca. Todo esto explica por qué tienen un índice terapéutico mucho más favorable que los barbitúricos. El conocimiento exacto de la estructura que interactúa con de manera específica requiere clarificar la estructura del receptor GABA. El receptor GABAa es miembro de una superfamilia genética de canales iónicos asociados a receptores. Es una glicoproteína heterooligomérica compuesta posiblemente por cuatro tipos de subunidades de las cuales se han clonado varios subtipos. Aunque se desconoce la composición exacta del receptor GABAA en estado nativo, basándose en los datos experimentales existentes y por analogía con el receptor nicotínico, se propone que está formado por cinco subunidades. Dada la variedad de subtipos de subunidades descritos, teóricamente las posibles combinaciones podrían dar lugar a diferentes tipos de receptores e, incluso, a una gran especificidad tisular en cuanto a las propiedades fisiológicas y farmacológicas de las sinapsis GABA, dependiendo de la estructura oligomérica

25 10 expresada en un tejido determinado. La principal subunidad fijadora de es la a. La diversidad de efectos producidos por y ciertas diferencias en el espectro farmacológico particular de cada una de ellas sugieren la existencia de subtipos de receptores BZD con diferente distribución en el sistema nervioso. Los estudios de fijación con radioligandos pusieron de manifiesto la existencia de dos subpoblaciones de receptores, denominados tipo I y II cuando eran definidos por la diferencia de afinidad del CL (una pirazolopiridazina con acción agonista parcial), o BZ, y BZ2 cuando se definían con beta-carbolina. Cada uno presenta una distribución específica: existe gran riqueza de tipo I en la sustancia negra, capa molecular del cerebelo y lámina IV de la corteza. Los de tipo II se encuentran preferentemente en el hipocampo, el tubérculo cuadrigémino superior y las láminas I-III de la corteza. Es necesario mencionar que se han descrito sitios de fijación benzodiazepínicos que no se corresponden exactamente con los tipos I y II. 2.2 Midazolam en anestesia peridural En 1983 se hace un trabajo en ratas para evaluar el efecto de la respuesta simpática después de la administración intratecal de, encontrándose que ésta disminuía (Niv, 1983). En 1986 se realizó otro estudio de los receptores de benzodiacepinas en médula espinal, donde se detalló que se encontraban en la lámina II y el efecto farmacológico que producían a este nivel era analgesia (Faull, 1986; Goodchild, 1996). En 1990 se hizo un estudio de la neurotoxicidad del intratecal en ratas, sin que se encontrara lesión alguna en cortes histológicos (Serrao, 1990).

26 11 En 1992 se publica un estudio doble ciego de epidural para establecer la dosis más adecuada para analgesia La dosis más efectiva fue 6 mg de disuelta en solución salina, con la que se reportó alivio del dolor del 60% y tiempo de duración de la anestesia de 231 minutos (Ramírez, 1992). En 1993 se hizo un estudio para averiguar el efecto de epidural y espinal sobre la estimulación dolorosa visceral en conejos encontrándose disminución de la respuestas al estímulo (Crawford, 1993). En 1994 se hace un estudio prospectivo doble ciego con el objetivo de comparar el efecto analgésico y los efectos secundarios de la inyección epidural de 6 mg y meperidina 50 mg, en el que se incluyeron pacientes sometidos a cirugía abdominal, administrando el medicamento cuando el paciente refiere dolor. Se informó que el producía un descenso del 60% del dolor mientras que la meperidina del 75%, la duración de la acción fue de 271 para y 318 para meperidina. (Ramírez, 1994) En 1998 se evaluó el volumen óptimo de dilución para analgesia postoperatoria y sedación al administrar epidural. Se estudió 60 pacientes, colocados en 4 grupos de 15 pacientes. Cuando los pacientes referían dolor se le administraba. La sedación fue mejor y más prolongada en los grupos. Los intervalos para un segundo rescate fue más corto si se administró mayor dosis de. El estudio demuestra que la dilución en 5 a 10 ml es la óptima para administrar epidural (Nishiyama, 1998). En 1998 se hace un estudio sobre los efectos de diferentes dosis de sobre líquido cefalorraquídeo humano, no encontrándose variación ectoscópica, ni en su constitución química. No hubo variación en el ph, ni en transparencia (Nishiyama, 1998). En 1999 se hace un estudio de analgesia postoperatoria con bupivacaína más en infusión contínua, se vio que el potenciaba el efecto analgésico de la bupivacaína. Se hizo el trabajo en 60 pacientes sometidos a

