Comentarios 20 de julio del 2011

Transcripción

1 Sesión 3 La Capacidad de Absorción de Recursos del Subsector Público en Salud: Comentarios 20 de julio del 2011 Ricardo Zúñiga - MINSA Primero quiero felicitar este estudio que se está presentando. A los que participamos en la gestión pública nos da muchos elementos para poder trabajar. Yo aquí plantearía dentro de todo lo que está mencionado, algunos temas como hipótesis de trabajo para profundizar las investigaciones en estos temas. Creo que un punto relacionado al tema planteado de restricciones tiene que ver no solamente con cada una de ellas, como planteaba Pedro, sino con el balance adecuado en cada uno de los factores, que es lo que está fallando en muchos lugares. En un desbalance hay cosas en las cuales hay recursos que se cuentan. Pero en otros como en la proporción en la función de producción, no está convenientemente distribuida. Por ejemplo, hay temas que de repente por indicadores, no se han planteado de manera efectiva y tienen que ver las restricciones en tipo cultural. Definitivamente son elementos que tenemos que trabajar en términos de adecuación cultural, sobre todo en lo que es la zona de selva y las zonas alto andinas de la sierra, que son temas que no se han trabajado porque el modelo de atención parecía ser uniforme para todo el país. En el tema de la parte de restricciones geográficas hay un problema con el modelo que está centrado en oferta fija. No estamos estableciendo otras alternativas. Queremos ampliar mayor inversión, pero sobre la base de oferta fija. Un estudio de Bitrán, del año estableció que había un límite ahí. Es decir, más allá ya no había una efectividad respecto a ampliar la oferta fija, sino más bien el tipo de inversión que se realiza. Ya no es cuantitativo, sino cualitativo. En este momento nosotros tenemos una ampliación importante a la inversión. Pero, la restricción fundamental está por el lado y por el tipo de recurso humano. Aquí, por ejemplo, en Ayacucho dicen que ya llegamos al límite del recurso humano. Pero no es el límite, porque el indicador es de médicos en total. Para mejorar necesitamos reducir la mortalidad infantil, no solamente el tema de atención, sino también reducir la mortalidad neonatal. Ahí necesitamos pediatras, gineco obstetras, ya está el tema del tipo de recursos humanos que necesitamos trabajar en relación a ese tipo de restricción. Creo que esos son elementos que tienen que ser ampliados y no tienen que ver con las restricciones de la información de este estudio. Otro tema importante y que planteo como una hipótesis de trabajo es el de recursos humanos como un elemento fundamental de restricción en todo este proceso y fundamentalmente porque por ejemplo, a través del PPR, JUNTOS y otros programas públicos, se ha ampliado la disponibilidad del recurso humano. Incluso en el ministerio se ha planteado establecer escalas diferenciadas para aquellas zonas de menor desarrollo. Pero tropezamos con que la gente nombrada, dice bueno, perfecto, a los nuevos que estamos contratando, les estamos dando un plus. Se establece una brecha con respecto al personal nombrado, lo cual reduce la productividad global y hay toda una serie de temas. Creo que tienen que ver con esto, son importantes para profundizar y nuevamente, felicito la investigación. Gracias.

