Sedación. Jesús Caballero. en el paciente cardiológico. Servei de Cures Intensives Àrea General Hospital Vall d Hebron

Transcripción

1 Sedación en el paciente cardiológico Jesús Caballero Servei de Cures Intensives Àrea General Hospital Vall d Hebron

2 JUSTIFICACIÓN SEDACIÓN paciente crítico cardiológico Si estado crítico: Si postoperatorio Dolor, ansiedad y estrés físico y psíquico por enfermedad y procedimientos Respuesta neuroendocrina: taquicardia, consumo O2, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, catabolismo proteico, morbimortalidad Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad. Facilitar el sueño y provocar amnesia sí Si ventilación mecánica Adaptación al ventilador. Tolerancia al tubo endotraqueal y al encamamiento Si técnica invasiva: - Intubación - Traqueostomía - Cardioversión Si situación especial: - Hipotermia terapéutica - SDRA/SIRS/TRALI - FMO

3 SEDACIÓN FÁRMACOS CONCEPTOS MONITORIZACIÓN Midazolam Propofol Remifentanilo Sedación corta Sedación prolongada Escalas BIS Etomidato Ketamina Dexmedetomidina Sobresedación Infrasedación Deprivación Sedación secuencial Sedación dinámica Interrupción diaria ANALGESIA BLOQUEO NEUROMUSCULAR FÁRMACOS PAUTAS GENERALES MONITORIZACIÓN FÁRMACOS PAUTAS MONITORIZACIÓN Morfina Fentanilo Remifentanilo Paciente consciente Paciente sedado Succinilcolina Cisatracurio Rocuronio Bolus Perfusión Clínica TOF Petidina Paracetamol Metamizol Dexketoprofeno EVA Campbell Sugamadex

4 SEDACIÓN ADECUADA INFRASEDACIÓN -Ansiedad, desadaptación, -Edema de glotis -Extubación no programada -Estrés postraumático SOBRESEDACIÓN - días VM y LOS -Miopatía -Delírium-deprivación -Costes -Morbimortalidad

5 1. Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial 2. Sedación dinámica con mínima sedación mixta (contínua ± bolus) 3. Protocolo + enfermería + monitorización > interrupción diaria 4. Potenciar analgesia 5. Relajación muscular si sedación y analgesia adecuadas 6. Modos ventilatorios fisiológicos / analgosedación / traqueostomía precoz 7. Minimizar estímulos adversos innecesarios

6 Conocer y administrar los sedantes MIDAZOLAM VENTAJAS PROPIEDADES DESVENTAJAS Inestabiliza poco Barato -genérico Acción rápida 2-5' Gran experiencia Benzodiazepina GABAérgico Metabolismo hepático Eliminación renal Vida media 3-10 h Se acumula Interacciones farmacológicas Variabilidad individual Tolerancia Delirium Deprivación Antídoto En perfusión Obesos Ancianos Fallo orgánico Aumenta vida media Disminuye vida media Síndrome de infusión de midazolam Propofol Macrólidos Azoles Rifampicina Carbamacepina Fenitoína Seymur. CCM 2012

7 PROPOFOL VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES Hipnosis rápida 40'' Vida media corta 2-4' Despertar 10-15' Escasa variabilidad interindividual Ansiolítico, antiemético, hipnótico GABA Depresor hemodinámico Bradicardizante Hipertrigliceridemia, hipercalórico Infección catéter No se afecta por disfunción hepática o renal Reduce presión intracraneal Síndrome de infusión de propofol Arritmias, shock cardiogénico, acidosis metabólica, hiperk, fallo renal, rabdomiolisis

8 REMIFENTANILO VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES Efecto máximo 3 Vida media 10 No se acumula Agonista receptores opiáceos µ Metab. esterasas pasmáticas ANALGOSEDACIÓN < 72 h / Sedación secuencial < 72 h No bolus (apneas bradicardias-hta) Vía única Rigidez muscular Analgesia pre-retirada Efecto rebote-adicción

