Guía de Práctica Clínica Profilaxis y tratamiento farmacológico de las Náuseas y vómitos en el Postoperatorio en pacientes adultos

Transcripción

1 Guía de Práctica Clínica Profilaxis y tratamiento farmacológico de las Náuseas y vómitos en el Postoperatorio en pacientes adultos Hospital Provincial Neuquén Dr. Eduardo Castro Rendón 2010 Provincia de Neuquén Equipo Técnico: Ceballos Mariano. Medico Residente 4º Anestesiología. HPN Zabala Julio. Medico Especialista Anestesiología. HPN Redactor: Ceballos Mariano. Coordinación: Molini Walter Juan. Medico Clínico - Metodología en Elaboración de Guías de Práctica Clínica - Comité Docencia e Investigación. HPN. Servicio de Anestesiología. Residencia de Anestesiología.

2 Índice de Contenidos Introducción.3 Justificación. 4 Metodología.4 Tabla de Preguntas clínicas.7 Tabla de Recomendaciones preliminares.8 Alcance...9 Planteamiento del problema.. 10 Aspectos de la atención que se abordarán.12 Beneficios sanitarios esperados...12 Síntesis de la Evidencia Algoritmo de Actuación...21 Bibliografía. 22 Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del personal sanitario. 2

3 Introducción Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son una complicación postanestésica muy frecuente con una incidencia de 25-30% y puede alcanzar el 80% en pacientes de alto riesgo, en las primeras 24 horas del postoperatorio. La identificación de pacientes de alto riesgo para NVPO orientará hacia aquellos pacientes que serán más beneficiados con la profilaxis. Las NVPO se incluyen entre las experiencias más desagradables que puede presentar un paciente, y constituyen uno de los motivos con mayor impacto negativo en la satisfacción global dentro del conjunto de la experiencia quirúrgica. Es una causa importante de retraso del alta hospitalaria, con el consiguiente aumento de los costos sanitarios. Un alto porcentaje de las intervenciones se desarrollan de forma ambulatoria y la tendencia va en aumento, tanto en número, como en diversidad y complejidad de las mismas. Por ello, además de la prevención y tratamiento de estos síntomas durante la estancia hospitalaria, es importante el control de los mismos tras el alta. Se pueden producir otras complicaciones más graves como el incremento de la tensión de las suturas y la dehiscencia de la herida quirúrgica, aumento de la presión venosa y sangrado, y además eleva el riesgo de broncoaspiración, deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos. 3

4 Justificación La elevada prevalencia de NVPO en pacientes adultos y la variabilidad observable en su manejo profiláctico y terapéutico en los distintos niveles de complejidad hospitalaria, son condiciones que justifican la elaboración de una Guía de Práctica Clínica. Metodología Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de elevada calidad teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos para evaluar la calidad de las guías clínicas por la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial. Búsqueda Sistemática de GPC y Revisiones Sistemáticas (RS) La búsqueda de GPC se organizó en 3 componentes: a) Bases de Datos Genéricas y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos los casos, se aplicó una estrategia de búsqueda sistemática teniendo en cuenta las características de cada componente (Tabla 1). La búsqueda de RS se realizó en las siguientes bases de datos: Medline Lilacs Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de búsqueda específica. Se elaboró una estrategia de búsqueda sensible, de manera de identificar el mayor número posible de revisiones sobre el tema. Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios de inclusión y exclusión (Tabla 2). Búsqueda de la Evidencia: (Tabla 1) El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente más relevantes para la formulación de una propuesta metodológica para la adaptación de GPC. Tabla 1. Estrategia y resultados de la búsqueda sistemática de trabajos Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning guidelines"[mesh Terms] OR HEALTH-PLANNING-GUIDELINES [Text Word]) OR Consensus+Development+Conference [Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad temática. 4

5 Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de GPC Criterios de Inclusión: (todos debían estar presentes para la inclusión de la GPC). a) Documentos que contengan recomendaciones explícitas para profilaxis y tratamiento de nauseas y vómitos en el posquirúrgico en adultos. b) Documentos que en su título o resumen contengan al menos uno de los siguientes términos: Guía, Guía de Práctica Clínica, Recomendaciones, Consenso para los documentos en castellano y Guideline, Clinical Practice Guideline, Recommendations, Consensus para los documentos en inglés. c) Documentos cuya fecha de elaboración sea igual o mayor al año Criterios de Exclusión:(sólo uno de estos era considerado razón suficiente para excluir la GPC): d) Documentos no disponibles en idioma español, inglés o portugués. e) Documentos cuya versión completa no pueda ser recuperada. f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por uno o más autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales Criterios de inclusión y exclusión de RS Criterios de Inclusión (todos debían estar presentes para la inclusión de la RS). a. RS que hubieran evaluado ensayos clínicos realizados sobre el evento de interés. b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clínicos en la población blanco definida en el alcance de la Guía en elaboración. c. RS elaboradas en los últimos 15 años. d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluación de los tipos de intervención definidos en el alcance de la GPC en elaboración (por ej. diagnóstico y tratamiento), abarcando cualquier manifestación clínica asociada, comparada con otra intervención y/o placebo. Criterios de exclusión (sólo uno de estos era considerado razón suficiente para excluir la RS). a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados. b. Revisiones narrativas. c. Documentos de consenso. d. Revisiones en que la búsqueda bibliográfica sea manifiestamente incompleta o no esté especificada. e. Documentos no disponibles en idioma español, inglés, francés, italiano o portugués. La calidad de las GPC se evaluó por medio del Instrumento AGREE, mientras que la de las RS con los criterios de evaluación propuestos por el SIGN (Scottish Internacional Guidelines Network). (Tabla 3) Sólo las GPC y RS que cumplieron con mínimos estándares de calidad fueron utilizadas como insumos para el proceso de adaptación. 5

