Valoración de la patología tendinosa: es suficiente la ecografía?.

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1 Valoración de la patología tendinosa: es suficiente la ecografía?. Poster no.: S-1546 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. F. Cegarra Navarro, M. V. Redondo Carazo, C. M. Aleman Navarro, G. A. Gonzalez Alvarado, L. Aleman Romero, C. Zevallos; Murcia/ES Palabras clave: Músculo esquelético tejidos blandos, Ultrasonidos, Evaluación tecnológica, Patología DOI: /seram2012/S-1546 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 52

2 Objetivo docente Conocer la anatomía normal de los tendones. Clasificar y describir los hallazgos ecográficos de las lesiones tendinosas más frecuentes. Valorar la capacidad diagnóstica de la ecografía en nuestra experiencia. Revisión del tema # ANATOMÍA DE LOS TENDONES. Los tendones están formados por fascículos paralelos de fibras colágenes que se interconectan. Los tendones pueden estar rodeados por una vaina sinovial o por una capa de tejido conectivo denso llamado "epitenon". La vaina sinovial contiene una capa de líquido que actúa como lubricante y su grosor no suele superar los 2mm. El epitenon es una capa de tejido conectivo denso que está fuertemente unido al tendón, por donde penetran los vasos sanguíneos y los nervios. Envolviendo al epitenon hay un tejido conectivo laxo llamado "paratenon", que por ecografía se ve como una línea ecogénica que rodea al tendón. El tendón está unido al hueso por una banda estrecha de fibrocartílago, llamada "inserción tendinosa". Esta inserción es una estructura avascular. (Fig. 1 on page 10). # VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS TENDONES. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN. En cuanto a los requisitos del equipo ecográfico para la valoración de los tendones destaca: transductor lineal de alta frecuencia (mayor a 7MHz) y pantalla divisible o FOV expandido.la localización del tendón se establece tomando como referencia estructuras óseas fáciles de reconocer. Es preciso explorar el tendón en su eje longitudinal y transversal, comenzando generalmente por el primero (salvo en la inserción proximal del tendón largo del bíceps y el tendón proximal del tibial posterior) y la comparación cuidadosa entre ambos lados. (Fig. 2 on page 11). Página 2 de 52

3 El Doppler de energía muestra la hiperemia con mayor precisión que la ecografía con Doppler color, porque muestra los vasos con un tamaño más real y no sobrestima tanto el flujo de la sinovial. Cuando se exploran los tendones superficiales se puede usar una bolsa de suero para colocar el tendón de interés en una posición óptima dentro de la campo de visión del transductor. ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL. Casi todos los tendones del cuerpo humano tienen una ecoestructura similar (Fig. 3 on page 12). * En un corte longitudinal, presentan una estructura de alta ecogenicidad, fibrilar y paralela al eje largo del tendón; eso corresponde a las fibras de colágeno, rodeadas con estructura de ecogenicidad intermediaria (matriz de proteoglicanos). Dependiendo de su espesor, algunos tendones presentan una envoltura periférica de ecogenicidad aumentada que constituye la vaina sinovial. * En secciones transversales, la mayoría de los tendones aparecen ovales o redondos, presentan múltiples ecos y están rodeados por una estructura hiperecogénica: la vaina sinovial; los tendones en el plano transversal pueden visualizarse menos claramente a causa de la grasa periférica también hiperecogénica. Normalmente, no hay líquido dentro de la envoltura sinovial (excepto a veces en el tendón tibial posterior). El ARTEFACTO DE ANISOTROPÍA (Fig. 4 on page 13) constituye la principal trampa durante la exploración ecográfica de los tendones. Ese artefacto consiste en la variación de la ecogenicidad y la aparición de una zona hipoecoica del tendón cuando varía el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos, y más particularmente cuando ese haz no es perpendicular al tendón. Esta trampa relacionada con la anisotropía también ocurre en exploraciones transversales. Además, este artefacto es más frecuente cuando el trayecto anatómico del tendón no es lineal (manguito rotador, tendón del flexor de los dedos, tendones peroneos. Otra trampa está relacionada con la incurvación de las fibras tendinosas en la entesis (punto de unión entre el tendón y el hueso) donde parecen ensanchadas. Con la pérdida del paralelismo de los contornos del tendón aparece un artefacto hipoecogénico. Por fin, algunos tendones del cuerpo están dotados de una estructura anatómica pluriestratificada normal, por ejemplo el tendón subescapular o el tendón cuadricipital. Página 3 de 52