2 Rosina Hinojosa - Representante del PPC En primer lugar quiero felicitar la exposición. Muy buena y muy técnica. Dos palabras clave que me surgían a lo largo de la exposición: eficiencia y eficacia. No es solamente cuestión de poner recursos, sino hacerlo de la mejor manera. Los economistas sabemos que las restricciones presupuestales siempre van a existir. Pero hay que tratar de hacer lo mejor con los recursos escasos que tenemos. Y no es solamente invertir, sino medir el impacto, como vemos aquí. Hay que medirlo semestral, anualmente para poder tomar los actos correctivos que sean necesarios. También estoy de acuerdo con lo que decía el doctor Francke respecto al tema de la investigación y la realidad, existe una brecha. Sin embargo, creo que esos estudios son totalmente importantes, válidos y nos ayudan a tomar decisiones, sobre todo en el tema de la modelización. Respecto al tema del cambio estructural, eso nace con una buena base normativa. Ahí nos queda mucho por trabajar, hay muchas normas por crear, por modificar y tratar de hacer la cosa mucho más eficiente. Respecto a la metodología utilizada en sí, me parece interesante y para una segunda etapa de trabajo es importante incluir el tema de la esperanza de vida por nacer. No solamente es un problema de cuántos nacen, sino cuántos permanecen vivos y cómo es que llegan al final de sus días. Por otro lado, en el tema de las enfermedades no trasmisibles, creo que son en sí un problema interesante de ir incorporando sobre todo para los que no son niños o adolescentes. Por ejemplo, no me sirve de nada disminuir la mortalidad en 10% si es que la desnutrición crónica no baja al menos en un 15 o 20%. Tiene que bajar más para que haya ese cambio estructural. Hemos visto que hay algunos avances pero no los suficientes. Cuando hablamos de financiamiento no estamos hablando solamente de una serie de procesos inconexos. Estamos hablando de un equipo de procesos. Hay que trabajarlos, sino no llegamos a los resultados. Y para eso hay que fortalecer la capacidad productiva y generar indicadores de resultados, sobre todo en los temas que hemos visto. En el año 2000, el tema de medicamentos no era un tema tan importante. Hoy vemos que el tema es mucho más importante que hace diez años atrás. Entonces tendremos que tomar las medidas correctivas que no pasan solamente por el tema, como decía el doctor Francke, de modificar el precio. Pasan por un tema de efectividad, de la calidad de los medicamentos; no me sirve de nada bajarle 50% a los precios, si es que al final estos medicamentos no van a cumplir con su función y me van a generar más eventos adversos y complicaciones. Al final, a la hora que yo haga el modelo, me daría un resultado que no es el adecuado. Gracias. Jorge del Águila Intendente de Autorización y Riesgo - SUNASA Creo que todos estamos de acuerdo en los resultados bastante interesantes de ese estudio. Y también creo que la forma de enfocar estos estudios debe ser integral y no por partes. Ver las repercusiones y el comportamiento con respecto a las otras variables que intervienen en todo lo que es la parte de salud. Y dentro de este estudio me gustaría saber si hay una proyección hacia futuro de ver cuál es la relación entre lo que se gasta en salud y los resultados que se están obteniendo. Ustedes han hecho unos comparativos entre lo encontrado en el año 2000 y 2009, con promedios de tres años en cada lado. Pero fue eficiente? Es decir se gastaron bien los recursos para obtener esos resultados? Creo que podríamos haber tenido mejores resultados de haber empleado mejor el dinero. Por qué digo esto? qué es lo que está pasando en estos momentos en el país? Nosotros tenemos una ley de aseguramiento universal, tenemos regiones piloto, pero lo que estamos encontrando en el estudio basal que estamos haciendo de la implementación del aseguramiento universal, es un problema de gestión a nivel de todas las

3 Diresas, redes y establecimientos de salud, donde sus representantes que a veces no son médicos sino técnicos de enfermería en estas zonas piloto que no tienen idea de lo que es el aseguramiento universal. Entonces falló gestión y también la calidad de recursos. Por eso es que hablaba acerca de esta relación entre mayor cantidad de financiamiento y la mayor utilización a través de los ejecutores. Al ver ese diferencial entre las regiones donde se hace supervisión y donde no se hace, donde hay menor porcentaje de supervisión no hay una diferencia muy grande y esto me extrañó como cifra. El gran problema es que en el Perú no se sabe supervisar, no se sabe cuándo, dónde y cómo hacer la supervisión. Es más, en muchos sitios no existe. Nosotros hemos estado en las zonas de Ayacucho, en la parte de Huancayo, hacia la parte interna. Y hemos encontrado que hay establecimientos de salud que en años no han sido visitados. Si el responsable no va hacia la capital, no encuentra una orientación acerca de lo que tiene que hacer, entonces estamos viendo de que esos resultados pueden ser engañosos en el sentido que no se sabe lo que se está supervisando. Manuel Jumpa Asesor del Despacho Ministerial Ministerio de Salud Primero quiero felicitar a Miguel Madueño porque creo que su estudio nos abre luces y nos da pautas para reflexionar un poco más sobre un tema sumamente interesante: el financiamiento y las restricciones para su uso. Creo que en los últimos años hubo un aumento de recursos. Algunos de los presentes y yo estamos en la gestión ministerial y nuestra percepción coincide en que las restricciones al uso del financiamiento son muy importantes y tal vez sea el tema de la agenda de la próxima gestión. No es suficiente tener financiamiento si no se hace énfasis debido en la gestión de los servicios. Las restricciones se pueden mirar desde dos puntos de vista: desde un punto estructuralista (más médicos, hospitales, establecimientos); y se pueden mirar desde un punto de vista funcional: si los recursos existentes son debidamente utilizados y sirven para los resultados sanitario que nosotros queremos. Hace varios años yo estuve visitando un distrito rural de Huancavelica, en donde había un centro de salud totalmente equipado y con todos sus recursos humanos, pero, lamentablemente, era la zona de mayor mortalidad materna. No era suficiente tener los recursos había que gestionarlos positivamente. Pero hay otro importante que Miguel podría considerar en la operacionalización de los conceptos culturales y de gobernanza de su tabla de las restricciones. Hay dos elementos ahí que son importantes: la percepción cultural de la población y la importancia de los procesos en la producción. Respecto de la percepción cultural, la última ENAHO, nos dice que los pacientes no acuden a los establecimientos porque no considera importante hacerlo; en segundo lugar; porque utilizan medicinas tradicionales. Qué nos dice esto? Que hay una percepción socio cultural de la población respecto a los servicios que tenemos que tener en consideración. Pero tratar la adecuación cultural de los establecimientos tiene un costo también que tiene un impacto presupuestal que debemos considerar. Creo que la gestión de los procesos es muy importante. Hace poco, Angel Irribari concluyó un estudio de procesos en distintas regiones del país. Descubrió que los procesos no se cumplen. Si se cumplieran esos procesos, la atención sería mucho mejor. Por ejemplo, hay protocolos, guías clínicas pero no se llevan a cabo. Solamente con que se cumplieran esos procesos, la situación, la calidad probablemente mejoraría. Creo que cuando Miguel nos dice que hay que ampliar la capacidad productiva efectivamente, todos tendríamos que estar de acuerdo, pero acotándole que en realidad esos factores de producción a los que se refiere tienen que tener un énfasis en aquellos procesos de gestión y de supervisión al interior de la actividad en salud.