6 Tabla 3: Niveles de evidencia y grados de recomendación 1 ++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con muy poco riesgo de sesgo. 1 + Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo 2 ++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal 2 + Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos 4 Opinión de expertos Grados de Recomendación A Al menos 1 metaanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+ C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ I Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención (*) V Consenso del equipo redactor (#) Nota: Tomado del SIGN; (*) Tomado de las categorías de la Task Force USA. (#) Tomado del documento de OSTEBA. 6

7 Tabla de Preguntas Clínicas En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica (PC), según el análisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guías/RS, se efectuó la siguiente categorización de las Preguntas. N Pregunta clínica 1 Es útil estratificar los pacientes según el riesgo para NVPO? 2 La profilaxis antiemética debe realizarse en todos los pacientes? 3 Cuál es la profilaxis farmacológica de elección para las NVPO? 4 Es efectiva la metoclopramida para las NVPO? 5 Están indicadas otras medidas, además de la profilaxis farmacológica, para reducir la incidencia de NVPO? 6 Cuál es el tratamiento farmacológico de elección para las NVPO? 7

8 Tabla de Recomendaciones Preliminares Nº Recomendaciones Fuerza de recomendación 1 Se deben conocer los factores de riesgo asociados a NVPO y estratificar los pacientes para administrarles la profilaxis adecuada 2 La profilaxis antiemética debe administrarse solo en pacientes con moderado a alto riesgo para NVPO 3 En pacientes con alto riesgo para NVPO, debe considerarse la combinación de fármacos antieméticos. 4 No se recomienda la utilización de metoclopramida para el manejo de NVPO 5 Se recomienda realizar anestesia regional en vez de anestesia general, siempre que sea posible. En caso de realizarse anestesia general se recomienda evitar el óxido nitroso y utilizar propofol para la inducción y el mantenimiento 6 Para el tratamiento de NVPO se recomienda: D B D A B D Sin profilaxis previa: ondansetrón 1 mg o dexametasona 2-4 mg. Cuando ha fallado la profilaxis: utilizar un fármaco de distinta clase al utilizado como profiláctico. En caso de haber utilizado ondansetrón no repetir la dosis si no han pasado más de 6 horas y con respecto a la dexametasona 8 horas desde su administración inicial. 8

9 Alcance Propósito y Objetivo General de la Guía Esta guía tiene como propósito sistematizar la profilaxis y tratamiento farmacológico de las náuseas y vómitos en el postoperatorio en pacientes adultos, en hospitales del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén que cuenten con médicos anestesiólogos, con la finalidad de disminuir las complicaciones atribuibles a las NVPO, tanto en cirugías programadas como de urgencias. Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia existente, orientadas a disminuir la variabilidad en el uso de alternativas terapéuticas en el manejo de las NVPO, mejorando así la calidad de atención con el fin de disminuir la morbimortalidad y mejorar la satisfacción de los pacientes. Población diana Pacientes mayores de 14 años que ingresen al quirófano y que presenten moderado a alto riesgo para NVPO. Pacientes mayores de 14 años en la unidad de recuperación postanestésica que presenten NVPO. Población de usuarios El uso de esta guía está dirigida principalmente a anestesiólogos con actividad asistencial en hospitales de mediana (nivel IV, VI) y alta complejidad (nivel VIII) del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén. 9