27 12 gastrectomía, divididos en 3 grupos. No hubo variaciones hemodinámicas, se encontró más sedación en los grupos de. La mejor analgesia fue dada en el grupo en el que se combinó 36 ml de bupivacaína al 00,5% con 10 mg de (Nishiyama, 1999) En 2001 se evalúa si hay incremento del efecto analgésico en pacientes sometidos a hemorroidectomía al aplicar intratecal con bupivacaína. L tiempo en el que el paciente pidió analgésico después de la operación fue más largo en los grupos en el que se recibió bupivacaína 0.5% con. El número de administraciones de analgésico en las primeras 24 horas también fue mayor (Kim, 2001) 2.3 Midazolam y neurotoxicidad Estudios de neurotoxicidad en animales tiene resultados conflictivos. Cuatro estudios iniciales en ratas con implantación de catéter intratecal usando 0,15 mg/kg por 15 días (2 estudios) o exposiciones aisladas de 0,1 0,3 mg/kg de (2 estudios)preparado en solución salina no mostraron reacciones neurotóxicas a la microscopia electrónica (Schwieger, 1997). Sin embargo, un siguiente estudio en conejos después de una dosis simple de 0,1 mg/kg de inyección intratecal de, reportaron que 2 de los nueve animales (33%) mostraron cambios histopatologicos en médula espinal 8 días después de la exposición (Malinowsky, 1991). La naturaleza difusa de las anormalidades desde médula cervical a lumbar y la hipotensión diastólica persistente en el grupo de tratamiento, sugieren un posible artefacto de fuente sistémica en los 3 animales afectados. Para averiguar estos estudios contrarios se hizo un estudio modelo en ratas, el cuál fue hecho usando microscopia de luz, microscopia electrónica, morfometría celular y fijación del tejido transcardiaca después de una administración intratecal diaria de 0,3 mg/kg de por 20 días (Svensson, 1995).

28 13 La médula espinal mostró fuerte evidencia de muerte neuronal y anormalidades celulares en la microscopia de luz en las ratas tratadas con. Una preparación comercial hipotónica fue usada en el estudio, a diferencia de los anteriores estudios que usaron una preparación salina isotónica. La hipotonicidad resulta en una permanente injuria nerviosa en preparaciones de nervio aislado y ha sido implicado en la neurotoxicidad del sulfentanil espinal en ovejas (Van Deun, 1992). Aunque la hipotonicidad puede ser la etiología de los reportes de anormalidades, la neurotoxicidad intrínseca del está en consideración. A pesar de alguna evidencia histopatológica de neurotoxicidad, no se ha reportado anormalidad conductuales en algún animal de los estudios de neurotoxicidad de intratecal. No hay estudio histológico o fisiológico de humanos expuestos a espinal, aunque hay 7 pequeños reportes de intratecal para anestesia y manejo de dolor. Con esta limitada experiencia en humanos, no hay reportes de déficit clínico neurológico (Gauthier, 1986). 2.4 Midazolam en el embarazo No existen datos suficientes sobre para establecer su inocuidad durante el embarazo. Los estudios con animales no han indicado un efecto teratógeno, pero se ha observado toxicidad fetal igual que con otras benzodiazepinas. No se dispone de datos sobre exposición durante los dos primeros trimestres del embarazo (Guze, 1989). La administración de dosis elevadas de en el último trimestre de la gestación, o durante el parto o como fármaco de inducción de la anestesia para la cesárea produce efectos adversos maternos y fetales (riesgo de aspiración en el caso de la madre, irregularidades de la frecuencia cardíaca fetal, hipotonía,

