RIESGOS PARA LA SALUD EN VIAJES INTERNACIONALES (I)

Transcripción

1 1.- RIESGOS LIGADOS AL MEDIO AMBIENTE 1.1 Viajes VOLUMEN: 12 NÚMERO: 03 MARZO, 2000 RIESGOS PARA LA SALUD EN VIAJES INTERNACIONALES (I) En el transcurso de un viaje, los viajeros internacionales están sometidos a situaciones de tensión que pueden reducir su resistencia a la enfermedad: las aglomeraciones, esperas prolongadas, alteración de los hábitos de comida, cambios de clima y de horario. Estos factores pueden producir por sí mismos nauseas, indigestión, cansancio extremo o insomnio. Atravesar husos horarios altera los ciclos de sueño, produciendo un desfase horario. El tiempo necesario para una recuperación total dependerá del número de husos horarios atravesados y puede ser de una semana o más. Es recomendable programar algunos períodos de descanso en los primeros días del viaje. También puede ser recomendable tomar algún somnífero de acción corta las primeras noches tras el viaje. Las personas que tienen que tomar medicación con un horario estricto (insulina, anticonceptivos, etc) deben consultar con un médico. El mal del viajero es muy raro en viajes aéreos. Sin embargo, personas que viajan en barco, especialmente si éste es pequeño, que no han tenido experiencia de viajar en barco es recomendable que lleven medicamentos contra el mareo. Los fármacos para el viaje y los que se deban tomar con regularidad serán transportados en una bolsa de mano que no será facturada. 1.2 Baños en Agua Dulce En aguas contaminadas se pueden contraer infecciones oculares, de oídos o intestinales. En los trópicos los cursos de aguas, canales, lagos, etc, pueden estar infestados por larvas que penetran la piel y causan Esquistosomiasis (bilarziasis). Hay que evitar bañarse o lavarse en aguas que pueden estar infestadas con el gusano huésped de este parásito o en aguas contaminadas con excretas humanas o de animales. Únicamente se pueden considerar seguras para el baño las piscinas con agua clorada. Hay riesgo de leptospirosis si se nada, pesca o camina descalzo en las riberas, arrozales o terrenos cenagosos especialmente en los países del sudeste de Asia y las regiones del Pacífico occidental. El Aprurito del nadador@ o dermatitis por Cercaria debida a un amplio número de trematodos puede adquirirse en aguas dulces de zonas templadas o tropicales. Esta cercaria penetra en la piel y muere produciendo una reacción alérgica cutánea localizada o extensa. El tratamiento es sintomático. ÍNDICE: 9.- RIESGOS PARA LA SALUD EN VIAJES INTERNACIONALES (I). ESTADO DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DE DECLARACIÓN: 10.- Situación general 11.- Distribución geográfica por Áreas Sanitarias. 1

2 1.3 Baños de Mar Los baños en agua de mar no suponen, en principio, ningún riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. De todos modos, se recomienda a los viajeros que se asesoren en fuentes locales acerca de los lugares donde está permitido bañarse y de los posibles riesgos para la salud. Las picaduras de medusa pueden provocar dolor intenso e irritación de la piel. En algunas zonas los bañistas deben ir provistos de sandalias para protegerse de mordeduras o picaduras de peces, dermatitis del coral, peces venenosos o anémonas. 1.4 Andar Descalzo En áreas de riesgo conocido debe llevarse siempre calzado como protección contra la anquilostomiasis, estrongiloidosis, algunos micetomas y tungiasis. 1.5 Altitud Viajar o permanecer a elevada altitud puede producir insomnio y puede ser peligroso para personas con afecciones cardíacas o pulmonares. En altitudes elevadas hay un riesgo de edema agudo de pulmón y de edema cerebral, que pueden producir una sensación de debilidad extrema acompañada de dificultad para respirar, vértigo, cefalea y vómitos. La adaptación gradual haciendo escalas y el tratamiento con diuréticos puede ser beneficioso. La recuperación se produce rápidamente al volver a una altitud menor. 