10 Planteamiento del problema Las náuseas y vómitos postoperatorios comprenden tres síntomas principales que se pueden presentar separados o combinados, después de la cirugía. Estos síntomas son náusea, arcada y vómito. Náusea es una sensación subjetiva, desagradable experimentada en la faringe y epigastrio asociada a la necesidad inminente de vomitar en ausencia de movimientos musculares expulsivos. Cuando es severa se asocia con aumento de secreción salival, trastornos vasomotores y sudoración. Arcada es la contracción rítmica de los músculos respiratorios, incluyendo el diafragma y músculos abdominales sin expulsión de contenido gástrico. Vómito o emesis es la expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca. Es el resultado de una actividad coordinada de músculos abdominales, intercostales, laríngeos y faríngeos e incluye relajación del fundus gástrico, cierre de la glotis y elevación del paladar blando. Esto se asocia con taquicardia, taquipnea y sudoración. El acto del vómito es controlado por el centro del vómito, localizado en la formación reticular de la médula; este centro recibe estímulos aferentes de los centros corticales superiores, los nervios óptico, olfatorio, vago, glosofaríngeo y trigémino así como de estructuras somáticas como el tracto gastrointestinal, el mediastino, testículos, faringe y corazón. Los impulsos eferentes del centro del vómito viajan a través de los nervios vagos, frénicos y espinales a los músculos abdominales. Otra fuente importante de estímulos aferentes constituye la zona quimiorreceptora gatillo, localizada en el área postrema, muy vascularizada que escapa a la barrera hematoencefálica lo que la hace vulnerable de ser activada por estimulación química directa a través del líquido cefalorraquídeo o la sangre. Se reconocen actualmente más de 40 neurotransmisores implicados en el acto del vómito. Las estructuras centrales involucradas en este proceso son ricas en receptores dopaminérgicos, histaminérgicos, serotoninérgicos, muscarínicos y opioides sobre los cuales van actuar de manera inhibitoria los fármacos antieméticos. El proceso del vómito se inicia con una inspiración profunda, movimientos antiperistálticos y aumento de la salivación. La glotis se cierra para proteger la vía aérea y se relaja el esfínter gastroesofágico, los músculos del tórax y la pared abdominal se contraen, el diafragma desciende vigorosamente, aumentando así la presión intraabdominal y el contenido gástrico es expulsado al esófago y hacia fuera a través de la boca. Factores de riesgo asociados a NVPO en el adulto: Factores de riesgo del paciente Género femenino No fumar Antecedentes de NVPO o cinetosis Factores de riesgo de la anestesia Agentes halogenados y óxido nitroso Opioides intra y postoperatorios 10

11 Factores de riesgo de la cirugía Duración de la cirugía: el riesgo se incrementa en un 60% por cada 30 minutos de cirugía, esto es, si partimos de un riesgo basal de 10%, a los 30 minutos el riesgo será de 16%. Tipo de cirugía: laparoscopías, laparotomías, oftalmológicas, ginecológicas y otorrinolaringológicas. Existe una gran variabilidad en la práctica debido a varias razones. No existe evidencia a favor de un tratamiento gold standard para las NVPO, debido a que el principal obstáculo para el desarrollo de un tratamiento efectivo es la falta de modelos animales para las NVPO. La comprensión actual de los mecanismos fisiológicos del vómito y la eficacia de los fármacos antieméticos provienen de investigaciones en animales bajo quimioterapia altamente emetogénica. La extrapolación de esos resultados sobre NVPO tiene un valor limitado. Por lo tanto, los anestesiólogos deben confiar en los resultados de miles de ensayos clínicos, la mayoría de pequeño tamaño y algunos de validez dudosa. En los últimos 40 años se ha publicado información sobre un número importante de intervenciones antieméticas potencialmente útiles. A pesar de esta gran cantidad de información todavía no están claras las dosis efectivas y efectos adversos de la mayoría de los antieméticos y no hay un consenso sobre un tratamiento gold standard. Debido a esto los anestesiólogos han utilizado y continúan utilizando irracionalmente los antieméticos. Sin embargo existe un notable progreso en la mejoría del control de las NVPO en los últimos años. El primer hito fue a principio de la década de 1990 con la aparición de varios patrocinadores junto a la alta calidad de estudios para encontrar las dosis del ondansetrón, un antagonista del receptor de serotonina. Por primera vez en la historia de la investigación de las NVPO una industria farmacéutica lanzó un estudio a gran escala para evaluar un agente antiemético. El entusiasmo inicial fue atenuado porque el fabricante no previno a los autores de la gran cantidad de literatura anestesiológica con reportes duplicados encubiertos que llevaron a una visión sobreoptimista de la eficacia y seguridad del fármaco. Además gran cantidad de literatura sobre NVPO ha sido sistemáticamente revisada, evaluada críticamente y cuantitativamente sintetizada. Actualmente conocemos la eficacia y los efectos adversos de la mayoría de los fármacos antieméticos. Por ejemplo, el droperidol, una butirofenona, que ha sido retirado de algunos países por razones de seguridad, posee un marcado efecto antinauseoso a dosis tan bajas que la incidencia de algún efecto adverso es muy improbable. Se pensaba que el ondansetrón era el primer antiemético efectivo universal para las NVPO pero demostró tener un efecto limitado sólo a los vómitos. La metoclopramida, el antiemético más popular por varias décadas, no demostró tener una eficacia importante. El punto más importante de las revisiones sistemáticas es que ningún fármaco probado puede ser estimado como gold standard y ninguno es lo suficientemente eficaz para ser utilizado como monodroga. En el mejor de los casos, alcanzan un número necesario a tratar para prevenir las NVPO de cinco comparado con placebo. Sin embargo las revisiones sistemáticas también confirman una mejor eficacia al combinar los fármacos, a través de un efecto aditivo o sinérgico. 11