29 14 succión deficiente, hipotermia y depresión respiratoria en el caso del recién nacido) (Guze, 1989). Los niños nacidos de madres tratadas con benzodiazepinas durante la última etapa del embarazo pueden experimentar dependencia física y presentar cierto riesgo de sufrir síntomas de abstinencia en el período postnatal. No se debe utilizar durante la gestación a menos que sea absolutamente necesario (Guze, 1989). Es preferible no usarlo para la cesárea. Midazolam se excreta en pequeña cantidad en la leche materna. Se recomienda a las madres lactantes que no den de mamar durante 24 horas después de la administración de (Guze, 1989)

30 Código Cantidad Costo Unitario Costo Total ($) 15 3 MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 Materiales Lugar de la investigación Hospital Nacional De Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Periodo de la investigación Enero a diciembre Recursos utilizados Recursos humanos Posgradista Tutor Recursos físicos Rubro 01 Materiales y Suministros 01.1 Hojas A4 75 grs.(xerox) 1000 $ 0,009 $ 9, CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1, Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1, Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32, Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38, Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00 Subtotal $ 1405,00

31 Código Cantidad Costo Unitario Costo Total ($) 16 Rubro 02 Operativos 02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5, Anillado 5 $ 2,000 $ 10, Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15, Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00 Subtotal $ 80,00 03 Personal 03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00 Subtotal $ 300,00 04 Imprevistos 04.1 Imprevistos 10% $ $ Subtotal $ Financiamiento Tabla 3-1: Descripción de gastos y recursos Este trabajo de investigación estuvo financiado en un 10% por los recursos del hospital y en un 90% por la postgradista Universo y muestra Universo Pacientes indicados cesárea mediante la utilización de anestesia peridural. La población de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de selección: Criterios de inclusión Consentimiento informado Clasificación ASA I y II Pacientes con una edad de 18 años o más. Reacción alérgica o idiosincrática a los anestésicos locales, opioides o

32 17 benzodiacepinas. Pacientes sin trastornos nutrición por exceso o defecto. Criterios de exclusión Deseos de no continuar en el estudio. Necesidad de la extensión del tiempo quirúrgico por presencia de una complicación quirúrgica u obstétrica Presencia de preeclampsia-eclampsia Muestra Se incorporaron de manera aleatoria 100 pacientes que fueron distribuidos de manera probabilística, equilibrada y pareada, en dos grupos sin enmascaramiento en los que se asignó el uso de dos esquemas anestésicos: Grupo control, (Bupivacaína con epinefrina más lidocaína) y Grupo experimental (Bupivacaína con epinefrina más lidocaína y ) 3.2 Métodos Tipo de investigación: Descriptiva correlacional Diseño de la investigación: Experimental, longitudinal y retrospectiva Técnicas de obtención de datos Observación Dirigida. Entrevista dirigida. Método clínico.

33 Instrumentos de recolección de datos Formulario de recolección de información Monitor Tensiómetro Descripción del método. Se solicitó a los pacientes elegibles, su consentimiento informado para ingresar al estudio, firmado por el paciente. Posteriormente se asignaron los pacientes a cualquiera de los grupos de Estudio de forma al azar. Grupo 1: Bupivacaína mas epinefrina al 0.5% 50 mg. mas lidocaína 2% 200 mg (Volumen total 20 ml) Conformado por 50 pacientes Grupo 2: Midazolam 3 mg. vía epidural mas 45 mg. de Bupivacaína mas epinefrina al 0.5%. mas lidocaína 2% 180 mg (Volumen total 18 ml). Conformado por 50 pacientes. Se monitorizó a los pacientes con los siguientes estándares de vigilancia: Saturación de oxigeno por medio de oximetro de pulso. Presión arterial sistémica no invasiva programada para registro cada 5 minutos. Monitoreo electrocardiográfico continuo en la derivación DII. Los fármacos correspondientes de cada grupo se aplicaron combinados en el momento de la inyección epidural. A todos los pacientes se les efectuó un relleno vascular con solución Hartman a razón de 10 ml/kg. Para la aplicación del bloqueo se colocó al paciente en la posición sentada con la

