M. Espigares Arroyo Médico de Familia. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España.

Transcripción

1 Médico de Familia. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. Las crisis asmáticas son episodios agudos o subagudos de empeoramiento de los síntomas de asma (dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresión torácica) caracterizados por descensos en el flujo espiratorio. Estos descensos pueden cuantificarse con mediciones de la función pulmonar (pico de flujo espiratorio [PEF] o volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV 1 ]) que son indicadores de la magnitud de la obstrucción de las vías aéreas más fiables que la intensidad de los síntomas 1-3. La gravedad varía desde crisis leves hasta cuadros mortales, y la mortalidad se relaciona sobre todo con el fallo en reconocer la intensidad de la exacerbación, una inadecuada atención en su inicio o un tratamiento insuficiente de ésta. De ahí la importancia de la identificación y el tratamiento tempranos de las exacerbaciones que requiere destrezas del paciente y del personal sanitario y disponibilidad de medios terapéuticos (tabla I). ETIOLOGÍA Las exacerbaciones asmáticas agudas habitualmente son la consecuencia de la exposición a un factor desencadenante (tabla II), siendo el más común de ellos una infección viral de las vías respiratorias o un alergeno. También pueden ocurrir como consecuencia de un deterioro progresivo de la función pulmonar a causa de un inadecuado tratamiento de fondo del asma. La corrección de estos factores desencadenantes es fundamental en la prevención y tratamiento de las crisis. DIAGNÓSTICO El reconocimiento temprano de la instauración de una crisis asmática es crucial. Los pacientes, especialmente aquellos con estadios de asma más graves o con mayor riesgo de mortalidad a causa del asma, deben ser instruidos en la identificación de los síntomas y los signos tempranos de agravamiento (tabla III), en la evaluación de la gravedad de la crisis, en las medidas terapéuticas iniciales y en cuando deben buscar ayuda médica de forma programada o urgente. Los programas de formación en autocuidados, un estrecho contacto médico-paciente y la elaboración de guías escritas de actuación como respuesta a las crisis son un elemento indispensable en estos pacientes (fig. 1). TABLA I Puntos clave de la agudización asmática La exacerbación asmática grave es una emergencia médica que amenaza la vida del paciente La mortalidad por asma se relaciona sobre todo con el fallo en reconocer la gravedad de la exacerbación, una inadecuada atención en su inicio o un tratamiento insuficiente de la misma El tratamiento adecuado de la exacerbación requiere destrezas del paciente y del personal médico, y disponibilidad de medios terapéuticos y de atención a las emergencias La base del tratamiento de la agudización asmática es la administración continua o repetitiva de -agonistas inhalados de acción rápida a la que puede ser necesario unir la administración de oxígeno y glucocorticoides sistémicos (preferentemente por vía oral) Es crucial para el adecuado tratamiento de la exacerbación la estrecha monitorización del estado de los pacientes y su respuesta al tratamiento mediante mediciones seriadas objetivas de la función pulmonar (FEV 1 o PEF), así como la realización de oximetrías en los niños y en las exacerbaciones graves TABLA II Factores precipitantes de las crisis asmáticas Exposición a alergenos Polución ambiental: tabaquismo activo o pasivo, humos de escape, propelentes en nebulizador, humos de combustión de materia orgánica, etc. Infecciones virales de las vías respiratorias: rinovirus, virus respiratorio sincitial, influenza Ejercicio, hiperventilación, expresiones emotivas extremas (risa, llanto, pánico) Tratamiento de fondo del asma incorrecto: abandono de la medicación, terapia antiinflamatoria insuficiente, técnica de inhalación inadecuada Fármacos AAS y AINE Bloqueadores beta (incluso en colirios) Cocaína Agentes de contraste Dipiridamol Heroína Hidrocortisona Nitrofurantoína