12 Aspectos de la atención que se abordarán Con la finalidad de optimizar el manejo de las NVPO en pacientes adultos mayores de 14 años en quirófano de hospitales de mediana y alta complejidad, esta guía contemplará aspectos del manejo farmacológico en la profilaxis y el tratamiento. Beneficios sanitarios esperados Una GPC para el manejo de las NVPO basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a los profesionales médicos que atienden población adulta que ingresen al quirófano y presenten NVPO como a los pacientes. A los médicos, porque les orienta en el manejo óptimo de esta situación problemática, y también en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de una atención homogénea de calidad. La guía pretende homogeneizar criterios de actuación entre los diferentes profesionales que atienden población adulta en los quirófanos de hospitales de mediana y alta complejidad que presenten NVPO. Beneficios esperados de la implementación de la guía serán: Optimizar la profilaxis para el desarrollo de NVPO Optimizar el tratamiento de las NVPO Incrementar el conocimiento de las opciones del manejo de las NVPO Mejorar la satisfacción en el paciente Disminuir complicaciones asociadas a NVPO 12

13 Síntesis de la evidencia y recomendaciones Pregunta clínica Nº 1: Es útil estratificar los pacientes según el riesgo para NVPO? Síntesis de la Evidencia: Se han estudiado innumerables factores que pueden estar relacionados con las NVPO, existiendo controversia entre distintos investigadores en cuanto a la importancia de esta relación. Lo ideal sería identificar los factores favorecedores y establecer un índice de riesgo que permitiera predecir la posibilidad de presentarlas en cada paciente. Se han identificado factores de riesgo relacionados con el paciente, la técnica anestésica y con la cirugía. El mayor desacuerdo entre los distintos grupos de trabajo radica en los factores asociados a la cirugía, que según algunos autores se relacionarían más bien con pacientes de alto riesgo, que con la naturaleza de la intervención. De acuerdo a la experiencia y opiniones de expertos a los pacientes se los clasifica según el número de factores de riesgo predictores presentes, para así administrarles la profilaxis requerida. Utilizando esta información se han creado varias escalas de valoración de riesgo de presentar NVPO. La especificidad y sensibilidad de todos los sistemas de escala es de aproximadamente 70% para cualquier paciente. Una de las escalas más utilizadas y recomendadas, por su sencillez de manejo y su capacidad predictiva, es la de Apfel y colaboradores que identificaron cuatro factores de riesgo primarios para pacientes que recibieron una anestesia inhalatoria balanceada: Riesgo Puntaje Riesgo Basal = 10% Mujer 1 1 punto = 20% No fumador 1 2 puntos = 40% Antecedentes previos de NVPO Uso de opioides intra y postoperatorio 1 3 puntos = 60% 1 4 puntos = 80% Por lo tanto los pacientes con ningún o un factor de riesgo poseen bajo riesgo para padecer NVPO y aquellos con dos factores tienen riesgo moderado y los que presenten tres o cuatro factores alto riesgo. En los últimos años se han realizado distintos estudios que valoran otros factores de riesgo, como el ciclo menstrual y el índice de masa corporal. Sin embargo, revisiones sistemáticas demostraron la falta de impacto de éstos con la aparición de NVPO. 13

14 Otro factor de riesgo quirúrgico para NVPO es la duración de la cirugía. Cada 30 minutos el riesgo aumenta un 60 %. Por lo tanto con un riesgo de 10 % se incrementaría a 16 % después de 30 minutos. Existe controversia si el tipo de cirugía realizada es un factor de riesgo independiente para NVPO. Varios estudios indican un alto riesgo para cirugías ginecológicas y de moderado a alto riesgo para cirugías intestinales, colecistectomía laparoscópica y de oído medio, cirugías ambulatorias de mama, hombro, estrabismo y cirugías plásticas. Sin embargo Apfel encontró que el tipo de cirugía no es un factor de riesgo independiente para NVPO. Cuando se toman en cuenta otros factores de riesgo, incluyendo el anestésico y la duración de la cirugía no se puede establecer una relación directa con el tipo de cirugía. Apfel concluyó que la alta incidencia de NVPO después de ciertas cirugías podría deberse a que los pacientes poseen varios factores de riesgo. Recientemente en un estudio en el cual se conocían los factores de riesgo, la laparotomía ginecológica se relacionó con más NVPO que la cirugía laparoscópica, la posible explicación para este hallazgo fue la diferencia de requerimientos de opioides. Esta recomendación se basa en opiniones de expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos. Nivel de evidencia según SIGN: 4 Grado D Recomendación Se deben conocer los factores de riesgo asociados a NVPO y estratificar los pacientes para administrarles la profilaxis adecuada Pregunta clínica Nº 2: La profilaxis antiemética debe realizarse en todos los pacientes? Síntesis de la Evidencia: La universalización de la profilaxis tiene muy baja relación costo-efectividad y expone a los pacientes a un riesgo innecesario de efectos adversos a medicamentos. Por ello, la identificación de los factores de riesgo individuales nos permitirá identificar aquellos individuos que más pueden beneficiarse de la profilaxis antiemética. La mayoría de las guías clínicas sobre NVPO coinciden que los pacientes con bajo riesgo para NVPO tienen pocas probabilidades de beneficiarse con la profilaxis y que esta debería reservarse para los pacientes con moderado a alto riesgo. A menos que un paciente de bajo riesgo para NVPO se someta a una cirugía en la cual haya que evitarse a toda costa esta complicación como por ejemplo cirugía de mandíbula en la cual fija con alambres y se deja la boca cerrada o en neurocirugías que haya que evitar el aumento de la presión intracraneal o cirugías gastroesofágicas. Esta recomendación se basa en metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Nivel de evidencia según SIGN:1 + Grado B Recomendación La profilaxis antiemética debe administrarse solo en pacientes con moderado a alto riesgo para NVPO 14

