FICHA DE INSCRIPCIÓN Y DECLARACIÓN JURADA 2. EDUCACIÓN

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1 FICHA DE INSCRIPCIÓN Y DECLARACIÓN JURADA 1. INGRESE LA INFORMACIÓN COMPLETA. UTILICE LETRAS MAYÚSCULAS, EXCEPTO PARA EL CORREO ELECTRÓNICO 2. LA INFORMACIÓN INGRESADA NO PODRÁ SER MODIFICADA DE NINGUNA MANERA 3. LA FICHA DE INSCRIPCIÓN Y DECLARACION JURADA DEBE SER REMITIDA DEBIDAMENTE FIRMADA, ADJUNTO AL CV DOCUMENTADO. 4. LA INFORMACIÓN INGRESADA TIENE CALIDAD DE DECLARACION JURADA, QUIEN COMETA FALSEDAD INCURRE EN DELITO CONTRA LA FE PÚBLICA Y PUEDE SER SANCIONADO DE ACUERDO AL CÓDIGO PENAL PERUANO 5. Los campos con (*) SON OBLIGATORIOS SERVICIO DE POSTULACIÓN RESUMEN PROFESIONAL 1. DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO (*) APELLIDO MATERNO (*) NOMBRES (*) ESTADO CIVIL RUC (*) TIPO DOC (*) NÚMERO (*) GRUPO VOTACIÓN(*) NACIONALIDAD PAÍS (Si fuese extranjero) LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIRECCIÓN ACTUAL DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO TELÉFONO CELULAR ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS: SI 2. EDUCACIÓN INGRESO CÓDIGO DE LA CIUDAD INGRESO CÓDIGO DE LA CIUDAD NO ESTUDIOS SUPERIORES NOMBRE DEL CENTRO SUPERIOR ESPECIALIDAD NIVEL SUPERIOR TÉCNICO ESTUDIOS UNIVERSITARIOS 3. CAPACITACIÓN NOMBRE DEL CURSO ESPECIALIDAD DE DURACIÓN NOMBRE DE SEMINARIOS, CONFERENCIAS, ETC ESPECIALIDAD DE DURACIÓN HORAS HORAS HORAS HORAS 4. COMPUTACIÓN WINDOWS WORD EXCEL OTROS POWER POINT VISIO INTERNET NIVEL 5. EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES MENOR O IGUAL A 1 AÑO CARGO EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES MAS DE 1 AÑO CARGO

2 6. EXPERIENCIA LABORAL EN PROCESOS ELECTORALES EXPERIENCIA LABORAL EN ORGANISMOS ELECTORALES ÁREA CARGO EXPERIENCIA LABORAL SOLO EN 1 PROCESO ELECTORAL PROCESO CARGO EXPERIENCIA LABORAL EN MAS DE 1 PROCESO ELECTORAL PROCESO CARGO DECLARO BAJO JURAMENTO CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA No tener impedimento para contratar con el Estado. No estar incurso en el término e impedimento para reingresar a cualquier organismo del Estado, por haber sido destituido (cinco años) o haber cesado con incentivos en programas de Renuncias Voluntarias (cinco años). No ser miembro en actividad de las Fuerzas armadas o Policía Nacional del Perú. No ser candidato a cargos de elección popular. No pertenecer o haber pertenecido en los últimos cuatro (4) años, a una organización política; no desempeñar cargos directivos, con carácter nacional, en las organizaciones políticas, ni haberlo desempeñado en los últimos cuatro (4) años anteriores a la postulación; no haber sido candidato a cargos de elección popular, en los últimos cuatro (4) años. No poseer antecedentes penales ni policiales. No tener parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio, con el personal de dirección y/o confianza, o con el personal que tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de selección de personal, sujetándose a las disposiciones de la Ley N y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N PCM, modificado por Decreto Supremo N PCM y de los cuales tengo pleno conocimiento. Declaro además haber tenido acceso a la relación de trabajadores de la Institución. Conocer las prohibiciones e incompatibilidades dispuestas en el Decreto Supremo N PCM y no encontrarme incurso en los impedimentos que esta disposición señala. No estar inhabilitado administrativamente ni judicialmente para ejercer función pública. No estar impedido de ser postor o contratista, expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia. No percibir ingreso alguno del Estado. Están exceptuados de esta prohibición cuando la contraprestación que se perciba provenga de actividad docente o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado. Que, si ( ), no ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley Nº 27050, Ley General de la Persona con Discapacidad, su Reglamento y modificatorias. Que, si ( ), no ( ) soy Licenciado de las Fuerzas Armadas (*) No sufrir de enfermedad o incapacidad física o mental no susceptible de rehabilitación que impida el desempeño en el cargo al momento de la contratación. Que cumplo con las condiciones para el servicio según lo publicado en el aviso de convocatoria. Acepto que toda la información proporcionada es cierta y comprobable, y que la ONPE, de considerarlo conveniente puede solicitar documentación sustentatoria verificarla y aplicar las medidas que estime oportunas en caso de que alguno de los datos presentados no se ajuste a la verdad. (*) De marcar la opción "SI" debe adjuntar el documento que acredite tal condición... FIRMA Nombres y Apellidos:... D. N. I.... Fecha:...

3 TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS DEBEN ESTAR ACTUALIZADOS A LA FECHA Y TODAS LAS HOJAS DEBERÁN ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADAS. Declaración Jurada de Datos Personales, Grado de Instrucción y Experiencia Laboral que debe llenar el postulante: Yo hijo de don y doña de estado civil de años de edad, natural de identificado (a) con Documento de Identidad N domiciliado en y teléfonos DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE TODO LO CONSIGNADO EN MI CURRÍCULUM VITAE ES VERDADERO Y RATIFICO QUE: 1. Cuento con una formación profesional en la siguiente carrera: graduándome en la/el (Universidad, Instituto, etc) y cuento con los siguientes títulos o grados:,, y 2. Cuento con los siguientes estudios de Post grado:, y y he seguido cursos de especialización en las siguientes instituciones:

4 TAMBIÉN DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE HE LABORADO EN LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES Y SEÑALO EL MOTIVO DE MI RETIRO DE LAS MISMAS:

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6 Lima, Firma Documento de Identidad N

7 DECLARACIÓN JURADA Yo,.. identificado con: DNI Carné de Extranjería Pasaporte Otros N... Ante usted me presento y digo: Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una vacante según lo dispuesto por la Ley N 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial El Peruano. Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial. Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad. Ciudad de,. de.. de Huella Dactilar... N..