1.6 Calor y Humedad El calor y la humedad excesivos, o los esfuerzos exagerados en estas condiciones, pueden producir agotamiento por pérdida de agua y sales o golpes de calor grave que requieren atención médica urgente. En casos de agotamiento se recomienda el té y las bebidas ricas en sales minerales (zumos de frutas y vegetales, sopas, etc). Salvo contraindicación, la adición de una tableta de sales a la comida o a la bebida ayuda a prevenir el agotamiento por calor, especialmente durante el período de aclimatación. Los niños y las personas mayores pueden sufrir irritación en la piel(sarpullido). El calor y la humedad también pueden exacerbar las infecciones por hongos de la piel como el Apie de atleta@. La ducha diaria, las ropas de algodón amplias y la aplicación de polvos de talco en zonas sensibles pueden ayudar a reducir estos efectos. 1.7 Sol La exposición a las radiaciones ultravioleta del sol puede producir insolaciones graves y quemaduras en personas de piel clara. Además incrementa el riesgo de cáncer de piel. Los viajeros pueden protegerse utilizando ropa adecuada, gafas de sol y cremas solares con filtro. 1.8 Insectos Muchos artrópodos transmiten enfermedades infecciosas como Malaria (mosquito Anopheles); Fiebre Amarilla, Dengue, Dengue Hemorrágico (mosquitos Aedes, Haemagogus y Sabethes); Encefalitis Viral (mosquito Culex y Anopheles, garrapatas), Encefalitis Japonesa (en China, India, Laos, Myanmar, Nepal, Filipinas, Corea, Sri Lanka, Tailandia, Vietnam); Filariasis (mosquitos Aedes, Anopheles, Culex y Mansonia); Oncocercosis (simúlidos); Leishmaniasis (flebotomos), Tripanosomiasis Africana (mosca tsé-tsé), Tripanosomiasis Americana o enfermedad de Chagas (chinches de trompa cónica; Peste y Tungiasis (pulgas); Tifus (moscas, piojos, ácaros y garrapatas), Fiebre Recurrente (piojos y garrapatas), y Enfermedad de Lyme (garrapatas). Las mordeduras y picaduras o el contacto con algunos artrópodos, pueden causar reacciones desagradables e incluso peligrosas; ejemplo de ello son escarabajos, pulgas, ácaros, chinches, escorpiones o arañas. Además algunos artrópodos pueden morder y transmitir enfermedad sin que la víctima haya percibido la mordedura. No hay evidencia de que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) sea transmitido por insectos Riesgos Debidos a Otros Animales 2

3 Los animales en general tienden a evitar al hombre; pero pueden atacar si están con sus crías. En áreas con rabia endémica no se deben acariciar perros o gatos domésticos y se debe evitar el contacto con animales salvajes como murciélagos, chacales, zorros, mofetas, mapaches, mangostas, así como con monos domésticos o salvajes. Los viajeros que vayan a viajar a zonas en las cuales existan animales con rabia deben ser informados. Los viajeros deben encontrar en las embajadas, los expertos médicos y especialistas clínicos en viajes, información actualizada sobre el estado de rabia en el área que vayan a visitar. No se debe ignorar ninguna mordedura de animal, y después de limpiar la herida con antiséptico o con jabón, se debe consultar la opinión de un experto acerca de la existencia de rabia en la zona. La vacunación pre-exposición se debe ofrecer a personas que: a) Van a trabajar en un país con rabia endémica, aunque sea por poco tiempo, si por su actividad están expuestas a cierto riesgo b) personas que vayan a pasar un mes o más en un país donde la rabia es una amenaza constante c) los viajeros en un país de este tipo que vayan a estar lejos de un centro médico o que hagan senderismo o excursionismo, independientemente de la duración del viaje. La inmunización pre-exposición no elimina la necesidad de administrar precozmente la profilaxis antirrábica después del contacto con un animal sospechoso, únicamente se reduce el número de dosis de vacuna necesarias en la pauta post-exposición. No se debe utilizar la inmunoglobulina en personas con inmunización pre-exposición. Después de una mordedura de animal o de una herida es recomendable recibir una dosis de recuerdo de anatoxina tetánica. Esta precaución es especialmente importante para campistas y visitantes de zonas rurales. Las prendas de piel o cuero que no ha sido curtidas adecuadamente pueden contener esporas de carbunco y causar lesiones graves en la piel. En áreas donde la fiebre hemorrágica o la peste son endémicas se debe evitar el contacto con roedores (ratones, ratas). 