15 Pregunta clínica Nº 3: Cuál es la profilaxis farmacológica de elección para las NVPO? Síntesis de la Evidencia: Existen diversos metaanálisis que reúnen la evidencia recogida por diferentes autores para valorar globalmente la eficacia de los fármacos antieméticos. Para esto se emplea el concepto del número necesario a tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que deberían tratarse con un antiemético concreto para prevenir la aparición de un episodio emético, el cual hubiera ocurrido en caso de que no se administrara. Cuanto mayor es el NNT menor es la eficacia del fármaco. Las guías publicadas sostienen el enfoque de riesgo, es decir, que los pacientes de bajo riesgo no deberían recibir profilaxis, los de riesgo moderado deberían recibir uno o dos fármacos y los de riesgo alto deberían recibir dos o tres. Dexametasona Es el corticoide más evaluado en relación a las NVPO. Su mecanismo de acción no es claro aunque podría deberse a la liberación de endorfinas que elevan el ánimo y estimulan el apetito. En adultos, dosis únicas de 4 a 10 mg al comienzo de la anestesia ha mostrado eficacia con un NNT=4. En la prevención de NVPO, la dexametasona presenta similar eficacia que 1,25 mg de droperidol o 4 mg de ondansetrón y un costo menor. Los efectos adversos a largo plazo de los corticoides incluyen infección de heridas y supresión adrenal, entre otros, sin embargo con las dosis de utilizadas en bolos únicos no se han informado efectos adversos de relevancia clínica. Droperidol Es el antagonista de los receptores de dopamina más evaluado en la profilaxis de las NVPO. En dosis IV de 1,25 a 0,625 mg presenta una eficacia similar al ondansetrón y a la dexametasona, con un NNT cercano a 5. Aunque se ha sostenido que presenta una mayor eficacia como antinauseoso su capacidad de disminuir las náuseas y vómitos es similar. Es más efectivo cuando se administra al final de la anestesia. En el año 2001, la agencia reguladora de medicamentos de EEUU, Food and Drugs Administration (FDA), obligó a la modificación del prospecto del droperidol colocándole una advertencia que contraindica su utilización en todo paciente con conocida o sospechada prolongación del QT, recomendando la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones antes de su uso y mantener el monitoreo electrocardiográfico durante 2 a 3 horas luego de su administración. Con estas recomendaciones el droperidol prácticamente ha dejado de utilizarse en EEUU y, se ha privado a los anestesiólogos de un antiemético eficaz y de muy bajo costo. En Argentina, sucede algo similar y no se encuentra disponible para su uso como monodroga, sólo se encuentra disponible en una asociación con fentanilo. Desde la advertencia de la FDA se ha instalado en la comunidad anestesiológica mundial un debate sobre la real toxicidad del droperidol. La mayoría de los expertos consideran, que con las dosis bajas recomendadas de droperidol (0,625 y 1,25 mg) no existen evidencias suficientes para las severas advertencias de la FDA y que éstas deberían atenuarse. 15

