Casos Clínicos MENINGITIS RECURRENTE

Transcripción

1 Casos Clínicos MENINGITIS RECURRENTE Serv. Otorrinolaringologia. Hospital Universitari Vall d Hebrón JR Moya, E. Castillo, B. Salazar, N. Ortiz, M. Pellicer i F. Pumarola

2 CASO 1 Niño de 20 meses sin antecedentes de interés. Calendario vacunal incompleto (hasta los 12 meses inclusive)* *3 dosis DTPa, Hib, VPI - 2 dosis vacuna MCC - 1 dosis vacuna TV

3 PRIMER EPISODIO: 20 meses: Fiebre + somnolencia + vómitos LCR: Haemophilus influenzae no serotipable no productor de betalactamasas TC craneal: normal EEG: normal PEATC: hipoacusia moderada severa OD (Protocolo) Por lo que se interconsulta ORP. Exploración ORP dentro la normalidad. Tto: cefotaxima 15 días (primeras 24h hasta resultado de cultivos: cefota + vancomicina + aciclovir por Glasgow 13-14)

4 SEGUNDO EPISODIO: 30 meses: Fiebre + decaimiento LCR: Haemophilus sp no serotipo b productor de betalactamasas Tto: cefotaxima 12 dias Se actualiza calendario vacunal: o antineumocócica 13V y 23V. Se plantea vacuna decavalente conjugada (Synflorix ) pero no se administra o 4ªdosis DTPa-VPI-Hib o 3ªdosis MCC

5 Ante una meningitis recurrente... HG + Ig + C + extensión sangre periférica: normales VIH negativo Ecografía abdominal: normal ALGUNA EXPLORACIÓN MAS? OPCIONES DIAGNÓSTICAS?

6 RM craneal y TC peñasco

7 La malformación de Mondini es un fallo en el desarrollo coclear durante el primer trimestre de gestación, presentando el paciente una cóclea con menos giros de lo normal, sordera y alteraciones vestibulares, además de una predisposición a infecciones del sistema nervioso central(snc). Meningitis + hipoacusia: prueba de imagen

8 Se plantea aislar oído medio de oído interno como primera opción. No se visualiza la fístula en el TAC y RMN pero los Mondini presentan una fístula oculta. Finalmente se decide realizar un DTTB para detectar otitis precozmente y valorar salida de LCR

9 TERCER EPISODIO: 34 meses: fiebre + vómitos + irritabilidad LCR: no microorganismos (hipoglucorraquia, proteinorraquia) Tto: cefotaxima 13 días Se decide reparación quirúrgica de la probable fístula aislando oído interno de oído medio.

10 CASO 2 Niña de 11 años con antecedente de otitis media de repetición. Calendario vacunal al día. No incluye antineumocócica.

11 PRIMER EPISODIO: 11 años: fiebre + cefalea + vómitos LCR y HC: Streptococcus pneumoniae serotipo 19A* Tto: cefotaxima 14días RM craneal normal *datos cedidos por laboratorio de microbiología de H.Sant Joan de Déu

12 SEGUNDO EPISODIO: 13 años: fiebre + cefalea + vómitos LCR: S.pneumoniae serotipo 19A* Tto: cefotaxima 12días Screening IDP y 2ª normal TC coclear y peñasco normal Se inicia vacunación antineumocócica 23V (enero2009)

13 TERCER EPISODIO: 14 años: fiebre + cefalea + vómitos (1 dosis de23v) LCR y HC: S.pneumoniae serotipo 6A* Pocos reactantes de fase aguda en la AG Tto: cefotaxima 10 días

14 ACTITUD DIAGNOSTICA? POSIBLE INMUNODEFICIENCIA DE BASE?

15 RM base cráneo Un defecto óseo a nivel de la lámina criboides puede pasar desapercibido si no se piensa en ello: la rinolicuorrea puede ser intermitente o confundirse con rinorrea Se coloca VDVP. No mas meningitis(tiene ahora 18 años)

16 CASO 3 Niña de 2 meses sin antecedentes de interés. A la exploración física destaca bultoma occipital

17 PRIMER EPISODIO: 2meses: Fiebre y cuadro catarral LCR: turbio con leucorraquia(predominio de neutros) y proteinorraquia. Staphylococcus aureus (1colonia) Tto: cefotaxima 21 días + cloxacilina 15 días (inicialmente ampicilina + cefotaxima) Estudio extensión normal Ig normales RM cerebral: normal (dudosa imagen que se atribuyó a restos de sangrado)

18 SEGUNDO EPISODIO: 7 meses: febrícula + vómitos + fontanela abombada LCR: S.aureus (escasas colonias) Tto: cloxacilina

19 NUEVA PRUEBA DE IMAGEN A PESAR DE TENER UNA RM NORMAL? OTRAS OPCIONES?

20 RM cerebral: seno dérmico occipital

21 Seno dérmico: defecto congénito del cierre del tubo neural comunicación en diferentes grados entre piel y SNC Desde raíz nasal hasta el cono medular (localización occipital 2ª en frecuencia) Frecuentemente asociado con quiste dermoide o epidermoide, siendo más rara la asociación a teratomas.

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23 Los pacientes con quiste dermoide occipital asociado a seno dérmico pueden desarrollar meningitis y/o formación de abscesos como primera manifestación clínica debido a la abscesificación del quiste dermoide en sí mismo o bien a la formación de abscesos secundarios, siendo esta última una entidad escasamente descrita en la literatura

24 Completa 7 semanas de cloxacilina endovenosa desde el drenaje de los abscesos de fosa posterior. Hasta la fecha (11meses) no ha presentado nuevas infecciones.

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26 CASO 4 Niño de 7meses con antecedente de meningitis y sepsis por Streptococcus bovis tipo I a los 9 días de vida

27 SEGUNDO EPISODIO: 7 meses: fiebre 12h + quejido + MEG LCR: Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli Tto: cefotaxima+ vancomicina

28 8ºdía de ingreso: nuevo pico febril+ empeoramiento clínico LCR: Citrobacter freundii Tto: Meropenem + Vancomicina Estudio inmunitario normal. VIH negativo.

29 14ºdía de ingreso: nuevo pico febril+ empeoramiento clínico LCR: Enterococcus faecium Ecografía abdominal: sin alteraciones.

30 PRUEBA DE IMAGEN? EN QUÉ ZONA ANATOMICA?

31 Agenesia parcial del segmento derecho del sacro desde S3, un meningocele presacro por debajo de S2, y tras la administración de gadolinio, una fístula de LCR con recto Síndrome de Currarino

32 El Síndrome de Currarino se define por la triada clínica: 1-Malformación anorrectal(30% de los casos se trata de una estenosis rectal) 2- Defecto óseo a nivel sacro( patognomónico el sacro en cimitarra) 3- Masa presacra (60% de los casos de un mielomeningocele anterior). Niños asintomáticos: seguimiento por riesgo malignización masa presacra. Niños sintomáticos: corrección quirúrgica

33 Discusión Ante meningitis recurrente por un mismo germen, hay que pensar en un defecto anatómico En todos nuestros casos se había realizado una prueba de imágen de SNC que había sido informada sin hallazgos (ATENCIÓN!!)

34 Discusión En muchas ocasiones la bacteria nos indica el camino Si se descarta el defecto anatomico, pensar en IDP

35 Muchas gracias por vuestra atención