2.- RIESGOS DERIVADOS DE LOS ALIMENTOS Y DE LAS BEBIDAS 2.1 Consideraciones Generales ATen cuidado con lo que comes@ es una advertencia común a los viajeros, pero pocas veces estas recomendaciones son entendidas. Las precauciones generales que hay que tener con los alimentos son cruciales para los viajeros. Se estima que la diarrea afecta al 20-50% de los viajeros y puede producir desde pequeñas molestias hasta interferir con los planes del viaje, y puede llegar a ser mortal para personas delicadas si no son tratadas de manera efectiva en unas horas. Además a través de los alimentos y de la bebida se pueden adquirir otras enfermedades como la fiebre tifoidea y paratifoidea, poliomielitis, hepatitis vírica A y otras infecciones parasitarias. Las comidas y bebidas contaminadas, son la fuente más común de estas infecciones. En el Cuadro 1 se relacionan los agentes infecciosos más importantes que se pueden encontrar en comida y agua contaminada. Cuidar la selección y preparación de comida y bebida, ofrece la mejor protección; desafortunadamente, la apariencia de la comida no indica su salud y comida contaminada puede parecer apetitosa. Las comidas que se preparan con antelación deben ser conservadas a temperatura inferior a 101C o por encima de 601C para que resulten seguras. La comida cocinada que se mantiene a temperatura ambiente (entre 15 y 400C) por un tiempo prolongado (más de 4-5 horas) constituye uno de los grandes riesgos de toxiinfección alimentaria. La leche no pasteurizada debe ser hervida antes de consumirla. El agua de bebida debe ser hervida o clorada y filtrada, excepto si se garantiza su seguridad. Hay que evitar el hielo salvo que proceda de agua segura. Las bebidas como vino o cerveza, té o café caliente, bebidas gaseosas o zumos embotellados suelen ser bebidas seguras. Los viajeros deberían recordar siempre la advertencia popular: Acocínalas, pélalas o abandónalas@. Antes de viajar deberían asegurarse de llevar en su botiquín sobres de suero oral. Si esperan encontrarse en situaciones donde no hay disponible agua de bebida segura, tienen que llevar desinfectantes para el agua. 3

4 En ciertas épocas del año, varias especies de pescado y marisco contienen biotoxinas venenosas incluso bien cocinadas. Las advertencias sobre estas especies peligrosas, deberían hacerse desde las autoridades locales de salud pública. Las advertencias hechas, son de particular importancia para grupos vulnerables como: niños, embarazadas, ancianos y personas inmunodeprimidas. 2.2 Diarrea La diarrea es la causa más común de enfermedad en viajeros. Ninguna vacuna es capaz de conferir protección general contra la diarrea, la cual tiene diferentes orígenes. La vacuna inyectable de células inactivadas contra la fiebre tifoidea confiere una cierta protección, pero puede ocasionar efectos secundarios desagradables. La nueva vacuna polisacárida inyectable, administrada en una dosis, se tolera bien y proporciona una buena protección. Se recomienda una dosis de repetición cada tres años, y posiblemente más a menudo para los que viajan a zonas donde las condiciones de higiene son peores. Otra alternativa es usar la vacuna tifoidea oral, la cual es efectiva cuando se dan tres dosis orales, administrandose una cada dos días. La profilaxis de la diarrea del viajero con salicilatos de bismuto es poco práctica. Por otra parte, el uso de antibióticos profilácticos, puede conducir al desarrollo de resistencia al fármaco en los agentes infecciosos y estos fármacos no están libres de efectos secundarios(incluida la diarrea). Los viajeros deben conocer la importancia de contrarrestar la deshidratación consecuente de la diarrea bebiendo abundantes líquidos, preferentemente líquidos de rehidratación que contengan sal y glucosa. La deshidratación puede ser peligrosa en cualquier edad, pero sobre todo en niños pequeños. Los preparados antidiarreicos, incluyendo fármacos que disminuyen la motilidad intestinal pueden mejorar la sintomatología en un adulto, pero también pueden tener efectos indeseables y nunca se deben administrar a niños. La disentería bacteriana, las infecciones por protozoos y las infecciones intestinales por helmintos requieren un tratamiento específico. 