16 La decisión de la FDA se basó en el reporte de 10 casos de eventos adversos severos asociados al uso de 1,25 mg o menos de droperidol en un periodo de casi 40 años de uso y sostiene que el droperidol puede causar arritmias fatales o que ponen en riesgo la vida, asociadas a prolongación del QT y torsade de pointes. Un estudio epidemiológico posterior, en donde se estima que pacientes estuvieron expuestos a dosis bajas de droperidol, no confirma esta asociación. Los paneles de expertos sostienen que si no fuese por la advertencia de la FDA el droperidol debería ser el antiemético de elección en la profilaxis de la NVPO en adultos. Haloperidol Es un fármaco antiguo y de bajo costo, pertenece al mismo grupo farmacológico que el droperidol (butirofenonas). El haloperidol se ha utilizado durante años para el tratamiento de náuseas y vómitos en cuidados paliativos. Varios estudios han documentado su eficacia antiemética en la prevención de NVPO, tanto como fármaco único o combinado con dexametasona u ondansetrón. El haloperidol intramuscular o intravenoso en dosis de 0,5 a 2 mg disminuye el riesgo de NVPO con un NNT=5. No se han encontrado diferencias de eficacia cuando se administró al comienzo o al final de la cirugía. Con estas dosis, mucho menores que las utilizadas para tratar cuadros psiquiátricos, no se presenta sedación y tampoco se han reportados arritmias. Los síntomas extrapiramidales se han informado en el 0,1% de los pacientes que reciben 4 mg, dosis muy superior a las recomendadas. Sin embargo, la FDA también ha obligado a colocar en su prospecto la advertencia del riesgo de prolongación del QT y potenciales arritmias. Podría considerarse una alternativa apropiada cuando no se dispone del droperidol. Prometazina Este antiguo neuroléptico perteneciente a la familia de las fenotiazinas es, al igual que las butirofenonas, antagonista de los receptores de dopamina en la zona quimiorreceptora gatillo y ha sido utilizado empíricamente durante décadas en la prevención y tratamiento de las NVPO. Sin embargo, ha sido poco evaluado por estudios serios. La prometazina administrada en la inducción anestésica por vía IV en dosis de 12,5 a 25 mg ha mostrado eficacia antiemética. En las dosis bajas evaluadas sus efectos adversos clásicos: sedación, somnolencia y síntomas extrapiramidales son poco frecuentes. Puede ser una alternativa cuando no se dispone de droperidol y se desea utilizar un antagonista de los receptores de dopamina. Antagonistas de los receptores de serotonina Fueron introducidos en la práctica médica a comienzo de la década del 90. Bloquean los receptores 5HT3 de serotonina en dos localizaciones del SNC: área postrema y núcleo del tracto solitario y, a nivel periférico en las aferencias vagales. Actualmente, se dispone varios antagonistas 5HT3, los setrones : ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, tropisetrón y el último en ser aprobado por la FDA en el 2003, el palanosetrón. Las guías publicadas consideran que no existen diferencias de eficacia ni de seguridad en la prevención de NVPO entre los diferentes miembros del grupo. Los setrones son más efectivos cuando se administran al final de la cirugía. El más evaluado ha sido el ondansetrón. La dosis recomendada para adultos en profilaxis de NVPO es de 4 mg IV con un NNT de 6 en la prevención de vómitos en las primeras 24 horas y un NNT de 7 en la prevención de las náuseas. 16

17 Al igual que las dosis bajas de droperidol y dexametasona, son fármacos seguros. Sus efectos adversos más frecuentes son cefaleas leves, elevación transitoria de las enzimas hepáticas, y constipación con un número necesario de dañar (NND) de 36, 31 y 23 respectivamente. Anticolinérgicos La escopolamina (hioscina) es un anticolinérgico que administrado en forma de parches transdérmicos ha demostrado eficacia clínica en la prevención de NVPO. Su asociación con ondansetrón mostró mayor eficacia que el ondansetrón sólo. Debido a su lento inicio de acción debe colocarse con suficiente anticipación como para que el paciente presente adecuadas concentraciones plasmáticas del fármaco cuando comience a recuperarse de la anestesia, esto es, alrededor de 4 horas. Sus efectos adversos son generalmente leves: alteraciones visuales, boca seca y mareos. No está disponible en Argentina para su uso. En los países donde se comercializa su costo es mayor al del droperidol y ondansetrón. Antihistamínicos Algunos antihistamínicos como el dimenhidrinato (Dramamine ) y doxilamina (no disponible en Argentina) han sido evaluados en varios metaanálisis. El dimenhidrinato en dosis de 1 mg/kg por vía IV (vía no disponible en Argentina, donde sólo existen presentaciones farmacéuticas para administración oral) ha mostrado eficacia similar al ondansetrón, droperidol y dexametasona. Sin embargo, los datos son insuficientes para determinar la dosis más adecuada, el mejor momento de su administración y si, su perfil de efectos adversos es apropiado. El succinato de doxilamina es un antihistamínico que combinado con la vitamina B6 (piridoxina) es utilizado desde la década del 50 para tratar las náuseas y vómitos del embarazo. En Canadá, es el antiemético más utilizado durante la gestación y una revisión sistemática de la colaboración Cochrane confirma su seguridad durante el embarazo. Antagonistas del receptor NK-1 Es el grupo de fármacos más recientemente introducido en el mercado farmacéutico para el tratamiento de las NV. Bloquean los receptores neuroquinina-1 (NK1), en el área postrema, en el núcleo del trato solitario y en el tubo digestivo. El aprepitant fue el primero en ser aprobado en el 2003, inicialmente, para el tratamiento de las NV inducidas por la quimioterapia pero, en el 2007, la FDA amplía la indicación a las NVPO. Se administra únicamente por vía oral y dosis de 40 mg han mostrado similar eficacia que 4 mg IV de ondansetrón en la incidencia de las NVPO de las primeras 24 horas. Debido a su alto costo, no pueden ser recomendados de rutina en los regímenes de prevención de las NVPO y, deberían ser reservados para situaciones donde estudios serios hayan demostrado que ofrecen ventajas sobre los esquemas menos costosos. Combinación de fármacos: La prevención de las NVPO con un solo fármaco reduce la incidencia en aproximadamente un 30%. La combinación de fármacos ha mostrado ser superior cuando se la compara con monoterapia. 17