4 # ECOGRAFÍA FRENTE A RM PARA VALORACIÓN TENDINOSA. Tanto la RM como la ecografía se emplean en el diagnóstico de la patología tendinosa pero la ecografía tiene grandes ventajas sobre la RM ( Fig. 5 on page 14 ). El patrón fibrilar es visible por ecografía y no por RM. Por tanto, la ecografía puede detectar cambios muy sutiles en la arquitectura con degeneración tendinosa y desgarros tendinosos parciales. La composición química de los tendones, es decir, su proporción de agua, colágeno, glucosaminoglicanos y ADN, no influye en su ecogenicidad de manera significativa. Por tanto, la ecografía es más sensible para detectar las alteraciones estructurales que los cambios químicos en los tendones, y por qué la ecografía tiene menos problemas que la RM para distinguir las tendinitis de roturas tendinosas parciales. # HALLAZGOS PATOLÓGICOS. Revisamos retrospectivamente los estudios ecográficos realizados en nuestro servicio en el último año para valoración de patología tendinosa de extremidades (superior e inferior). Describimos los hallazgos ecográficos y mostramos ejemplos demostrativos de la patología valorada, especialmente: tenosinovitis, tendinosis, peritendinitis, entesopatía, roturas (parciales y completas), luxación/subluxación y lesiones quísticas. En la mayoría de los casos el examen ecográfico fue suficiente para el diagnóstico y sólo algunos precisaron RM para confirmación. 1. TENOSINOVITIS AGUDA. Se detecta por aumento de líquido en la vaina sinovial, como un halo anecogénico (por ecografía) o aumento de señal en secuencias potencidas en T2 (en RM) rodeando al tendón y aumento de calibre de más (generalmente de más 1.5-2mm) del tendón en comparación con el lado contralateral. A veces el líquido no es anecogénico por contener detritus (por elementos celulares o productos del metabolismo). Mostramos ejemplos de tenosinovits bicipital proximal ( Fig. 6 on page 15), tenosinovitis de De Quervain (afectación de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar) ( Fig. 7 on page 16 ), tenosinovitis del tibial posterior ( Fig. 8 on page 17 ) y tenosinovitis de los peroneos ( Fig. 9 on page 18 ). En nuestra experiencia, la ecografía fue suficiente para el diagnóstico, presentando ventajas con respecto a la RM para el diagnótico de tenosinovitis, puesto que nos Página 4 de 52

5 permitía comparar con el lado contralateral y detectar cambios sutiles en la ecoestructura interna del tendón. 2. TENDINOSIS O TENDINOPATÍA. Término más apropiado para definir los cambios morfológicos que sufre el tendón, puesto que representan regiones de degeneración mucinosa acompañada de desgarros microscópicos en el tendón. Generalmente no hay aumento de líquido sinovial y lo más frecuente es el engrosamiento difuso del tendón, con áreas hipoecogénicas en su interior, por lo que es muy importante la comparativa contralateral. Mostramos ejemplos de tendinosis en diferentes regiones y su correlación, en algunos casos con RM y en un caso con TC ( Fig. 10 on page 19, Fig. 11 on page 20, Fig. 12 on page 21, Fig. 13 on page 22, Fig. 14 on page 23). En los casos de tendinosis, la ecografía permite valorar adecuadamente la estructura interna del tendón, detectando hasta pequeños focos de rotura fibrilar. En algún caso encontramos que la RM sobrediagnosticaba el grado de rotura; así fue en el caso mostrado de tendinosis de los peroneos (Fig.14). En dicho caso, primero se realizó la RM del tobillo que ponía de manifiesto extensa alteración de señal en el tendón peroneo corto,desde la región inframaleolar hasta su inserción distal, sin poder valorar con fiabilidad integridad de fibras. Con la ecografía que se realizó posteriormente visualizamos fibras íntegras y fue diagnosticado de <<tendinosis con rotura firbrilar parcial>>. 3. TENDINOPATÍA/TENDINITIS CÁLCICA. La tendinitis cálcica o enfermedad por depósito de hidroxiapatita cálcica es la inflamación/degeneración de los tendones por el depósito de material cálcico en su interior. Es frecuente la afectación del manguito de los rotadores y en especial del tendón del supraespinoso. Fig. 15 on page 24, Fig. 16 on page 25 y Fig. 17 on page 26. Para el diagnóstico de tendinopatía cálcica la ecografía fue suficiente e incluso, en algunos casos, superior que la RM. La ecografía permite detectar pequeños depósitos de calcio, que pueden pasar desapercibidos por RM. Los depósitos de hidroxiapatita cálcica crean en RM un foco de vacío de señal y, salvo que esto cause una deformidad del contorno, puede ser difícil identificarlos si están superpuestos sobre un tendón de baja señal. Página 5 de 52