2.3 Virus de la Hepatitis A y E La Hepatitis A, formalmente llamada hepatitis infecciosa, es la infección prevenible por vacunación más común en los viajeros. La Hepatitis A puede ser adquirida por heces contaminadas, comida o agua o por contacto directo con individuos infectados; la transmisión persona a persona es particularmente común entre niños y entre parejas sexuales. Los viajeros de países industrializados son probablemente susceptibles a infección con el virus de la hepatitis A (VHA), y podrían recibir la vacuna de hepatitis A (o inmunoglobulina si se requiere protección inmediata) antes de viajar a zonas exteriores de Australia, Canadá Europa Occidental, Japón, Nueva Zelanda, y Estados Unidos. Aunque la gente que viaja a zonas rurales de países en vías de desarrollo tienen particularmente un riesgo alto de infección, la mayoría de los casos ocurren entre gente con recursos y hoteles de niveles medios y superiores. La gente que nació y creció en países en vías de desarrollo y nacieron antes de 1945 en países industrializados, normalmente han sido infectados de niños y probablemente son inmunes. Para esos individuos puede ser efectivo el test de anticuerpos anti- VHA para evitar inmunizaciones innecesarias. Se podrían dar dos dosis de una vacuna inactivada VHA antes del viaje, con una separación de dos semanas. Para viajeros que solicitan consejo médico con menos de dos semanas antes de viajar, se recomienda una dosis doble (dos inyecciones con dosis simple, o una inyección con dosis doble); esto produce anticuerpos en alrededor del 90% de los individuos dentro de las dos semanas siguientes a la administración y seguramente en poco tiempo protegerá contra la infección. Como alternativa, se puede dar una dosis de inmunoglobulina con la primera dosis de vacuna. La hepatitis E, formalmente llamada hepatitis no-a, no-b, de transmisión entérica, es una infección hídrica y se manifiesta en epidemias y casos esporádicos. Se ha aislado el virus de epidemias de Hepatitis en Afganistán, Bangladesh, China Occidental, Eritrea, Etiopía, India, Indonesia, la República Islámica de Irán, Kenia, Méjico, Antigua Birmania, Nepal, Pakistán, 4

5 Somalia, Sudán, y las Repúblicas al centro de Asia de la antigua Unión Soviética. Es probable que se haya extendido en Asia, África del Norte y Sub-Sahara y la zona este Mediterránea. La enfermedad afecta principalmente a adultos jóvenes, es clínicamente similar a la Hepatitis A y no conduce a la enfermedad crónica. Pueden morir de una hepatitis fulminante del 15 al 20% de las mujeres embarazadas que contraen la enfermedad en el segundo o tercer trimestre de embarazo. No existe vacuna contra la Hepatitis E, y la inmunoglobulina preparada en Europa o en Estados Unidos, no proporciona protección. Como en la mayoría de otras enfermedades entéricas, evitar la comida y el agua contaminada, es la única medida efectiva de protección. 3. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Se estima que se producen anualmente en todo el mundo 333 millones casos prevenibles de enfermedades de transmisión sexual (Sífilis, Gonorrea, infecciones por Clamidias y Tricomoniasis). Estas son causas importantes de infertilidad, enfermedad y muerte. No obstante, algunos viajeros constituyen por ellos mismos un riesgo de infección. En algunos países en vías de desarrollo una gran proporción de enfermedades de transmisión sexual son adquiridas durante viajes internacionales. No hay riesgo de adquirir alguna enfermedad de transmisión sexual por el contacto diario de la casa, el trabajo o socialmente. La gente tampoco corre riesgo de infección cuando comparte algún medio de transporte común (Ej.: coche, tren, autobús, aeroplano, barco) con personas infectadas. No hay evidencia de que se adquiera el VIH u otra enfermedad de transmisión sexual por picaduras de insectos. Las medidas para evitar enfermedades