18 La asociación de fármacos más conveniente es aquella que combina diferentes mecanismos de acción como por ejemplo: dexametasona, droperidol y ondansetrón. Debido a que no hay evidencias de superioridad de una combinación con respecto a otra, ni en eficacia ni en seguridad, se debería seleccionar la menos costosa. El régimen óptimo de dosificación de las combinaciones no ha sido claramente establecido, pero se recomienda no utilizar más de 10 mg de dexametasona, 1 mg de droperidol y 4 mg de ondansetrón. Aunque parece lógico utilizar dos o más fármacos para el control de las NVPO, la evidencia científica recogida en la bibliografía es escasa. Esta recomendación se basa en opiniones de expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos. Nivel de evidencia según SIGN: 4 Grado D Recomendación En pacientes con alto riesgo para NVPO, debe considerarse la combinación de fármacos antieméticos. Se recomienda utilizar dexametasona 4 mg en la inducción y ondansetrón 4 mg al final de la cirugía. Pregunta clínica Nº 4: Es efectiva la metoclopramida para las NVPO? Síntesis de la Evidencia: Al igual que las butirofenonas (droperidol y haloperidol), la metoclopramida ejercería su efecto antiemético al antagonizar los receptores de dopamina en la zona quimiorreceptora gatillo del bulbo. Además, tiene efecto prokinético, acelerando el vaciamiento gástrico, que puede contribuir a su efecto antiemético. Los primeros estudios clínicos con respecto a la eficacia de la metoclopramida en la prevención de NVPO se publicaron en la década de A pesar de que continúa siendo utilizada en forma amplia para las NVPO y se sugiere una dosis de 10 mg para la prevención, nunca se estableció la dosis óptima profiláctica. En dosis habituales de 10 mg por vía IV es inefectiva en la prevención de NVPO y aproximadamente el 50% de los estudios demuestran que la metoclopramida no es más efectiva que el placebo. Las guías clínicas más recientes no recomiendan a la metoclopramida como un antiemético perioperatorio, sin embargo, en Argentina continua siendo el antiemético más utilizado. Grado Recomendación A No se recomienda la utilización de metoclopramida para el manejo de NVPO. 18

19 Pregunta clínica Nº 5: Están indicadas otras medidas, además de la profilaxis farmacológica, para reducir la incidencia de NVPO? Síntesis de la Evidencia: Los factores asociados tanto al propio individuo como a la intervención son difíciles de cambiar, por lo que los factores anestésicos constituyen el grupo de intervenciones modificables a nuestro alcance. Si bien la anestesia espinal puede asociarse a vómitos secundarios al estímulo vagal, en términos globales hay una menor incidencia de NVPO cuando se emplean técnicas de anestesia regional en comparación con la anestesia general. Por lo tanto es recomendable siempre que no exista contraindicación. Cuando la anestesia general es necesaria, se recomienda usar propofol tanto para la inducción como para el mantenimiento debido a que reduce la incidencia de NVPO con un NNT=5, al reducir los niveles de serotonina y sus metabolitos en el área postrema. Además evitar el uso tanto de óxido nitroso como de agentes halogenados contribuye también a disminuir la incidencia de NVPO. A diferencia de consideraciones anteriores, metaanálisis recientes sugieren que no existe evidencia suficiente para concluir que la neostigmina aumenta el riesgo de NVPO. Así como tampoco el uso de oxígeno suplementario disminuiría la incidencia de NVPO si se administra antes y 2 horas después de la intervención Esta recomendación está basada en estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. SIGN 2 ++ Grado B Recomendación Se recomienda realizar anestesia regional en vez de anestesia general, siempre que sea posible. En caso de realizarse anestesia general se recomienda evitar el óxido nitroso y utilizar propofol para la inducción y el mantenimiento. Pregunta clínica Nº 6: Cuál es el tratamiento farmacológico de elección para las NVPO? Síntesis de la Evidencia: A diferencia de la profilaxis de NVPO, existe escasa información y evidencia sobre la eficacia de la terapia antiemética en pacientes con NVPO establecidos. Es muy importante, como primera medida, descartar causas tratables de NVPO como hipotensión arterial, hipovolemia, dolor, disminución postoperatoria de la motilidad gastrointestinal y complicaciones quirúrgicas. 19