Protamina Fármacos nebulizados: Beclometasona Pentamidina Propelentes Vinblastina Protamina TABLA III Indicadores tempranos de la agudización asmática Tos, sobre todo nocturna Aparición o aumento de la disnea Disminución de la tolerancia al esfuerzo Aumento de la necesidad de broncodilatadores Disminución del pico de flujo espiratorio CONDUCTA ANTE UNA CRISIS La atención médica de la crisis asmática debe efectuarse con la mayor prontitud posible. Se realizará una breve anamnesis y un examen clínico, dirigidos a evaluar la gravedad de la crisis, simultáneamente a la adopción de las medidas de tratamiento iniciales. Las exploraciones complementarias, cuando estén indicadas, no deben diferir del inicio del tratamiento. La anamnesis debe incluir la gravedad de los síntomas, la limitación de la capacidad física y la perturbación del sueño, la medicación actual (dosis prescrita y vía, dosis realmente tomada), la causa y el momento del inicio de la actual crisis, la medicación recibida 36 JANO JUNIO VOL. LXV N.º (226)

2 PLAN DE SEGUIMIENTO DEL ASMA PARA D Zona verde: todo va bien. debería sentirse así la mayoría de los días. Pico flujo entre (80-100%) No tiene síntomas de asma ni limitación alguna para la actividad física o el sueño Tome Controle las causas quedesencadenan su asma Tome antes de hacer ejercicio Zona amarilla: precaución. No debería estar así la mayoría de los días. Debe tomar medidas para controlar el asma Pico flujo entre (50-80%) Puede existir tos, disnea, sibilancias u opresión torácica. Estos síntomas pueden limitar la actividad física habitual o el sueño. 1) En primer lugar, tome: 2) Si se siente mejor en minutos y el pico de flujo está entre (70-100%) tome: Si no se siente mejor en minutos y el pico de flujo es menos de (70%) actúe como en la zona roja: 3) Haga saber a su médico que ha estado en zona amarilla. Puede necesitar cambios de medicación Zona roja: alerta médica. Ésto es una emergencia. Busque ayuda Pico flujo entre (50% del mejor) Puede existir tos, disnea, sibilancias u opresión torácica. Estos síntomas pueden limitar la actividad física habitual o el sueño 1) En primer lugar, tome: 2) Llame a su médico para saber que tiene que hacer a continuación: 3) Acuda directamente al médico o al hospital si tiene alguno de los siguientes síntomas: Labios o uñas azules Respiración trabajosa No mejora 20 a 30 min después de la medicación extra y su pico flujo es menor de (50%) Seis horas después de tomar la medicación extra, continua necesitando medicación de rescate cada 1 a 3 horas y su pico flujo es menor de (70%) Figura 1 Ejemplo de guía de instrucciones al paciente asmático en caso de agudización. TABLA IV Factores de riesgo de muerte a causa del asma Historia de exacerbaciones agudas graves Antecedentes de intubación o ingreso en unidad de cuidados intensivos a causa de asma Dos o más hospitalizaciones a causa de asma en el año anterior Tres o más visitas a servicios de urgencias a causa de asma en el año anterior Hospitalización o asistencia en servicios de urgencia a causa de asma en el mes anterior Utilización excesiva de -agonistas inhalados de corta duración (más de uno o dos cartuchos de salbutamol/mes) Uso actual o supresión reciente de corticoides sistémicos Dificultad para percibir la obstrucción al flujo aéreo o su gravedad Comorbilidad: enfermedad cardiovascular o enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad mental o problemas psicosociales graves Abuso de drogas Historia de incumplimiento con el plan de tratamiento del asma Niños como respuesta a la crisis y los factores de riesgo de mortalidad a causa del asma (tabla IV). El examen físico incidirá en los signos que permiten la evaluación de la gravedad de la crisis (tabla V), así como en la identificación de posibles complicaciones. Es esencial, tanto para la evaluación inicial de la gravedad como para la monitorización del estado clínico del paciente y su respuesta al tratamiento, la determinación objetiva de la función pulmonar mediante las mediciones del FEV 1 o el PEF. La