34 19 columna totalmente flexionada y doblando el tronco hacia delante, se identificaron las referencias anatómicas eligiéndose el espacio intervertebral L2-L3 y se identificó el espacio epidural con la técnica de pérdida de la resistencia según Dogliotti modificada. La velocidad de inyección fue de 1ml/segundo. Se administró oxígeno al 100 % a través de catéter nasal. La Presión Arterial media y Frecuencia cardiaca. Se valoraron cada 5 minutos durante todo el procedimiento anestésico-quirúrgico. El nivel de sedación se valoró con la escala de Ramsey. La calidad de la analgesia postoperatoria se valoró según la escala nominal del dolor a partir de los 180 minutos de aplicado el fármaco. El nivel del bloqueo sensorial se valoró en dos momentos a los 10 minutos y 2 horas después de administrado el bloqueo, utilizando el test de Pinprick (pinchazo) a nivel de la línea medio clavicular La duración de la analgesia se midió en minutos y se consideró sin analgesia efectiva cuando el paciente llegó a una escala nominal de 4, Posteriormente se le aplicó analgesia por vía IV con el fármaco que se indico.

35 20 4 PROCESAMIENTO DE DATOS 4.1 Procesamiento estadístico La descripción de los resultados se efectuó mediante el uso de frecuencias simples, porcentajes, promedio y desviación estándar. Para la comparación de las variables cuantitativas se empleará la prueba Chi2 y para las variables cualitativas la prueba de Studen-Fisher. La base de datos se diseñó en una hoja de cálculo de Excel para el utilitario OFFICE Programa estadístico Excel de Office 2007

36 21 5 RESULTADOS Se estudiaron 100 pacientes divididos en dos grupos de 50 pacientes 50 casos de gestantes indicadas para cesárea con anestésicos locales asociados y 50 casos de gestantes a los que se les administrara solamente los primeros. La información obtenida de las evaluaciones y otros de las historias clínicas de las pacientes fueron almacenadas en un formulario de recolección de datos, elaborada específicamente para este trabajo de investigación en la que se incluían todas las variables subvariables y otros parámetros identificados con el estudio, y llevados a una hoja de Excel. Se realizó un análisis de frecuencias simples, porcentajes, promedio y desviación estándar. Para la comparación de las variables cuantitativas se empleo la prueba Chi2 y para las variables cualitativas la prueba de Studen-Fisher.

37 22 Tabla 5-1: distribución según edad e intervención anestésica Edad sin con sin con frecuencia % ,0% 12,0% ,0% 62,0% ,0% 26,0% ,0% 0,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-1: distribución según edad e intervención anestésica sin con 70,0% 60,0% 64,0% 62,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 24,0% 26,0% 10,0% 12,0% 2,0% 0,0% Análisis e interpretación La edad en los dos grupos que intervinieron en el estudio tuvieron una distribución similar, así en ambos, el grupo con el mayor número de observaciones fue el de 20 a 29 años. La edad promedio en el grupo en el que no se administró fue de 26 6,1 años, mientras que en el grupo en el que si se lo hizo la edad media fue de 26 6,6 años. No existieron diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05).

38 23 Tabla 5-2: distribución según sexo e intervención anestésica gestas sin con sin con frecuencia % ,0% 70,0% ,0% 20,0% ,0% 8,0% ,0% 2,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-2: distribución según sexo e intervención anestésica sin con 80,0% 70,0% 60,0% 60,0% 70,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 26,0% 20,0% 12,0% 8,0% 2,0% 2,0% Análisis e interpretación El número de gestaciones fue similar en ambos grupos de estudio y tanto para el grupo control (60%) como para el grupo experimental (70%), la mayoría tenía el antecedente de 1 gesta. Para el primer grupo, el número medio de gestas fue de 1,56 ± 0,79 gestas, mientras que para el segundo grupo esta fue de 1,42 ± 0,73 gestas. No existió diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05).

39 24 Tabla 5-3: distribución según nivel del bloqueo y tipo de intervención anestésica por vía peridural Nivel del bloqueo sin con sin con frecuencia % ,0% 2,0% ,0% 50,0% ,0% 48,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-3: distribución según nivel del bloqueo y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 60,0% 50,0% 40,0% 50,0% 46,0% 54,0% 48,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 0,0% 2,0% Análisis e interpretación En relación al nivel del bloqueo, tanto en el grupo en los cuales se indicó para anestesia peridural, como en aquellos en los que no se lo utilizó, el nivel del bloqueo fue similar. Así en el grupo control el bloqueo fue a nivel de T5 del 40% y en el grupo experimental a nivel de T6 el 54%. En el segundo grupo el nivel del bloqueo en T5 fue del 50% y a nivel de T6 del 48%. No existió diferencia estadísticamente significativa (P > 0.05).

