Serología de enfermedades infecciosas en el embarazo (Estado de la revisión por el GT, 18/11/2016)

Transcripción

1 Serología de enfermedades infecciosas en el embarazo (Estado de la revisión por el GT, 18/11/2016) V JORNADAS ESTRATEGIA DE ATENCIÓN AL EMBARAZO, PARTO Y NACIMIENTO EN ASTURIAS Mª Carmen García González Facultativo Médico, Servicio de Evaluación de la Salud y Programas, DGSP, Consejería de Sanidad

2 Consideraciones iniciales Implicaciones de Salud Pública de las serologías sistemáticas realizadas durante el embarazo: Afecta a poblaciones (cribado poblacional, valoración beneficiosriesgos) Enfermedades transmisibles: riesgos para otras personas Algunas enfermedades sometidas a programas de control o eliminación: Programa de Vacunaciones: vacunación sistemática frente a Rubéola (1978), Hepatitis B ( ) y Varicela (2016) Plan de Eliminación de la Rubéola (OMS-Europa) Plan Estratégico de Prevención y Control de VIH e ITS Variabilidad entre Áreas Diferencias en pruebas realizadas Diferencias en el momento de realización

3 GT de serologías en el embarazo Constitución de un Grupo de Trabajo Interdisciplinar Salud pública Microbiología (laboratorio) Infectología Ginecología Pediatría / Neonantotolgía Áreas sanitarias de mayor población: 3, 4 y 5 Objetivo: Elaborar una propuesta de consenso de cribado prenatal de enfermedades infecciosas para Asturias Llevar esa propuesta a la DG de Salud Pública para establecer recomendaciones oficiales de cribado en el embarazo para Asturias

4 Recomendaciones nacionales (Guía de práctica clínica MSSSI 2014) Enfermedad Riesgo a evitar Cribado A quién Cuándo Evidencia Problemas básicos Sífilis Sífilis congénita Infección Todas 1ª visita Débil Hepatitis B VIH Rubéola Varicela Transmisión vertical Transmisión vertical Sd Rubéola Congénita Sd Varicela Congénita Varicela embarazada Estado de portador (AgHBs) Infección Todas 1ª visita Fuerte Todas 1ª visita y última analítica si FR Fuerte Inmunidad (IgG) Todas 1ª visita Fuerte Anamnesis Inmunidad (IgG) Todas 1ª visita Requiere confirmación dx Estreptococo B Sepsis neonatal Colonización Todas SG Débil Enf. Chagas Transmisión vertical Infección Originarias o residentes en zonas endémicas 1ª visita Fuerte Clamidia Infección neonatal y complicaciones del embarazo Infección Mujeres con riesgo de ITS 1ª visita Débil Hepatitis C Toxoplasmosis Infección congénita Toxoplasmosis congénita Citomegalovirus Infección congénita Infección Mujeres con FR identificados 1ª visita Fuerte Infección No recomendado Débil Infección No recomendado Fuerte -FP -Riesgos amniocentesis -Dudosa eficacia tto prenatal -FP y FN -No ttoefectivo en embarazo - Posible reinfección o reactivación en seropositivas

5 Enfermedades objeto de valoración Infección VIH Discutido Acordado Pendiente Sífilis (Lúes) Toxoplasmosis Hepatitis B Rubéola Varicela Enf. Chagas!!! Citomegalovirus Hepatitis C Clamidia Estreptococo B

6 Situación epidemiológica: CRIBADO DE INFECCIÓN VIH Incidencia de nuevas infecciones en mujeres en Asturias (año 2014): 3,1* Alrededor del 25% de los casos desconocen su estatus de infección. Aproximación a la situación actual: CMBD : HUCA, Cabueñes y San Agustín Gestantes VIH (+) identificadas: 40, con 43 gestaciones (y 43 RN) Detección de infección VIH por el cribado: 7 (16%) Control de embarazo: Correcto: 33 (77%) Irregular o desconocido: 10 (23%) Inicio de tratamiento de la gestante: Antes de la gestación: 31 (72%) Durante la gestación: 10 Intraparto: 1 Post parto: 1 Transmisión vertical al RN: 36 (84%) no infectados 4 (9%) en seguimiento, pendientes de diagnóstico definitivo 3 (7%) desconocido