determinación del PEF mediante un sencillo medidor de pico flujo debe incluirse de manera rutinaria en la evaluación de todo paciente con asma y es especialmente importante en las exacerbaciones, constituyendo el elemento primordial de valoración de la gravedad de la crisis que debe guiar la toma de decisiones 1-4. La medición de la saturación de oxígeno es deseable en todos los casos en los que se disponga de pulsioximetría, medida que en los niños es especialmente útil, ya que tienen mayor riesgo de fracaso respiratorio agudo y en ellos las mediciones de PEF pueden tener dificultades. Saturaciones de oxígeno menores del 92% en niños son un buen predictor de la necesidad de hospitalización. La radiografía de tórax no debe ser una exploración sistemática. Después del tratamiento inicial, ésta estará indicada en aquellos pacientes en los que se sospechen complicaciones cardiopulmonares (neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino). La gasometría arterial no se requiere de forma sistemática. Se llevará a cabo sin suspender la administración de suplementos de oxígeno, en los pacientes con PEF < 50% y en aquellos que empeoran o no responden tras el tratamiento inicial. Una PaO 2 < 60 mmhg con normo o hipercapnia (especialmente PaCO 2 > 45 mmhg) indica un grave riesgo de fallo respiratorio y la necesidad de admisión del paciente en una unidad de cuidados intensivos. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la crisis asmática y las medidas terapéuticas fundamentales se exponen en la tabla VI. En la tabla (227) JANO JUNIO VOL. LXV N.º

3 TABLA V Valoración clínica de la gravedad de la crisis asmática Gravedad Criterios clínicos Leve Moderada Grave Paro respiratorio inminente Dificultad respiratoria Al caminar Al hablar En reposo Puede permanecer acostado Prefiere estar sentado Encorvado hacia delante Habla Apenas limitada Frases cortas Palabras sueltas Conciencia Puede estar inquieto o agitado Habitualmente agitado Habitualmente agitado Somnoliento o confuso Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada A menudo > 30 Uso de músculos respiratorios accesorios Generalmente no Habitual Habitual Movimiento paradójico toracoabdominal Sibilancias Moderadas, generalmente sólo espiratorias Tono grave Tono grave Ausentes Frecuencia del pulso < > 120 Bradicardia Pulso paradójico Ausente Puede estar presente A menudo presente La ausencia sugiere fatiga de los músculos respiratorios PEF tras tratamiento broncodilatador > 80% 60-80% < 60% Gasometría PaO 2 Test habitualmente no necesario PaCO 2 Normal > 60 mmhg < 60 mmhg < 45 mmhg < 45 mmhg > 45 mmhg > 45 mmhg Saturación O 2 > 95% 91-95% < 90% La hipoventilación y la hipercapnia se desarrollan con mayor facilidad en los niños La gravedad de la crisis viene determinada por la presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos ellos PEF: pico de flujo espiratorio. Porcentajes sobre el valor teórico o el mejor valor personal. TABLA VI Objetivos y medidas terapéuticas en la crisis asmática Objetivo Medidas terapéuticas Corrección de la hipoxemia Administración de suplementos de oxígeno Rápida reversión de la obstrucción Administración repetida o continua de las vías aéreas de -agonistas de acción rápida Administración de corticoides sistémicos en exacerbaciones moderadas-graves o que no responden rápidamente al tratamiento Reducir la probabilidad Revisión e intensificación del plan de recurrencia de la crisis de tratamiento Ciclo corto de corticoides orales VII se presentan las dosis de los medicamentos habitualmente utilizados 3,9. Basándose en las evidencias disponibles, el panel de expertos de la GINA, en su revisión del año , lleva a cabo las siguien- tes recomendaciones respecto a las medidas terapéuticas disponibles: Oxígeno Deben administrarse suplementos de oxígeno mediante cánula nasal o máscara para conseguir una saturación arterial de oxígeno mayor del 90% (el 95% en niños). Cuando no se disponga de esta medición, se administrará de forma sistemática. Tratamiento broncodilatador -agonistas de acción