Patología Médica Facultad de Medicina de Granada. Prof. Juan Jiménez Alonso Curso académico

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Julián Ortiz Rico
hace 7 años
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1 Tromboembolismo pulmonar Patología Médica Facultad de Medicina de Granada. Prof. Juan Jiménez Alonso Curso académico

3 Tromboembolismo Pulmonar 1ª causa: trombosis venosa MMII * Otras causas de émbolos en pulmón células neoplásicas, burbujas de aire, C02, catéteres iv, grasa, talco y ADVP. * concepto tromboembolismo venoso: - tromboembolismo pulmonar (TEP) trombosis venosa profunda (TVP)

4 émbolos de grasa: tras fracturas huesos largos, trauma hepático o graso émbolos de líquido amniótico Causa rara de muerte materna post parto embolismo aéreo tras procedimiento invasivos embolismo séptico esquistosomiasis Por obstrucción anatómica del germen

5 Importancia gran prevalencia morbimortalidad retrasos Dx se diagnostican < del 50% profilaxis infrautilizada ALTA SOSPECHA CLÍNICA - PROFILAXIS

6 Fisiopatología Muerte alveolar e hipoxemia Cambios hemodinámicos: tono simpático vasoconstricción aumento en retorno venoso aumento resistencias pulmonares y de la presión en la a. pulmonar dificultad trabajo VD y disminución en la precarga de VI. FALLO VD

7 Fisiopatología

8 TVP MMII en > 95% de TEP triada de Wirchow: estasis, hipervicosidad y trauma el riesgo aumenta con la edad mayor riesgo en hospitalizados mayor riesgo en postoperados

9 Anatomía patológica depende del tamaño del émbolo afectación pulmonar bilateral > en lóbulos inferiores infarto pulmonar: necrosis embolismos periféricos TEP masivos: a. Pulmonares principales o bifurcación

10 Clínica (I) Noticia: La Hª clínica y examen físico suelen ser poco expresivos Disnea aguda Signos de HOMAN: dolor tras la dorsiflexión del pie - (inespecífico)

11 Clínica (II) palpitaciones, tos, ansiedad: Confunden con otros muchos procesos síncope muerte súbita (embolias masivas) Examen Físico: taquipnea - taquicardia fiebre crepitantes - roce pleural 3 º o 4º ruidos cardiacos

12 Diagnóstico Hª Clínica- Ex. Físico. SOSPECHA! neoplásicos, inmovilizados, postoperatorios Rx de tórax: inespecífica. Derrame pleural, atelectasia, infiltrados, elevación diafragma. Más útil en diagnóstico diferencial otras enf. PFR: hipoxemia ECG: SCD; S1Q3T3: solo en 30% de enfermos Ecocardiografía: tamaño y función de VD

13 gammagrafía: ventilación-perfusión: la ausencia de defectos de captación casi excluye TEP. alta, media o baja probabilidad estudio de TVP: ultrasonidos - pletismografía RNM MMII TAC helicoidal: está reemplazando la gammagrafía en muchos centros! S y E 95% angiografía pulmonar si no hay dx definitivo

14 Laboratorio Dímero-D (derivado de fibrina) > 500 microg/l: 97% sensibilidad; pero la especificidad es mucho menor. valor predictivo negativo: 99.5% hipoxemia troponina elevada (se origina en los miocitos dañados del VD)

16 Joroba de Hampton. Arteria pulmonar amputada, con su tronco principal dilatado. derrame pleural derecho. Dilatación de AD-VD

21 Tomografía axial computada de abdomen con contraste intravenoso. Muestra un corte transversal de un filtro en la vena cava inferior, con un trombo alojado en éste (flecha). TAC de abdomen con contraste i.v. corte transversal de un filtro en la vena cava inferior, con un trombo alojado en éste (flecha).

23 Diagnóstico diferencial neumonía, EPOC, neumotórax pleuritis IAM, IC, pericarditis herpes zoster torácico fractura costal, trauma torácico síndrome de hiperventilación proceso infradiafragmático

24 Tratamiento anticoagulación heparinas no fraccionadas o de bajo Pm iniciar solo con la sospecha clínica previenen extensión trombo y recidivas terapia trombolítica filtros en vena cava IQ: embolectomía en TEP masivos

25 Anticoagulación No fraccionadas: iv.controles del TTPA/6 h. Fraccionadas: - enoxaparina, fraxiparina, tinzaparina, dalteparina,. idraparinux, enoxaparina: 1mg/Kg/12 hrs. s.c anticoagulación oral precoz heparinas los primeros cinco días al menos (INR 2-3) PROBLEMAS: hemorragias (5%), trombopenia duración: al menos 6 meses INDEFINIDA...?

26 Heparina bajo Pm mejor biodisponibilidad s.c: una o dos veces al día no requieren monitorizar coagulación menor riesgo trombocitopenias Menor mortalidad TEP ventajas sobre no fraccionadas

27 Terapia trombolítica Lisar los émbolos (Fibrinolisis o fibrinogenolisis) Indicaciones alteración hemodinámica (hipo02, síncope) disfunción VD (valorada por ecocardiografía) Fármacos: estreptokinasa, urokinasa, t-pa Efectos 2º: hemorragias (cerebral en 1%) Riesgo en caso de cirugía, HTA o embarazo

28 Filtros de cava Insertados: vía femoral o yugular Indicaciones Contraindicación anticoagulación Coagulación ineficaz TEP o TVP recurrentes Hemorragias repetidas con anticoagulación Filtro de Greenfield

29 Futuro Nuevas moléculas anticoagulantes: Hirudin ximelagatran (hepatotoxicidad-retirado) Duración de la anticoagulación Qué INR?

30 Bibliografía 1: Anderson DR, et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. JAMA Dec 19;298(23): :Enden T, Sandvik L, Kløw NE, Hafsahl G, Holme PA, Holmen LO, Ghanima W, Njaastad AM, Sandbaek G, Slagsvold CE, Sandset PM. Catheter-directed Venous Thrombolysis in acute iliofemoral vein thrombosis--the CaVenT study: rationale and design of a multicenter, randomized, controlled, clinical trial (NCT ). Am Heart J Nov;154(5): Epub 2007 Sep 6

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