6 4. ROTURAS. El signo ecográfico fundamental es la desaparición del patrón fibrilar. Se ve una discontinuidad en el tendón y una pequeña colección líquida dentro del mismo que separa los dos extremos retraídos. Las roturas pueden ser de espesor total o parcial. - ROTURAS DE GROSOR TOTAL. Existe una interrupción de las fibras tendinosas, que aparecen separadas por una brecha de longitud variable y de ecogenicidad heterogénea, que corresponde al hematoma. La rotura puede ir acompañada de retracción tendinosa o no, en tal caso la rotura no parece evidente porque puede estar llena de restos necróticos. A veces, la lesión del tendón puede acompañarse de una avulsión del hueso. Mostramos ejemplos de distintos tendones con rotura completa. Fig. 18 on page 27, Fig. 19 on page 28, Fig. 20 on page 29 y Fig. 21 on page 30. Una mención especial precisa el HOMBRO, puesto que es una localización frecuente de lesiones tendinosas, especialmente de rotuas del manguito rotador. Para diagnosticar mediante ecografía ROTURA COMPLETA DEL MANGUITO ROTADOR existen signos primarios y secundarios: SIGNOS PRIMARIOS: Ausencia del manguito rotador. No visualización focal del manguito. Grieta hipoecogénica o anecogénica del manguito. Comunicación articular directa, a través de un defecto en el tendón, con distensión de la bursa subacromio-subdeltoidea. Tuberosidad desnuda. Compresión del tendón. Herniación del músculo deltoides o de la bolsa subacromial-subdeltoidea en el manguito SIGNOS SECUNDARIOS: 1. Irregularidad de la cortical en la tuberosidad mayor. Página 6 de 52

7 Bursitis subacromial-subdeltoidea. Signo del cartílago (la interfase con el cartílago es focalmente muy ecogénica). Derrame de la vaina del tendón del bíceps. Derrame en la articulación gleno-humeral. Una vez identificada la rotura completa se deben valorar una serie de cambios con implicaciones quirúrgicas. Si la ecografía no es suficiente para su diagnóstico se considera la realización de RM. Tamaño de la rotura. Si es superior a 5cm tiene peor pronóstico. Grado de retracción tendinosa. Extremo tendinoso próximo a la inserción (grado 1), a la altura de la cabeza humeral (grado 2) o a nivel de la glenoides (grado 3). Atrofia de la musculatura del manguito. Mostramos ejemplos de rotura completa de los tendones del manguito rotador tanto por ecografía como por RM. Fig. 22 on page 31, Fig. 23 on page 32, Fig. 24 on page 33, Fig. 25 on page 34, Fig. 26 on page 35, Fig. 27 on page 36 y Fig. 28 on page ROTURAS DE ESPESOR PARCIAL. Pueden ser roturas focales/intersticilaes o roturas parciales de espesor completo en una región determinada del tendón. # Las roturas FOCALES/INTERSTICILALES presentan tres tipos morfológicos: 1) Interrupción parcial de las fibras en sección transversal con fibras residuales a ambos lados de la zona de rotura. La continuidad de estas fibras residuales puede demostrarse con maniobras dinámicas que movilizan el tendón. A veces pueden existir varios defectos hipoecoicos focales en el cuerpo del tendón y un cierto grado del edema. Mostramos ejemplos de rotura parcial focal en el tendón supraespinoso, que según su localización se clasifican en roturas de la superficie bursal ( Fig. 29 on page 38), rotura intrasustancia ( Fig. 30 on page 39) y rotura de la superficie articular ( Fig. 31 on page 40). Página 7 de 52