rápida inhalados: constituyen el pilar fundamental del tratamiento de la obstrucción de la vía aérea. Pueden administrarse en nebulización o mediante cartucho presurizado y cámara espaciadora. La broncodilatación obtenida por ambos medios es equivalente 5, pero este último sistema es más accesible en todos los medios, requiere menor tiempo de preparación y tiene un inicio de acción más rápido 6,7. En los niños, la administración en nebulizador puede resultar más sencilla. TABLA VII Dosis de los fármacos habitualmente utilizados en el servicio de urgencias para el tratamiento de la crisis asmática Medicación Dosis en adultos Dosis en niños Comentarios -agonistas inhalados Salbutamol solución para inhalador (5 mg/ml) Salbutamol en cartucho presurizado -agonistas sistémicos Salbutamol intravenoso Adrenalina subcutánea o intramuscular Anticolinérgicos inhalados Bromuro de ipratropio solución para inhalador (0,25 mg/ml) Bromuro de ipratropio en cartucho presurizado Corticoides sistémicos (metilprednisolona o dosis equivalentes) 2,5-5 mg/20 min 3 dosis, seguido de 2,5-10 mg cada 1-4 h o mg/h continuo 4-8 puffs/20 min hasta 4 h. Después cada 1-4 h según precise 5 µg/kg diluidos a pasar en min Seguido de infusión de 0,02-0,05 µg/min 0,3-0,5 mg/20 min hasta 3 dosis 0,5 mg/30 min 3 dosis. Después cada 2-4 h a según precise 4-8 puffs según precise mg/día 48 h Después mg/día hasta PEF 70% No se ha encontrado beneficio con dosis mayores de corticoides. Si la vía oral es posible, la administración intravenosa no aporta ninguna ventaja. La dosis inicial habitualmente se reparte en 3-4 administraciones/día hasta la mejoría (48 h); posteriormente, dosis única diaria (más eficaz si se administra a la 15 h, sin incrementar la supresión adrenal). El tratamiento se mantendrá de 3 a 10 días. Si se inician corticoides inhalados no es necesario reducir gradualmente los sistémicos PEF: pico de flujo espiratorio. Porcentajes sobre el valor teórico o el mejor valor personal. 0,1-0,15 mg/kg (máx. 5 mg)/20 min 3 dosis seguido de 0,15-0,3 mg/kg (máx. 10 mg) cada 1-4 h o 4-5 mg/h continuo 2-8 puffs/20 min 3 dosis. Después cada 1-4 h según precise 0,01 mg/kg (máx. 0,3-0,5 mg)/20 min hasta 3 dosis 0,25 mg/20 min 3 dosis. Después cada 2-4 h a según precise 4-8 según precise 1 mg/kg/6 h 48 h Después 1-2 mg/kg/día (máx. 60 mg/día) hasta PEF 70% Diluir la solución en al menos 4 ml; utilizar un flujo de O 2 de 6-8 l/min Utilizar cámara espaciadora No se ha demostrado ventaja de la administración sistémica sobre la vía inhalatoria No son la primera opción. Utilizar junto con -agonistas inhalados Se puede mezclar en nebulización con salbutamol Utilizar cámara espaciadora Para pacientes externos o al alta: mg/día (niños 1-2 mg/kg/día (máx. 60 mg/día) 38 JANO JUNIO VOL. LXV N.º (228)

4 Evaluación inicial: historia, examen físico, PEF (pulsioximetría) PEF > 70% Crisis leve PEF 50-70% Crisis moderada PEF < 50% o criterios clínicos de extrema gravedad o paro respiratorio inminente o establecido Crisis grave: emergencia vital -agonistas inhalados (2-8 puffs) o en nebulización cada 20 min, hasta 3 dosis en una hora - Corticoides orales si: falta de respuesta inmediata, toma reciente de corticosteroides orales o niños Repetir evaluación: clínica examen físico, PEF (pulsioximetría) hora tras el tratamineto -agonistas inhalados o en nebulización - Corticoides orales si no se habian administrado anteriormente hora tras el tratamineto Alta: -inhalados - Ciclo de corticoides orales (o incremento de dosis de los inhalados previos) - Revisar plan de tratamiento Transporte supervisado al hospital Transporte al hospital en ambulancia medicalizada: -agonistas + bromuro ipatropio - Esteroides intravenosos - Oxigeno - Medidas de soporte vital si son necesarias Figura 2 Algoritmo de tratamiento de la crisis asmática en el centro de salud. (Adaptado de Guidelines for the Management of Asthma. NIH/WHO. GIA. Revised 2002.) Aunque éste es el medio idóneo de administración de estos fármacos, en caso de no disponibilidad del medicamento puede