40 25 Tabla 5-4: distribución según grado del bloqueo motor y tipo de intervención anestésica por vía peridural grado bloqueo sin con sin con frecuencia % ,0% 4,0% ,0% 34,0% ,0% 48,0% ,0% 14,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-4: distribución según grado del bloqueo motor y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 54,0% 34,0% 40,0% 48,0% 20,0% 10,0% 0,0% 14,0% 6,0% 4,0% 0,0% Análisis e interpretación El grado de bloqueo motor fue algo mayor en el grupo indicado con que en aquellos en los que esta intervención no se realizó. Así se obtuvo un bloqueo mayor (0-1) en el grupo control (60%), mientras que en el grupo experimental el 62% tuvo un bloqueo de 2 a 3. El grado de nivel de bloqueo motor fue de 1.3 ± 0,6 en el primer grupo y en el segundo de 1,7 ± 0,8. No existieron diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05).

41 26 Tabla 5-5: distribución según tiempo de regresión del bloqueo motor y tipo de intervención anestésica por vía peridural tiempo regresión bloqueo sin con sin con frecuencia % ,0% 18,0% ,0% 48,0% ,0% 34,0% ,0% 0,0% ,0% 0,0% ,0% 0,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-5: distribución según tiempo de regresión del bloqueo motor y tipo de intervención anestésica por vía peridural 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% sin con 56,0% 48,0% 38,0% 34,0% 18,0% 6,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Análisis e interpretación La regresión del bloqueo motor se produjo en el 66% de los pacientes sin entre 30 a 60 minutos, mientras que en el grupo caso se dio entre los 90 y los 120 minutos en el 94%. El promedio de tiempo para el grupo experimental fue de 65 ± 21 minutos, mientras que en el grupo control la media del tiempo fue de 112 ± 23 minutos. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (P < 0.001)

42 27 Tabla 5-6: distribución según tiempo de regresión del bloqueo sensitivo y tipo de intervención anestésica por vía peridural tiempo regresión bloqueo sin con sin con frecuencia % ,0% 24,0% ,0% 52,0% ,0% 24,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-6: distribución según tiempo de regresión del bloqueo sensitivo y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 70,0% 60,0% 60,0% 52,0% 50,0% 40,0% 40,0% 30,0% 20,0% 24,0% 24,0% 10,0% 0,0% 0,0% Análisis e interpretación El tiempo de regresión del bloqueo sensitivo se dio en el grupo experimental en un tiempo promedio de 102 ± 15 minutos, mientras que en el grupo control el tiempo medio fue de 90 ± 21 minutos. La diferencia no fue estadísticamente significativa (P > 0.05).

43 28 Tabla 5-7: distribución según duración de la analgesia postquirúrgica y tipo de intervención anestésica por vía peridural duración analgesia sin con sin con frecuencia % ,0% 0,0% ,0% 32,0% ,0% 0,0% ,0% 52,0% ,0% 0,0% ,0% 16,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-7: distribución según duración de la analgesia postquirúrgica y tipo de intervención anestésica por vía peridural 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 42,0% sin 58,0% 32,0% con 52,0% 16,0% 10,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Análisis e interpretación La analgesia en el postquirúrgico duró en el 100% de los pacientes indicados sin entre 90 y 120 minutos, mientras que en el grupo con éste fármaco, esta duró en el 68% de los casos entre 180 y 240 minutos. El tiempo promedio de la duración de la analgesia en el primer grupo fue de 107 ± 15 minutos, y en el segundo grupo fue de 170 ± 40,9 minutos, lo que representó una diferencia estadísticamente significativa (P < 0.01)

