CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH NEGATIVO

Transcripción

1 INSTRUCCIONES PARA EL PERSONAL DEL ESTUDIO: Por favor, entregue este cuestionario basal a los participantes cuando se incluyan en el estudio. Asegúrese de entregar el cuestionario apropiado. Una vez rellenado, se recogerá el cuestionario dentro de un sobre cerrado y se enviará al Centro Coordinador. INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO: Por favor, rellene este cuestionario basal cuando se incorpore al estudio y devuélvalo al personal del estudio en un sobre cerrado. Asegúrese de que está rellenando el cuestionario apropiado. CRITERIOS DEL ESTUDIO: Han practicado usted y su pareja del estudio sexo sin protección (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal sin preservativo) por lo menos una vez durante el último mes?, por favor, continúe con el resto del cuestionario, por favor, comente su elegibilidad para el estudio con el personal del centro. NÚMERO DEL ESTUDIO Fecha: - - a rellenar previamente por el personal del centro. IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO DE LA PAREJA VIH POSITIVO. Número del estudio del miembro de la pareja VIH positivo. Género y fecha de nacimiento del miembro de la pareja VIH positivo. En qué fecha aproximada practicó por primera vez sexo sin protección con su pareja VIH positiva del estudio? (Por favor, indique mes y año, si puede recordar la fecha) a rellenar previamente por el personal del centro - el personal debe confirmar el nombre de la pareja con el paciente Masculino Fecha de nacimiento del miembro de la pareja Femenino MM AAAA. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS. Es usted... Hombre Transexual (Mujer Hombre). Indique su fecha de nacimiento - -. Se considera usted... (Por favor, marque SÓLO UNO) Blanco Asiático Negro Hispano Otros (especifique). En qué país nació? Version. Página de 7

2 . Se considera usted... Homosexual Heterosexual Bisexual Otros (especifique).6 Nivel de educación Sin educación formal Menos que escuela secundaria/ menos de años Escuela secundaria o similar Formación profesional Formación superior o universitaria. HISTORIA MÉDICA. Le ha dicho alguna vez su médico que tenía alguna de las siguientes enfermedades? Hepatitis B crónica Hepatitis C crónica. Está circuncidado?. Sabe que se le puede administrar profilaxis posexposición (PPE)* para prevenir la infección tras practicar sexo sin protección? * PPE: tomar fármacos antirretrovirales (anti-vih) durante semanas, después de practicar sexo sin protección para reducir el riesgo de infección por VIH.. Le han administrado alguna vez profilaxis posexposición (PPE)?, vaya a la pregunta.6 (debe informarse sobre PPE con el personal del centro), vaya a la pregunta.6. Cuántas veces le han administrado PPE en los últimos meses? vez veces veces o más veces Cuántas veces en total ha tomado PPE durante los últimos meses:.6 Ha tomado PPrE (tomar tratamiento antirretroviral (anti-vih) antes de mantener relaciones sexuales) sin protección?, vaya a la pregunta.8 Version. Página de 7

3 .7 En caso afirmativo, cuántas veces ha tomado PPrE en los últimos meses? vez veces veces o más veces Fecha del último PPrE: Se ha inyectado drogas en los últimos meses?.9 En caso afirmativo, ha compartido en los últimos meses los materiales de inyección con su pareja VIH positiva?, vaya a la pregunta.. HISTORIA de Infección de Transmisión Sexual. Ha tenido en los últimos meses una infección de transmisión sexual? sé. En caso afirmativo, qué tipo de infección de transmisión sexual? (Puede marcar MÁS DE UNA casilla, si procede) 6 7 filis Gonorrea Clamidia Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitales LGV (Linfogranuloma venéreo) 8 Otras (por favor, especifique). Está tomando terapia diaria a largo plazo (> mes) con aciclovir para el herpes genital? Version. Página de 7