usarse la vía oral. La vía intravenosa, añadida a la vía inhalatoria, debe reservarse para casos de extrema gravedad, ya que requiere monitorización estrecha del paciente debido a su toxicidad. Adrenalina (inyección subcutánea o intramuscular): en las exacerbaciones agudas graves del asma, su indicación se relega a los casos de no disponibilidad de -agonistas inhalados o parenterales. Aunque en algunas pautas se recomienda su uso en las crisis graves que no responden a los -agonistas inhalados, en estos casos parece más recomendable la adición de estos últimos por vía intravenosa 3. Bromuro de ipratropio: la nebulización combinada de éste con -agonistas produce una mayor broncodilatación que cualquiera de los dos fármacos por separado. Existe evidencia de que tanto en adultos como en niños esta combinación produce un mayor incremento del PEF y disminuye las tasas de hospitalización a causa de crisis asmática. Su uso se recomienda en las crisis moderadas-graves o con falta de respuesta inicial al tratamiento. Metilxantinas: su efecto broncodilatador es similar al de los -agonistas inhalados, pero debido a sus efectos secundarios no se considera un tratamiento de primera línea en la crisis asmática. Glucocorticoides sistémicos Su administración acelera la resolución de las crisis y disminuye la necesidad de hospitalización, por lo que deben incluirse en el tra- 42 JANO JUNIO VOL. LXV N.º (232)

5 Evaluación inicial: historia, examen físico, PEF (saturación de O 2 y otros exámenes cuando sea necesario) PEF > 70% Crisis leve -agonistas inhalados (2-8 puffs) o en nebulización cada 20 min, hasta 3 dosis en una hora. - Corticoides orales si: falta de respuesta inmediata, toma reciente de corticosteroides orales o niños PEF 50-70% Crisis moderada PEF > 50% Crisis severa Inhalación de: -agonistas a altas dosis y anticolinérgicos cada 20 min o continuos una hora para conseguir saturación > 90 % - Corticoides orales (o i.v.) si vía oral imposible Paro respiratorio inminente o establecido: - Intubación y ventilación mecánica con O 2 al 100% -agonistas + anticolinérgicos inhalados - Corticoides i.v. - Medidas de soporte vital Repetir evaluación: clínica examen físico, PEF (saturación de O 2 y otros exámenes cuando sea necesario) hora tras el tratamiento -agonistas inhalados o en nebulización - Corticoides orales si no se habian administrado previamente - Continuar tratamiento 1-3 h hasta obtener mejoría - Monitorizar estado: clínica, PEF, saruración O 2, otros exámenes necesarios hora tras el tratamineto Alta: -inhalados - Ciclo de corticoides orales (o incremento de dosis de los inhalados previos) - Revisar plan de tratamiento Ingreso en el hospital: -agonistas inhalados o en nebulización - Oxigeno - Corticoides orales o i.v. - Monitorizar estado: clínica, PEF, saruración O 2, etc. Ingreso en unidad de cuidados intensivos: -agonistas + bromuro ipatropio - Esteroides intravenosos - Oxigeno - Medidas de soporte vital si son necesarias Figura 3 Algoritmo de tratamiento de la crisis asmática en el servicio de urgencias hospitalario. (Adaptado de Guidelines for the Management of Asthma. NIH/WHO. GIA. Revised 2002.) tamiento de todas las crisis moderadas o graves, las que no respondan al tratamiento inicial, las que ocurran en pacientes con toma actual o reciente de glucocorticoides orales o en los pacientes que los necesitaron en exacerbaciones previas. La vía oral es tan efectiva como la intravenosa, y además es menos invasora y menos cara, por lo que es la vía de elección, salvo imposibilidad 1,2. La vía intramuscular puede ser útil en pacientes a los que se da el alta cuando existan dudas sobre la cumplimentación del tratamiento por vía oral. Todas las vías requieren al menos 4 h para iniciar la mejoría clínica. Glucocorticoides inhalados En dosis muy elevadas pueden ser útiles tanto en el tratamiento de la agudización (en combinación con -agonistas inhalados) como en la prevención de las recaídas. La administración de 2,4 mg diarios de budesonida inhalada tiene una eficacia similar a 40 mg de metilprednisolona por vía oral. Otros tratamientos Antibióticos: sólo deben usarse en caso de sospecha de sobreinfección bacteriana. (233) JANO JUNIO VOL. LXV N.º