9 DEXMEDETOMIDINA VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES dosis otros sedantes analgesia SEDACIÓN SUPERF-MODERADA SEDACIÓN DIFÍCIL SÍNDROME DEPRIVACIÓN DELIRIUM AGITADO Agonista α2 adrenérgico eferencia simpática actividad noradrenérgica Hipotensión Bradicardia Introducción y retirada progresivas No bolus MIDEX & PRODEX trials. JAMA 2012

10 ETOMIDATO VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES Acción rápida 1 Duración corta 5 IOT Pacientes inestables PIC Derivado imidazólico No depresión miocárdica No tono simpático basal Poca depresión respiratoria Insuficiencia suprarrenal No en perfusión No en sépticos Trismus

11 Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial SEDACIÓN de CORTA DURACIÓN < 72 h Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Broncoespasmo Neurocrítico Remifentanilo ± Propofol O Propofol + mórfico / fentanilo Midazolam + mórfico Porpofol + fentanilo Ketamina Propofol + opiáceo

12 Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial SEDACIÓN PROLONGADA > 72 h Midazolam + mórfico Propofol + mórfico si neurocrítico Propofol + fentanilo si broncoespasmo SOBRESEDACIÓN INFRASEDACIÓN DEPRIVACIÓN VM estancia media delirio morbimortalidad infección, VAP No comfortabilidad Edema de glotis Autoextubación + clonidina + cloracepato + haloperidol si delirio + clometiazol si OH Sedación secuencial: Midazolam + opiáceo remifentanilo Sedación difícil + propofol + clonidina + cloracepato Sedación dinámica Interrupción diaria de la sedación Protocolo + Monitorización: Ramsay / BIS Indicadores de calidad SEMICYUC: sedación adecuada Nº de autoextubaciones

13 Sedación dinámica con mínima sedación mixta (contínua ± bolus) Kollef. Chest 1998 Estébanez-Montiel. Med Int 2008

14 Protocolo + enfermería + monitorización > interrupción diaria

15 MONITORIZACIÓN DE LA SEDACIÓN SUPERFICIAL PROFUNDA FMO BNM Hipotermia terapeutica ESCALA DE SEDACIÓ RAMSAY Nivell 1: Malalt despert, agitat o angoixat. Intolerància al tub endotraqueal. Desadaptació al ventilador. Nivell 2: Malalt despert, orientat i tranquil. Moviments coordinats. Obertura espontània d ulls Nivell 3: Endormiscat. Amb els ulls tancats. Obertura ràpida d ulls a ordres verbals. Ràpida resposta a estímuls. Bona adaptació al respirador. Nivell 4: Endormiscat. Amb els ulls tancats. Obertura lenta d ulls a ordres verbals. Resposta lenta a estímuls. Adaptació total al respirador. Nivell 5: Adormit. Sense obertura d ulls. No resposta a estímuls verbal. Reflex de tos a l aspiració traqueal. Moviments presents davant d estímuls dolorosos. Nivell 6: Adormit. Sense obertura d ulls. No resposta a ordres verbals. No resposta de tos a l aspiració traqueal. Moviments presents davant d estímuls dolorosos

16 Unknown For mechanically ventilated adults managed with protocolized sedation, the addition of daily sedation interruption did not reduce the duration of mechanical ventilation or ICU stay (< dosis of midazolam and fentanyl + higher nurse workload) Mehta. JAMA 2012

17 Fomentar y asegurar la analgesia PAUTAS DE ANALGESIA CON SEDACIÓN - VM SIN SEDACIÓN Sedación corta Remifentanilo / fentanilo / morfina Dolor leve - moderado Dolor moderado severo Sedación prolongada Morfina Metamizol + paracetamol + petidina + tramadol + dexketoprofeno + parche fentanilo Broncoespasmo, inestab. Hemodinám., fallo renal Fentanilo + perfusión morfina

18 MONITORIZACIÒN ANALGESIA PACIENTE CONSCIENTE PACIENTE SEDADO Escala Visual Analógica EVA Escala de Campbell

19 Relajación muscular si sedación y analgesia adecuadas INDICACIONES BNM BOLUS PERFUSIÓN TOF + BIS Técnicas cruentas Desadaptaciòn VM Con correcta sedoanalgesia SDRA Hipertensión intracraneal Hipotermia terpéutica Sd. Neuroléptico maligno IOT Traqueostomía FBS + biopsia Succinilcolina (Anectine ) Rocuronio (Esmeron ) Cisatracurio (Nimbex ) Inicio rápido / duración ultracorta Medio quirúrgico / extrahospitalario Contrae esfínter esofágico inferior Inicio rápido No libera histamina Cierto efecto vagolítico Antídoto: sugammadex Eliminación esterasas plasmáticas No se acumula No libera histamina Hiperpotasemia Evitar en críticos No en perfusión Duración intermedia Se acumula en fallo hepático Inicio + lento / duración intermedia