4 . Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas? (Puede marcar MÁS DE UNA casilla si procede) 6 7 Sin síntomas Flujo peneano Flujo anal Dolor al orinar Dolor o picor en la zona genital Dolor en el ano Llagas rojas o erupción en la zona genital o el ano 8 Sangrado anal. Se le ha efectuado alguna vez una exploración de infecciones de transmisión sexual? En caso afirmativo, fecha del último examen: - -. ACTIVIDAD SEXUAL. Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales PROTEGIDAS (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal usando un preservativo) con su pareja VIH positiva en los últimos meses? (Basta con una aproximación). Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales SIN PROTECCIÓN (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal sin preservativo) con su pareja VIH positiva en los últimos meses? (Basta con una aproximación) Ahora, si su pareja es un hombre responda a la pregunta. y luego continúe con.. Si su pareja es una mujer responda a. y luego continúe con.. Ninguna Una vez - veces - veces - veces > veces Una vez - veces - veces - veces > veces Version. Página de 7

5 . RESPONSA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UN HOMBRE Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sexual sin preservativo que mantuvo con su pareja masculina VIH positiva del estudio en los últimos meses, marcando una casilla de cada línea. Ahora también incluimos sexo oral. Basta con una aproximación. Sexo anal Usted introdujo su pene en el ano de su pareja Ninguna Una vez - veces - veces - veces > veces Su pareja introdujo el pene en su anoy eyaculó dentro Su pareja introdujo el pene en su anoy no eyaculó dentro Sexo oral Su pareja introdujo el pene en su boca y eyaculó dentro. RESPONSA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UNA MUJER Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sin preservativo que mantuvo con su pareja femenina VIH positiva del estudio en los últimos meses, marcando una casilla en cada línea. Basta con una aproximación. Sexo vaginal Usted introdujo su pene en la vagina de su pareja Ninguna Una vez - veces - veces - veces > veces Sexo anal Usted introdujo su pene en el ano de su pareja Version. Página de 7

6 TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. La última vez que mantuvo relaciones sexuales con su pareja VIH positiva sin preservativo, cuáles fueron las principales razones para no utilizarlo? (Marque más de una casilla si es necesario) Creo que el riesgo de transmisión de VIH es muy bajo Buscábamos un embarazo teníamos un preservativo Es más agradable sin preservativo Yo tenía dificultades en mantener la erección y/o eyacular usando un Estaba bajo la influencia del alcohol o drogas recreativas Mi pareja no quería usar un preservativo quería/ me resultaba difícil hablar del uso de preservativo con mi pareja Los preservativos son demasiado caros pensé en ello Otros, por favor especifique.6 En los últimos meses, se le ha roto el condón al practicar sexo (usando un condón) con su pareja VIH positiva?.7 En los últimos meses, ha realizado alguna de las siguientes prácticas sexuales con su pareja VIH positiva? Introducción de puño Uso de juguetes sexuales Si es SÍ a cualquiera de lo anterior, se produjo como resultado sangrado durante el sexo?.8 Sabe cuál ha sido la carga viral de VIH más reciente de su pareja VIH positiva? Si es, fue: Indetectable Detectable: unidades.9 Se interesa activamente en que su pareja tome siempre los fármacos para el VIH como le fueron prescritos? Version. Página 6 de 7

7 OTRAS PAREJAS SEXUALES. Ha practicado sexo sin preservativo (vaginal o anal) con alguien distinto a su pareja VIH positiva en los últimos meses?, si es no, vaya a la pregunta 6. Con cuántas otras parejas ha tenido relaciones sexuales sin protección en los últimos meses? -. Era alguna de ellas VIH positiva? > sé 6. Se presenta aquí una lista de afirmaciones sobre el VIH. Por favor lea cuidadosamente cada una de ellas y marque la columna que se aproxime más a su propia opinión. Dé solamente respuesta por hilera. Debido a los nuevos fármacos antivirales, las personas con VIH/SIDA viven mucho más tiempo/pueden tener una esperanza de vida normal Como tomar la terapia del VIH es tan fácil y tiene pocos efectos secundarios, no es preciso preocuparse por convertirse en VIH positivo Si la carga viral de una persona VIH positiva es indetectable, no es preciso usar preservativo al practicar sexo con una persona VIH negativa De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo estoy de acuerdo Version. Página 7 de 7