8 2) Un adelgazamiento focal y alargamiento del tendón (ruptura de tipo chewing-gum) que afecta especialmente a los tendones tibial posterior y peroneos. En este caso la ecogenicidad de los tendones se queda casi normal. Fig. 32 on page 41 3) Aspecto hinchado del tendón, que tiene una ecogenicidad disminuida, márgenes más definidos y una pérdida de su estructura fibrilar. Fig. 33 on page 42 ROTURA INTRASUSTANCIA. Es una lesión parcial, pero su gravedad y su aspecto son muy diferentes, porque es una lesión en el eje longitudinal. El tendón aparece separado en dos partes distintas por una zona hipoecoica. Esas lesiones afectan particularmente al peroneo corto, al supraespinoso y al tibial posterior, pero también al bíceps braquial y al tendón calcáneo (). La búsqueda de esta lesión tiene la particularidad de hacerse con el tendón relajado a fin de no comprimir la lesión. Generalmente, la fisura intrasustancia se extiende desde la inserción del tendón sin llegar a la superficie de la bursa; a veces hay una comunicación entre esta lesión y la superficie del tendón y entonces existirá una reacción peri-tendinosa. # ROTURA PARCIAL DE ESPESOR COMPLETO. Es frecuente encontrar este tipo de rotura en el hombro, especialmente en el tendón supraespinoso. Se visualiza como ausencia completa de fibras íntegras en una porción del tendón (región anterior, media o posterior) y persistencia de fibras íntegras en el resto del tendón. Fig. 35 on page 44). En cuanto al valor diagnóstico de la ecografía en las roturas tendinosas, se ha reconocido clásicamente una mayor sensibilidad en el caso de roturas completas que en las roturas parciales. En nuestra experiencia, la ecografía, en manos experimentadas, puede llegar a ser igual y en algunos casos más sensible que la RM en el diagnóstico de roturas parciales. Las indicaciones de la RM quedarían relegadas a los casos no concluyentes con ecografía o como herramienta complementaria para planificación quirúrica. Por ejemplo, en la rotura completa del manguito rotador o alguno de sus tendones la RM estaría indicada para identificar el extremo proximal retraido (a veces no identificado por ecografía) y la existencia de atrofia muscular asociada. Además, en algunas roturas completas no hay retracción tendinosa y/o existe contenido (hematoma) en la zona de rotura, que dificulta el diagnóstico. En esos casos, con la ecografía, al ser una técnica dinámica y en tiempo real, se recurre a la movilización activa del tendón para confirmar el diagnóstico. Página 8 de 52

9 5. LUXACIONES/SUBLUXACIONES. La luxación del tendón largo del bíceps es infrecuente pero fácil de diagnosticar con la ecografía, observando la corredera vacía y el ligamento transverso cóncavo. Se confirma el diagnóstico cuando se visualiza el tendón desplazado medialmente. La luxación y la subluxación se ven en la ecografía como una localización anormal del tendón, cuya estructura puede estar alterada o acompañada de una reacción peritendinosa. La mayoría de las luxaciones se reducen, y es la detección de una «bolsa» periarticular la que permite sospechar el diagnóstico. Las maniobras dinámicas son imprescindibles para probar esas luxaciones, esencialmente en el tobillo (tendones peroneos y tibial posterior), donde se pueden confundir con un esguince, y en la muñeca con el extensor ulnar del carpo. Otra localización frecuente de subluxación es el tendón bíceps braquial. Fig. 36 on page 45. En la mayoría de casos la ecografía es suficiente para el diagnóstico de luxación/ subluxación, aunque a veces hay que complementar con RM para valorar globalmente la región y otras lesiones asociadas (óseas, condrales y ligamentosas). 6. ENTESOPATÍA. La entesopatía es una entidad de origen microtraumático de repetición o asociadoa a espondiloartropatías. - De manera precoz se identifica un engrosamiento marcado hipoecogénico (a diferenciar del artefacto de anisotropía). Con el doppler se visualiza una hiperemia en el seno del tendón, lo que permite distinguirla de la hipervascularizacion inflamatoria que se localiza habitualmente en la cortical ósea. - En un estadio crónico, las imágenes ecográficas son diferentes. La entesis llega a ser muy heterogénea, hipoecogénica, y presenta espículas calcificadas u osificadas. Estas espículas nacen en el margen óseo de la entesis y pueden ser diferenciadas de calcificaciones intratendinosas.fig. 37 on page 46. Además, se puede detectar una hiperemia reaccional (con diferente intensidad según el carácter evolutivo de la lesión) y bursitis. En la mayoría de casos la ecografía y la radiografía simple son suficientes para el diagnóstico. Incluso la ecografía presenta ventajas frente a la RM en cuanto que valora mejor el patrón fibrilar interno y las calcificaciones. Página 9 de 52

10 7. PERITENDINOPATÍA. Lesión degenerativa con existencia de reacción inflamatoria histológica. Su origen depende de una sobrecarga mecánica continua, de fenómenos de fricción o de un traumatismo directo. La ecografía pone de manifiesto un engrosamiento peritendinoso que da la imagen "en carril" (en el eje longitudinal) o "en anillo" (en eje axial). La cantidad de líquido anecoico y la vascularización peritendinosa dependen del mecanismo lesional y de la duración de su evolución. Fig. 38 on page 47. En nuestra experiencia la ecografía tiene ventajas frente a la RM convencional para el diagnóstico de peritendinopatía puesto que detecta mínimas cantidades de líquido y con la incorporación del modo doppler o power se valora la vascularización sin tener que adminsitrar contraste iv. 8. GANGLION. Por ecografía se identifica como una lesión quística superficial al tendón, de borde nítido y anecogénico. Fig. 39 on page 48 y Fig. 40 on page 49. Mediante RM se demuestra una estructura quística de alta señal en secuencia potenciada en T2 adyacente al tendón. La ecografía tiene un alto valor en el diagnóstico de los quistes sinoviales (gangliones), puesto que permite encontrar gangliones ocultos e identificar su origen tendinoso o articular (con diferente tratamiento quirúrgico en cada caso). Images for this section: Página 10 de 52