6 TABLA VIII Material básico necesario para la atención de las crisis asmáticas Imprescindibles Deseables Medios diagnósticos Medidor de pico flujo Pulsioximetría Medios terapéuticos -agonistas de acción rápida -agonistas de acción rápida en en cartuchos presurizados solución para nebulizador Cámara espaciadora Mascarillas con depósito para Fuente de oxígeno aerosolización Gafas nasales/mascarillas Bromuro de ipratropio en cartucho de oxigenoterapia presurizado Comprimidos de metilprednisolona (16 mg) Material para reanimación y soporte cardiopulmonar básico TABLA IX Criterios de derivación urgente al hospital en una crisis de asma Criterios clínicos de extrema gravedad o PEF < 50% Instauración súbita o agravamiento rápido de la crisis Falta de mejoría clínica o del PEF tras un tiempo adecuado de tratamiento Agravamiento clínico o del PEF a pesar del tratamiento Sospecha de complicaciones Imposibilidad de atención y seguimiento adecuado de la crisis Falta de experiencia por parte del equipo sanitario PEF: pico de flujo espiratorio. Porcentajes sobre el valor teórico o el mejor valor personal. a pesar del mismo. En todos los casos la cuantificación del PEF es una medición objetiva de la gravedad de la obstrucción de capital importancia en la toma de decisiones. Consideraciones especiales en niños A causa de la dificultad para la alimentación durante las agudizaciones asmáticas y de la alta frecuencia respiratoria, los niños pueden sufrir deshidratación, por lo que debe prestarse atención al balance hídrico. A igualdad de eficacia, se preferirán los medios diagnósticos y terapéuticos no invasores (pulsioximetría sobre gasometría, vía inhalada y oral sobre parenteral), al objeto de reducir el dolor y la ansiedad. Criterios de alta y derivación e ingreso hospitalario En los casos de evolución favorable, es imprescindible cerciorarnos de que la respuesta al tratamiento permanece al menos una hora después de la última administración de broncodilatadores antes de valorar la posibilidad de alta del paciente. En las crisis graves y en los casos de evolución desfavorable (agravamiento o falta de respuesta tras sucesivos ciclos de tratamiento según se indica en los algoritmos), en los que esté indicado el traslado al hospital (tabla IX), éste se efectuará siempre bajo supervisión por personal sanitario. Los casos con alto riesgo de fracaso respiratorio agudo deben trasladarse en ambulancia medicalizada con medios de soporte vital. Mucolíticos: no han demostrado su eficacia. Administrados por vía inhalatoria durante las crisis pueden empeorar la tos o la disnea. Sedación: está contraindicada por producir depresión respiratoria e incrementar el riesgo de muerte a causa de crisis asmática. Antihistamínicos: no tienen un papel establecido. Magnesio: en las crisis graves, la infusión intravenosa de magnesio (dosis única de 2 g en 20 min) puede mejorar la resolución de las crisis 8. Pautas de tratamiento En las figuras 2 y 3 se exponen los algoritmos de tratamiento de las crisis asmáticas en función de su gravedad, tanto en el centro de salud (fig. 2) como en el servicio de urgencias del hospital (fig. 3). En la tabla VIII se recoge la dotación material básica necesaria para una correcta atención. Se debe insistir en la importancia de una adecuada evaluación inicial, que permita identificar los pacientes con crisis más graves o con mayor riesgo de mortalidad y en la monitorización estrecha de la evolución del paciente, que detecte rápidamente aquellos pacientes que no responden al tratamiento inicial o que se deterioran Bibliografía 1. National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. Bethesda: NIH, NHL- BI, 1997; publication n. o National Heart, Lung and Blood Institute and World Health Organization. Global initiative for asthma. Guidelines for the management of asthma. 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