7 CRIBADO DE INFECCIÓN VIH Objetivo: Prevenir la transmisión vertical de VIH al RN durante el embarazo y el parto. Recomendaciones (Enmarcadas en el Plan nacional de control de la infección VIH): Test de cribado: Enzimoinmunoensayo (EIA) de cuarta generación (detecta Ac y Ag) Test de confirmación diagnóstica: Western Blot, centralizado en el HUCA. Protocolo de Cribado: Test de cribado en el 1 er y 3 er trimestre (para descartar período ventana y detectar seroconversiones) Revisión sistemática del estatus serológico de VIH antes del parto. En mujeres con estatus serológico desconocido: Prueba rápida en el hospital de parto en el momento del parto. En mujeres con prácticas o situaciones de riesgo durante la gestación: Test de cribado en los tres trimestres, especialmente si su pareja está infectada o puede estarlo; si no es posible hacer este seguimiento, prueba rápida o un test viral antes del parto, para evitar un falso negativo en el período ventana. Actuaciones en gestantes con infección VIH: 1. Gestante VIH (+): Tratamiento antiretroviral (TAR), oferta de cesárea, manejo adecuado de bolsa rota y de las pruebas invasivas, manejo del tratamiento intraparto, y vigilancia de complicaciones específicas de la infección VIH y de los TAR. 2. RN hijo de madre con infección VIH: Tratamiento preventivo y seguimiento diagnóstico. La lactancia materna está contraindicada.

8 CRIBADO DE SIFILIS ACTIVA Situación epidemiológica (SIM): Incidencia de 0,13 por en mujeres en edad fértil (15 a 44 años). Objetivo: Prevenir la transmisión vertical de Sífilis al RN durante el embarazo. Recomendaciones: Test de Cribado: Test treponémico, que detecta anticuerpos específicos frente a TP, bien sea automatizado (ELISA) o manual (TPHA) Test de confirmación diagnóstica: Test treponémico (si es posible distinto al de cribado) y prueba reagínica (para valorar si es una lúes activa). Protocolo de cribado: Actuaciones: Test de cribado en el 1 er y 3 er trimestre (en caso de ser negativo en el 1º, para detectar período ventana o seroconversiones). En mujeres con prácticas o situaciones de riesgo para lúes durante la gestación: en los tres trimestres. Tratamiento de la gestante si el diagnóstico es positivo, y diagnóstico y seguimiento del RN.

9 CRIBADO DE HEPATITIS B Situación epidemiológica (SIM): La incidencia en población general ha descendido a 0,5 0,6 casos por (unos 5 6 casos al año) Cobertura vacunal: En 1994 se inició la vacunación en adolescentes, y en 1999 la vacunación infantil; pauta actual: meses de edad, con vacuna hexavalente. Tenemos tasas de inmunidad vacunal superiores al 85% en población de años (nacidos a partir de ). Estimación de embarazadas susceptibles a HB (2014) Nacidos 2014 Embarazadas susceptibles Nº nacidos ( embarazos) Vac adolescente Vac infantil Edad de la embarazada

10 CRIBADO DE HEPATITIS B Objetivo: Detección de portadoras crónicas de HB, para prevenir la transmisión vertical al RN durante el parto. Recomendaciones: Test de Cribado: AgHBs Test complementarios si el cribado es (+): AntiHBs, AntiHBc y AgHBe en la misma muestra. Protocolo de cribado: Test de cribado en el 1 er y 3 er trimestre (en caso de ser negativo en el 1º, para detectar período ventana o seroconversiones). Como pauta general se comprobará el estatus serológico de la gestante para HB antes del parto; si es desconocido se solicitará el AgHBs de manera urgente, bien al propio hospital durante las mañanas de días laborables, o bien al HUCA que dispone de guardias de Microbiología (protocolizar). Actuaciones: Los RN hijos de madre portadora de HB deben recibir una dosis de IgHB específica + una dosis de vacuna monovalente de HB lo antes posible, en un plazo no superior a 12 horas tras el nacimiento.

11 CRIBADO DE INMUNIDAD FRENTE A RUBEOLA Situación epidemiológica: Desde el año 2009 se considera que se ha interrumpido la circulación de virus salvaje en España, ya no se ven casos autóctonos. La vacunación frente a rubéola (con la cepa Wistar RA 27/3 disponible en nuestro entorno) induce tanto inmunidad humoral como celular, con una eficacia del 99% con 2 dosis. Desde 2005 existe un Plan de eliminación de Rubeola en la región europea de la OMS La vacunación con Rubéola en mujeres a los 11 años se inició en 1978; en 1981 se añadió una dosis de SRP a los 15 meses; en 1996 se sustituyó la vacunación con Rubéola por una 2ª dosis de SRP; pauta actual: 2 dosis SRP 1 3 años. Estimamos que mas del 90% de las mujeres hasta 26 años (nacidas a partir de 1990), probablemente habrán recibido la pauta completa de vacunación (2 dosis de SRP). Rubéola en Asturias, Incidencia y cobertura vacunal anual Rubeola congénita Inc-Asturias Rub-España TV1-España TV1-Asturias TV2-Asturias % 450 Tasa por % 60% 40% 20% Cobertura vacunal (%) 0 0% Año Rub TV1 C-TV TV2 C-TV