de transmisión sexual son las mismas cuando se viaja fuera del país que cuando no se hace. Es peligrosa la relación sexual con muchas parejas o con personas que tienen muchas parejas (como prostitutas femeninas o masculinos). Se debe usar siempre un preservativo desde el comienzo hasta el final de cada contacto y las mujeres deben asegurarse de que su pareja los utiliza. Las mujeres también pueden protegerse de las enfermedades de transmisión sexual utilizando un preservativo femenino. La hepatitis B es la única enfermedad de transmisión sexual para la cuál existe una vacuna efectiva. El uso de instrumental quirúrgico o dental, para tatuarse o ponerse pendientes, pueden constituir una vía de infección. Si es imprescindible una transfusión de sangre el viajero debe exigir que sea con sangre sometida a pruebas de despistaje para VIH, hepatitis B y sífilis. 3.1 Inmunización a individuos infectados por VIH Se recomienda la vacuna de la fiebre amarilla para viajar a países caracterizados por zonas endémicas de fiebre amarilla ( en África y América del Sur). No obstante, se reconoce que el riesgo por la infección de fiebre amarilla en viajes internacionales es pequeño, particularmente para aquellas personas que limitan su viaje a zonas urbanas. Para individuos seropositivos asintomáticos, cualquier reacción adversa que ocurra con la vacuna de la fiebre amarilla deberá ser declarado a la OMS. Ya que la fiebre amarilla se transmite por mosquitos, el riesgo de infección se puede reducir tomando medidas generales para prevenir o reducir las picaduras de mosquito incluyendo evitar estar al aire libre al atardecer y al anochecer, llevando pantalones largos y camisas de manga larga, usando productos para la piel repelentes de mosquitos, y durmiendo en habitaciones protegidas o debajo de una red. 3.2 Hepatitis B La hepatitis B se puede transmitir de muchas formas a través de visitantes y residentes expatriados de áreas endémicas. La transmisión sexual, es la de efectos mayores, también se transmite de forma percutánea compartiendo agujas, por transfusiones sanguíneas, inyecciones u otros procedimientos invasivos con la utilización de utensilios médicos o equipamientos dentales, los procedimientos médicos tradicionales como la acupuntura o tatuajes. El personal médico que trabaja en áreas endémicas especialmente los que tienen más riesgo. La transmisión de niño a niño es muy común. Las vacunas de la hepatitis B producidas con plasma o tecnologías con ADN recombinadas (usualmente con levaduras) están disponibles y son seguras y efectivas. Tres dosis de vacunas constituyen la serie completa; las primeras dos dosis se administran con un mes 5

6 de separación y la tercera dosis 12 meses después de las primeras. La inmunización podría proporcionar protección para los diez años posteriores. Debido al largo período de incubación de la Hepatitis B, se podría administrar protección a la mayoría de los viajeros incluso si solo se les administra la primera dosis antes del viaje, proporcionándoles las restantes dosis al regreso. La vacuna de la Hepatitis B se recomienda principalmente a:. Todo el personal sanitario.. Viajeros frecuentes a áreas endémicas.. Personas que viven en áreas endémicas durante más de un mes.. Personas que estén al cuidado de niños pequeños o en residencias con otros niños de áreas endémicas. Viajeros que traten con prostitutas o compartan material de inyección mientras viajan al extranjero.. Viajeros que puedan necesitar técnicas médicas o procedimientos dentales en el extranjero. 6