20 Modos ventilatorios fisiológicos / analgosedación / traqueostomía precoz PSV PAV Strom. Lancet 2010

21 Minimizar estímulos adversos innecesarios Meyer. Chest 1994

22 SITTUACIONES ESPECIALES FRACASO RESP CARDIOGÉNICO SDRA SHOCK SEPTICO FMO STATUS ASMATICO POSTOPERATORIO OTRAS EAP VNI VENTILACIÓN INVASIVA Sedación > 72 H Midazolam + morfina Relajación muscular BIS Midazolam Morfina Ramsay - BIS Ketamina Fentanilo Si experiencia Remifentanilo + Propofol Parada cardiaca Hipotermia T Tecnicas cruentas Muerte encefálica Bolus morfina IOT ETOMIDATO Midazolam Mórfico Papazian. NEJM 2010

23 Algoritmo de SVA adulto No responde? Abrir via aérea Buscar signos de vida RCP 30:2 Hasta desfibrilador/monitor preparado Activar equipo de emergencias Análisis ritmo Descarga indicada (FV/TV sin pulso) 1 descarga J bifásico 360 J monofásico Iniciar RCP inmediatamente durante 2 min. Durante RCP: - corregir causas reversibles - Posición contacto electrodos - Intente/verifique -Acceso EV -Vía aérea -No interrumpir compresiones con la vía aérea asegurada -Adrenalina cada 3 min -Considere:amiodarona, atropina, magnesio Descarga no indicada (AESP/Asistolia) Iniciar RCP inmediatamente durante 2 min.

24 Hipotèrmia terapèutica Aturada cardíaca intra o extrahospitalària Inici de les maniobres de reanimació en els primers 15 minuts Recuperació de circulació espontània en menys de 30 minuts Inici de la hipotèrmia en les primeres 6 hores de l aturada Estat comatós post aturada (no obeeix ordres) no explicable per altres causes NEJM Jesús 2002 Caballero HVH

25 HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica leve FiO2 < 0'6 Inestabilidad hemodinámica moderada FiO2 > 0'6 Shock refractario Hipoxemia refractaria Propofol Remifentanilo / Fentanilo Cisatracurio Midazolam Morfina / Fentanilo Cisatracurio Contraindicación para hipotermia BIS BIS HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Fase de inducción Fase de mantenimiento Fase de recalentamiento Fase de normotermia

26 TECNICAS CRUENTAS CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA TV con pulso, FA, TPSV DESFIBRILACIÓN FV / TV sin pulso Normotensión Euvolemia No bradicardia Inestabilidad hemodinámica Propofol + Fentanilo Etomidato + Fentanilo

27 TECNICAS CRUENTAS INTUBACIÓN OROTRAQUEAL VÍAS FBS Traqueostomía P ETE Fentanilo 0'05-0'15 mg EV Midazolam 5 mg EV Etomidato mg EV Rocuronio 50 mg EV VENOSAS Arteriales Drum Mepivacaína EMLA Lidocaína + Prilocaína

28 INFRASEDACIÓN -Ansiedad, desadaptación, -Edema de glotis -Extubación no programada -Estrés postraumático Sedación protocolizada, secuencial, dinámica, mínima, consensuada y monitorizada SOBRESEDACIÓN - días VM y LOS -Miopatía -Delírium-deprivación -Costes -Morbimortalidad

29 Conclusiones-perspectiva Sedación según situación clínica Potenciar analgesia Imprescindible la existencia de un protocolo Implicación de enfermería Monitorización-secuencial-interrupción traqueostomía vs analgesia vs nuevos modos ventilatorios Nuevos fármacos: dexmedetomidina WEANING = respiratorio + eusedación

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