12 CRIBADO DE INMUNIDAD FRENTE A RUBEOLA Objetivo: Comprobar la inmunidad frente a Rubéola, para vacunar a la mujer tras el parto si fuera susceptible. Recomendaciones: Test de Cribado: IgG antirrubéola. Protocolo de cribado: Test de cribado en el 1 er trimestre. Actuaciones: Resultados del test de cribado: Las mujeres con test de cribado (+) se consideran inmunes. Las mujeres con test de cribado ( ) y 2 dosis de vacunación documentada, también se consideran inmunes. Las mujeres con test de cribado ( ) que no acrediten 2 dosis de vacuna documentadas, se considerarán no inmunes y se les recomendará no viajar a países de alta endemia durante el embarazo y vacunarse tras el parto, completando 2 dosis de SRP, separadas al menos 4 semanas. Profilaxis posexposición: Para mujeres embarazadas no inmunes, expuestas a Rubéola se puede utilizar Ig polivalente antes de transcurridos 3 días tras la exposición al caso. Esta pauta puede prevenir o modificar la infección de la embarazada, pero no asegura la prevención de la rubéola congénita.

13 CRIBADO DE INMUNIDAD FRENTE AVARICELA Situación epidemiológica: En el año 2006 se inició la vacunación en población infantil de 10 años sin antecedente de haber pasado la enfermedad. La vacunación sistemática a los 15 meses y 3 años de edad, se inició en 2016 Se espera que en 3 4 años cambie la epidemiología de la enfermedad y prácticamente deje de circular el virus salvaje. Objetivos: Comprobar la inmunidad frente a Varicela, para vacunar a la mujer tras el parto si fuera susceptible. Profilaxis postexposición en mujeres no inmunes, y en el RN si procede. Recomendaciones (en estudio): Test de Cribado: IgG antivaricela / Anamnesis de antecedente de enfermedad. Protocolo de cribado: Test de cribado en el 1 er trimestre. Actuaciones: Vacunación tras el parto de las mujeres no inmunes: 2 dosis separadas 1 3 meses. Profilaxis posexposición: Las mujeres embarazadas expuestas a varicela deben recibir Inmunoglobulina específica IgVZ (o Ig polivalente si no disponible la específica) lo antes posible (hasta 5 días tras el contacto); si presenta varicela clínica entre 5 días antes del parto y 48 h. después, el RN debe recibir profilaxis con Ig.

14 CONCLUSIONES 1. Como pauta general, se debe comprobar el calendario vacunal de la gestante en la primera visita de control (preconcepcional o 1ª de embarazo) 2. Como pauta general, se debe investigar la existencia de prácticas o situaciones de riesgo de la gestante en la primera visita de control (preconcepcional o 1ª de embarazo) 3. Como pauta general, se debe comprobar el estatus serológico de VIH y HB, de la mujer cuando acude al hospital para el parto: Si es desconocido, se solicitará prueba rápida para cualquiera de ellas En caso de test (+) para VIH, se seguirá el protocolo específico para gestantes y RN establecido: conjunto con MI y Pediatría. En caso de test (+) para HB: Profilaxis en el RN en las primeras 12 horas de vida con IgHB + vacuna HB monovalente. 4. Como pauta general se realizarán las siguientes serologías a lo largo de la gestación: 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Observaciones VIH X X Si existen prácticas o situaciones de VHB X X riesgo, se puede hacer en los tres trimestres Sífilis X X Rubéola X Con inmunidad documentada, no sería X estrictamente necesaria. Varicela

15 Serología de enfermedades infecciosas en el embarazo (Estado de la revisión por el GT, 18/11/2016) V JORNADAS ATENCIÓN AL EMBARAZO, PARTO Y NACIMIENTO EN ASTURIAS

16 Documento Marco de Criterios mínimos para Cribados Poblacionales: Criterios para ofrecer una prueba de diagnóstico precoz a una población sana: Problema de salud: Enfermedad bien definida, con historia natural conocida. Período de latencia que permita evitar la transmisión, o la detección presintomática. Prevención primaria implantada (si existen medidas posibles). Tratamiento: Que la enfermedad tenga tratamiento Tratamiento mas efectivo en fase presintomática o fase temprana Atención sanitaria habitual optimizada. Prueba de Cribado: Bien definida: Simple y segura, válida, fiable, eficiente, y aceptable por la población Diagnóstico de confirmación: Diagnóstico fiable, que permita diferenciar salud-enfermedad. Programa: Proceso continuo, no solamente una prueba puntual : Programa completo que incluya diagnóstico y tratamiento. Beneficios que superen los riesgos Criterios de calidad y Evaluación Coste equilibrado y factibilidad dentro del SNS