7 CUADRO 1.- IMPORTANCIA DE ALGUNOS AGENTES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES ALIMENTARIAS Y CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS BACTERIA AGENTES IMPORTANCIA RESERVORIO O HUÉSPED TRANSMISIÓN POR AGUA COMIDA PERSONA A PERSONA MULTIPL. EN COMIDA Bacillus cereus Suelo Brucella spp Campylobacter jejuni Clostridium botulinum EJEMPLOS DE ALGUNOS PRODUCTOS RELACIONADOS Arroz cocinado, carne cocinada, vegetales, salchichas envasadas Ganado bovino, caprino, ovino Leche cruda, productos lacteos Pollos, perros, gatos, vacas, cerdos, pájaros Leche cruda, aves Suelo, mamíferos, pájaros, pescado Clostridium perfringens Suelo, animales, hombre - Pescado, carne, vegetales (conservas caseras), miel Carne y aves cocinadas, salsas, judías E. Coli enterotoxigenica Hombre Ensaladas,vegetales crudos E. Coli enteropatogenica Hombre Leche E. Coli enteroinvasiva Hombre Queso E. Coli enterohemorragica Ganado bovino, ovino, aves Carne poco hecha, leche cruda,queso Listeria monocytogens Medio ambiente Queso, leche cruda, coles Micobacterium bovis Ganado bovino Leche cruda Salmonella typhi y paratyphi Hombre + + +/- + Salmonella (no-typhi) Hombre y animales +/- + +/- + Shigella spp Hombre Staphylococcus aureus (enterotoxinas) Hombre Vibrio cholerae 01 Hombres, mariscos + + +/- + Vibrio cholerae no 01 Hombre, mariscos + + +/- + Pescado Vibrio parahaemolyticus Agua de mar, vida marina Yersinia enterocoltica VIRUS Productos lacteos, cárnicos, pescado, ensaladas Carne, aves, huevos, productos lacteos, chocolate Ensalada huevos/patatas Jamón, aves, tortilla, pastelería, helados, queso Ensaladas, pescado Pescado crudo, cangrejos y otros pescados Agua, animales pequeños cerdos, perros, aves Leche, cerdo, aves Virus Hepatitis A Hombre Pescado, fruta y vegetales crudos Norwalk Hombre Pescado, ensaladas Rotavirus Hombre PROTOZOOS Cryptosporidium parvum Hombre, animales Leche cruda, embutido fresco(no fermentado) Entamoeba histolytica Hombre Vegetales, frutas Giardia lambia Hombre, animales + +/- + Vegetales, frutas Toxoplasma gondii Gatos, cerdos HELMINTOS Carne poco hecha, vegetales crudos Áscaris lumbricoides Hombre Comida contaminada Clonorchis sinensis Pescado de agua dulce Pescado fresco/poco hecho Fasciola hepática Ganado bovino, caprino +/ Berros Tenia saginata y T. solium Ganado bovino, porcino Carne poco hecha Trichinella espiralis Ganado porcino, carnívoros Carne poco hecha 7

8 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2000 SEMANAS ACUMULADO HASTA SEMANA=12 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. 27Feb-25Mar 28Feb-27Mar MEDIANA 25Mar 27Mar MEDIANA F.TIFOPARATÍFICA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A ** 5 6 ** HEPATITIS B ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS ** ** LEGIONELOSIS ** 2 2 ** MENINGITIS TUBERCULOSA ** 0 0 ** OTRAS TUBERCULOSIS ; ** 7 13 ** **: NO EXISTE SUFICIENTE INFORMACION TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. AÑO=2000 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. AÑO=2000 DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SIFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF. INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;

9 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN POR ÁREAS SANITARIAS. AÑO 2000 PERIODO=03 SEMANAS ENFERMEDADES ALBACETE MANCHA-CENTRO C. REAL CUENCA GUADALAJARA TALAVERA TOLEDO C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. F.TIFOPARATÍFICA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESP SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT.MEDITERRANEA SÍFILIS I. GONOCÓCICA E.MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS DIFTERIA LEPRA PALUDISMO POLIOMIELITIS RABIA TÉTANOS TRIQUINOSIS CÓLERA FIEBRE AMARILLA PESTE TIFUS EXANTEMÁTICO BOTULISMO RUBEOLA CONGÉNITA SÍFILIS CONGÉNITA TÉTANOS NEONATAL ENF.INVASIVA POR HIb =sí; -=no; +/-=raro; 0= no información SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA /DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. ============================================================================================== Solicitud de Suscripción Deseo recibir el Boletin Epidemiológico a la dirección siguiente: Puesto, cargo oficial... Dirección del centro o institución... Población... D.P... Provincia... Nombre y apellidos... Fecha Firma ============================================================================================== La suscripción del Boletín Epidemiológico es gratuita, siempre que sea dirigida a cargo oficial. Solicitudes: Servicio de Epidemiología. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Sanidad Avda. de Francia, TOLEDO. España. 9