20 Se plantean diferentes situaciones dependiendo del empleo o no de profilaxis previa y del tipo de fármaco empleado en ella. En el caso de que el paciente haya recibido profilaxis y ésta haya fallado, se recomienda utilizar un fármaco de distinta clase al utilizado como profiláctico. En caso de haber utilizado ondansetrón o dexametasona como profilaxis y aparecer NVPO, no se recomienda repetir una dosis del mismo fármaco si no han pasado más de 6 horas en el caso de ondansetrón o más de 8 horas en el caso de dexametasona, desde su administración inicial. Las opciones terapéuticas posibles una vez realizada la profilaxis recomendada son limitadas, y el manejo de las NVPO establecidos, difícil. Si el paciente no recibió profilaxis, se recomienda como elección de primera línea una dosis baja de ondansetrón, 1 mg. Otras medidas incluyen dexametasona 2 a 4 mg. Se puede considerar el uso de propofol 20 mg en pacientes que aún continúan en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) y ha demostrado ser tan efectivo como el ondansetrón. Sin embargo el efecto antiemético de bajas dosis de propofol es breve. Esta recomendación se basa en opiniones de expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos. Nivel de evidencia según SIGN: 4 Grado D Recomendación Para el tratamiento de NVPO se recomienda: Sin profilaxis previa: ondansetrón 1 mg o dexametasona 2-4 mg. Cuando ha fallado la profilaxis: utilizar un fármaco de distinta clase al utilizado como profiláctico. En caso de haber utilizado ondansetrón no repetir la dosis si no han pasado más de 6 horas y con respecto a la dexametasona 8 horas desde su administración inicial. 20

21 Algoritmo de actuación Evaluación de riesgo de NVPO (Escala de Apfel) Riesgo bajo (10-20%) 0-1 factores de riesgo Riesgo moderado (40 %) 2 factores de riesgo Riesgo alto (60-80 %) 3-4 factores de riesgo No realizar profilaxis Reducir riesgo basal Anestesia regional si es posible En caso de anestesia general: - Considerar anestesia total endovenosa con propofol - Evitar óxido nitroso y anestésicos inhalatorios - Minimizar el uso de opioides y neostigmina NVPO (sin profilaxis) Considerar profilaxis con monofármaco Profilaxis con monofármaco o combinación Dexametasona 4 mg en la inducción Ondansetrón 4 mg al final de la cirugía NVPO (fracaso profilaxis) Descartar causas tratables de NVPO (hipotensión, hipovolemia, dolor, íleo POP) Ondansetrón 1 mg Dexametasona 2-4 mg Propofol 20 mg (solo en UCPA) POP inmediato (< 6 hs): utilizar un antiemético de distinta clase al de la profilaxis: dexametasona 4 mg u ondansetron 4 mg o los dos en caso de haber realizado profilaxis combinada. POP tardío >6 hs: ondansetrón 4 mg. POP tardío >8 hs: : ondansetrón 4 mg o dexametasona 4 mg. 21

22 Bibliografía McCracken G, Houston P, Lefebvre G. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Guideline for the management of postoperative náusea and vomiting. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Gan TJ, Meyer T, Apfel C, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative náusea and vomiting. Anesthesia and Analgesia Eberhart L, Frank S, Lange H, Morin A, Scherag A et al. Systematic review on the recurrence of postoperative náusea and vomiting after a first episode in the recovery room implications for the treatment of PONV and related clinical trials. Biomed Central Anesthesiology Gan TJ; Meyer T; Apfel CC et al. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Postoperative Náusea and Vomiting. Anesthesia and Analgesia Apfel C, Kranke P, Eberhart HJ, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive models for postoperative náusea and vomiting. British Journal of Anaesthesia Apfel C, Kranke P, Greim CA, Roewer N. What can be expected from risk scores for predicting postoperative náusea and vomiting? British Journal of Anaesthesia Pierre S, Benais H, Pouymayou J. Apfel s simplified score may favourably predict the risk of postoperative náusea and vomiting. Canadian Journal Anesthesia Apfel C, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative náusea and vomiting. Anesthesiology Van den Bosch JE, Kalkman CJ, Vergawe Y, Van Klei WA, Bonsel GJ, Grobbee DE, et al. Assessing the applicability of scoring systems for predictory postoperative náusea and vomiting. Anaesthesia Khalil SN, Farag A, Hanna E et al. Regional analgesia combined with avoidance of narcotics may reduce the incidence of postoperative vomiting. Middle East Journal of Anesthesiology Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative náusea and vomiting be predicted? Anesthesiology Hartung J. Twenty-four of twenty-seven studies show a greater incidence of emesis associated with nitrous oxide than with alternative anesthetics. Anesthesia and Analgesia Divatia JV, Vaidya, Badwe RA, et al. Omission of nitrous oxide during anesthesia reduces the incidence of postoperative náusea and vomiting. A meta-analysis. Anesthesiology Tramer MR, Moore A, McQuay H. Meta-analytic comparison of prophylactic antiemetic effi cacy for postoperative náusea and vomiting: propofol anaesthesia vs omitting nitrous oxide vs total i.v. anaesthesia with propofol. British Journal of Anaesthesia Sneyd JR, Carr A, Byrom WD, et al. A meta-analysis of náusea and vomiting following maintance of anaesthesia with propofol or inhalational agents. European Journal of Anaesthesiology

23 Henzi J, Walter B, Tramer MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled studies. British Journal of Anaesthesilogy