11 Fig. 1 Página 11 de 52

12 Fig. 2 Página 12 de 52

13 Fig. 3 Página 13 de 52

14 Fig. 4 Página 14 de 52

15 Fig. 5 Página 15 de 52

16 Fig. 6 Página 16 de 52

17 Fig. 7 Página 17 de 52

18 Fig. 8 Página 18 de 52

19 Fig. 9 Página 19 de 52

20 Fig. 10 Página 20 de 52

21 Fig. 11 Página 21 de 52

22 Fig. 12 Página 22 de 52

23 Fig. 13 Página 23 de 52

24 Fig. 14 Página 24 de 52

25 Fig. 15 Página 25 de 52

26 Fig. 16 Página 26 de 52

27 Fig. 17 Página 27 de 52

28 Fig. 18 Página 28 de 52

29 Fig. 19 Página 29 de 52

30 Fig. 20 Página 30 de 52

31 Fig. 21 Página 31 de 52

32 Fig. 22 Página 32 de 52

33 Fig. 23 Página 33 de 52

34 Fig. 24 Página 34 de 52

35 Fig. 25 Página 35 de 52

36 Fig. 26 Página 36 de 52

37 Fig. 27 Página 37 de 52

38 Fig. 28 Página 38 de 52

39 Fig. 29 Página 39 de 52

40 Fig. 30 Página 40 de 52

41 Fig. 31 Página 41 de 52

42 Fig. 32 Página 42 de 52

43 Fig. 33 Página 43 de 52

44 Fig. 34 Página 44 de 52

45 Fig. 35 Página 45 de 52

46 Fig. 36 Página 46 de 52

47 Fig. 37 Página 47 de 52

48 Fig. 38 Página 48 de 52

49 Fig. 39 Página 49 de 52

50 Fig. 40 Página 50 de 52

51 Conclusiones En nuestra experiencia, consideramos la ecografía, generalmente junto con la radiografía simple, como las primeras técnicas de imagen a realizar ante la sospecha de lesión tendinosa. En la mayoría de casos valorados la radiografía y la ecografía fueron suficientes para establecer un diagnóstico preciso y elegir el tratamiento más adecuado. Mediante ecografía identificamos y localizamos la lesión con precisión, evaluamos su gravedad y su carácter agudo o crónico. Mediante la radiografía simple valoramos defectos o anomalías óseas adyacentes y las calcificaciones próximas o en la inserción tendinosa. Cuando la ecografía no era suficiente o concluyente en el diagnóstico, en algunos casos para planificación quirúrgica y en los casos en los que interesaba cara al tratamienjto la valoración de estructuras asociadas (como el labrum, cartílago, articulación,..) fue preciso realizar RM. La ecografía presenta grandes ventajas frente a la RM. Es extremadamente sensible en la detección de depósitos de calcio, incluso pequeños, y valora adecuadamente la ecoestructura interna de los tendones. Además es una herramienta que permite un estudio dinámico, rápido, eficaz, inocuo, sin irradiación, en tiempo real y comparativo. La única desventaja es que se trata de una técnica operador-dependiente, de ahí la importancia de una correcta técnica ecográfica y del conocimiento de la anatomía y hallazgos patológicos de los tendones. Además de su finalidad diagnóstica, la ecografía se está usando cada vez más en el tratamiento de la patología tendinosa (para aspirar e inyectar quistes ganglionares peritendinosos, vainas tendinosas y áreas de tendinitis cálcica). La RM tiene otras ventajas y en muchos casos es necesario realizarla, puesto que las dos técnicas son complementarias. La principal ventaja de la RM radica en su capacidad para valorar globalmente la anatomía de una región y detectar no sólo patología tendinosa sino también anomalías óseas, lesiones cartilaginosas y lesión de los ligamentos; fundamental para orientar el tratamiento del paciente. Aunque tanto la ecografía como la RM permiten diagnosticar lesiones tendinosas, consideramos como primera técnica de imagen a realizar una ecografía y sólo en casos seleccionados completar el estudio con RM. BIBLIOGRAFÍA. Página 51 de 52

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