44 29 Tabla 5-8: distribución según puntaje en la EVA, en el postquirúrgico inmediato y tipo de intervención anestésica por vía peridural Puntaje en la EVA sin con sin con frecuencia % ,0% 100,0% ,0% 0,0% total ,0% 100,0% EVA: Escala Visual Analógica del dolor Gráfico 5-8: distribución según puntaje en la EVA, en el postquirúrgico inmediato y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 98,0% 100,0% 2,0% ,0% Análisis e interpretación El puntaje del dolor medido por EVA en el posquirúrgica inmediato fue de 1 a 3 en el 98% de los pacientes indicados sin y en el 100% de los grupos en los que se utilizó este medicamento. El promedio de la puntuación del dolor en el primer grupo fue de 1,34 ± 0,66 mientras que en el segundo grupo fue de 1,38 ± 0,53. No se registraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0.05)

45 30 Tabla 5-9: distribución según puntaje en la EVA, a 1 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural Puntaje en la EVA sin con sin con frecuencia % ,0% 94,0% ,0% 6,0% total ,0% 100,0% EVA: Escala Visual Analógica del dolor Gráfico 5-9: distribución según puntaje en la EVA, a 1 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 100,0% 80,0% 60,0% 86,0% 94,0% 40,0% 20,0% 0,0% 14,0% ,0% Análisis e interpretación El puntaje del dolor medido por una EVA mostró que a la hora del postoperatorio, el nivel del dolor del 86% de los pacientes indicados sin era de 1 a 3, y en el grupo experimental era de 94%. El promedio de la puntación del dolor a la primera hora fue para el grupo control de 2,4 ± 0,95 y en el grupo con de 2,56 ± 0,61. No se observó diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (P >0.05)

46 31 Tabla 5-10: distribución según puntaje en la EVA, a 2 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural Puntaje en la EVA sin con sin con frecuencia % ,0% 44,0% ,0% 56,0% ,0% 0,0% total ,0% 100,0% EVA: Escala Visual Analógica del dolor Gráfico 5-10: distribución según puntaje en la EVA, a 2 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 72,0% 56,0% 44,0% 20,0% 8,0% 0,0% Análisis e interpretación El puntaje del dolor medido por una EVA mostró que a las 2 horas del postoperatorio, el 20% de los pacientes indicados sin tuvo un nivel del dolor del 1 a 3, mientras que en el grupo con el 44% tuvo este nivel de dolor. El promedio de la puntación del dolor para el grupo caso de 4,4 ± 1,7 y en el grupo sin y de 3,6 ± 0,6. No se observó diferencia estadísticamente significativas entre los grupos (P > 0.05)

47 32 Tabla 5-11: distribución según puntaje en la EVA, a 4 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural Puntaje en la EVA sin con sin con frecuencia % ,0% 0,0% ,0% 100,0% ,0% 0,0% total ,0% 100,0% EVA: Escala Visual Analógica del dolor Gráfico 5-10: distribución según puntaje en la EVA, a 4 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 100,0% 50,0% 36,0% 14,0% 0,0% 0,0% Análisis e interpretación La distribución del puntaje por EVA a las 4 horas del postquirúrgico mostró que el 64% tuvo un puntaje entre 1 a 6 y el 100% de los pacientes sin tuvo un puntaje de 4 a 6. El promedio de la puntación del dolor para el grupo control de 6,4 ± 2,1 y en el grupo experimental de 4,6 ± 0,6. No se observó diferencia estadísticamente significativas entre los grupos (P > 0.05)

48 33 Tabla 5-12: distribución según presencia de eventos adversos y tipo de intervención anestésica por vía peridural Efectos adversos sin con sin con frecuencia % Náuseas ,0% 4,0% Hipotensión ,0% 0,0% Náuseas + hipotensión ,0% 0,0% Ninguno ,0% 96,0% Total ,0% 100,0% Gráfico 5-11: distribución según presencia de eventos adversos y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 100,0% 96,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 58,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 18,0% 4,0% 24,0% 0,0% 0,0% Náuseas Hipotensión Náuseas + hipotensión 0,0% Ninguno Análisis e interpretación Entre los pacientes indicados sin, el 100% presentó complicaciones, mientras que en el grupo con el 4%. Esto representó una diferencia estadísticamente significativa (P < 0,0001)

49 34 Tabla 5-13: distribución según puntaje de Apgar al minuto y tipo de intervención anestésica por vía peridural Apgar 1 minuto sin con sin con frecuencia % ,0% 2,0% ,0% 36,0% ,0% 62,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-12: distribución según puntaje de Apgar al minuto y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 70,0% 60,0% 68,0% 62,0% 50,0% 40,0% 36,0% 30,0% 26,0% 20,0% 10,0% 6,0% 2,0% 0,0% Análisis e interpretación La puntuación Apgar al minuto fue en el 68% de los casos indicados con de 8 puntos mientras que en el grupo sin en el 62% fue de 9. El puntaje promedio para el primer grupo fue de 8,2 ± 0,53 y en el grupo sin fue 8,6 ± 0,53.No existió diferencias estadísticamente Significativas

50 35 Tabla 5-14: distribución según puntaje de Apgar a los 5 minutos y tipo de intervención anestésica por vía peridural Apgar 5 minuto sin con sin con frecuencia % ,0% 0,0% ,0% 10,0% ,0% 90,0% total ,0% 100,0% Gráfico 5-13: distribución según puntaje de Apgar a los 5 minuto y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin con 90,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 44,0% 56,0% 20,0% 10,0% 0,0% 10,0% 0,0% 0,0% Análisis e interpretación La puntuación de Apgar a los 5 minutos, fue en el 56% de los casos indicados con de 9 puntos mientras que en el grupo sin en el 90% también. El puntaje medio para el grupo caso fue de 8,56 ± 0,5 y en el grupo control 8,9 ± 0,3. No existió diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05)

51 36 5 DISCUSIÓN Con se llegó a un nivel de bloqueo de T6. Ruiz (Nicaragua.2006) encuentra en su investigación que el nivel sensitivo alcanzado depende de el volumen depositado en el espacio epidural, la velocidad de administración, la ingurgitación de los plexos venosos epidurales que disminuye el espacio epidural, y que teóricamente nos indica que debemos disminuir el volumen inyectado en el espacio epidural, hasta en un 50% en la mujer embarazada y no la adición de Midazolam a la mezcla anestésica. Los resultados obtenidos en el estudio de Ruiz y cols.(nicaragua. 2004) muestran que este medicamento con Anestésicos locales prolonga la analgesia postoperatoria en aproximadamente 30 min. En el grupo a las que no se les aplicó control fue de /- 19.8min y en el grupo caso fue de / min, P= y Chi² = En el estudio actual la prolongación fue muy similar y se obtuvo un tiempo promedio de prolongación de 170 minutos. En los reportes de Nishiyama (Japón.1999) con 3 mg de diluido en solución salina isotónica estéril y administrado a través de un catéter epidural la prolongación de la analgesia promedio fue de 72+/- 54min, mucho más bajo que lo obtenido en el trabajo presentado con la misma dosis. La calidad de la analgesia, el dolor con la adición de a la anestesia peridural produjo una expresión leve del dolor en la casuística presentada. Nishiyama (Japon.1999) encontrarón en el grupo al que se administró mayor dosis de Midazolam mejor calidad de la analgesia. Las Benzodiacepinas favorecen la afinidad del GABA con sus receptores, y esto tiene un efecto neuromodulador, ejerciendo un efecto tónico inhibitorio de la sustancia gris peri acueductal por lo que repercute en las funciones de analgesia y nocicepción La presente investigación deja en evidencia que el uso de disminuye el riesgo de eventos adversos. Sin duda esto se encuentra en relación a que a que su uso se relaciona con niveles ligeros de sedación y mayor estabilidad en la PAM y

52 37 la FC (Ruiz, 2004). Nishiyama, (1998) tampoco observo ningún efecto indeseable ni cambios significativos en los signos vitales durante el estudio. Los niveles de sedación producidos en el grupo al que se aplicó Midazolam fueron II y III según la escala de Ramsey. Los valores de Apgar en los neonatos fueron adecuados tanto cuando se administró como cuando no se lo hizo. En la revisión de Nishiyama, (1998) los recién nacidos de las pacientes del grupo en el que se utilizó fueron calificados con un apgar de 8/9 al nacer.