4 Carlos Ricse Bardales Consultor Banco Mundial Gracias al proyecto por organizar este tipo de actividades muy valiosas. Felicitaciones a Miguel Madueño por esta oportunidad de entender mejor lo que está detrás de las decisiones públicas. Quiero hacer dos comentarios breves. Primero en relación al modelo para terminar de entenderlo mejor. Y un comentario en relación a implicancias de política. Con respecto al modelo, no me queda clara esta disgregación que hacen entre financiamiento y restricciones. Cuando vemos una de las últimas láminas en que vemos el impacto respecto de la esperanza de vida, respecto de la mortalidad y la desnutrición, se ve claramente la diferencia y no entiendo en qué se consume el financiamiento si no es justamente en enfrentar o destinar esos recursos de financiamiento a las restricciones. Respecto a mis comentarios de la implicancia en política, Pedro ya había mencionado respecto al vínculo entre investigación y gestión, somos privilegiados de haber escuchado este tipo de estudio. La gestión pública a nivel general no incorpora este tipo de información para tomar sus decisiones diarias y por eso comete los errores que comete. La gestión está hecha sobre la base de la inercia organizacional, va a confiar en los procesos que están basados en una investigación hecha pero no se nutre de una información permanente que puede, como el estudio presente, destinar inmediatamente a una decisión más concreta y eso me lleva a la segunda reflexión. Cómo incorporamos esta investigación en la gestión de manera simplificada a la altura de las competencias de estos niveles y permita tomar decisiones a nivel de sus necesidades? La siguiente reflexión de política tiene que ver con algo que hizo mención Pedro Francke. Este estudio nos dice que hay cuatro niveles de regiones, algunos de los cuales ya están agotados por su punto de saturación dependiente de las políticas y de las restricciones. Específicamente hablando, cada una de estas regiones necesita poner recursos ahora que la descentralización ha sido impulsada y se está separando cada vez más en salud el nivel nacional del nivel regional con sus funciones claramente diferenciadas. Estas distintas regiones tienen recursos. Creo que necesitamos desagregar un poco más este estudio en esos cuatro tipos de regiones y señalarán específicamente en qué tienen que invertir para que eleven ese punto de saturación y podamos tener una mejor capacidad de resolución. Giovani Delgado Representante de Acción Popular Quería hacer alguna reflexión respecto de la exposición. Aquí hay dos puntos importantes que creo que todos los que han tomado la palabra han mencionado. Se dice siempre que se debe aumentar el presupuesto del gobierno nacional, gobierno regional, local, etc., para el tema de salud. Pero creo que lo más importante, y quiero reiterarlo, es la eficiencia del gasto. Por ejemplo en estos tres puntos; recursos humanos, medicamentos y gestión, quisiera dar tres ejemplos concretos de qué se puede mejorar. En recursos humanos se debe ver una distribución racional de los mismos y que estén en las zonas más alejadas del país y en las de mayor necesidad. Es algo que no se está haciendo. Como también, en recursos humanos tenemos el ejemplo de que un especialista que tiene veinte años de experiencia en pediatría o anestesiología, gana igual que un médico general, que tiene veinte años en el ministerio de salud. Eso es inequidad en cuanto al esfuerzo de los recursos humanos calificados. Y eso se puede mejorar.

5 Otro ejemplo en cuanto a medicamentos. Sabemos el esfuerzo que hace la Digemid, respecto a los oncológicos. Y esta suerte de gestión que se ha hecho a nivel de Latinoamérica para comprar por medio de la OPS, o al menos intentarlo para mejorar la compra de estos medicamentos -algunas ampollas creo que valen 3 o 5 mil soles-. Si se compra de esta manera, -porque hay un monopolio transnacional al respecto- se debe de mejorar porque hay mucha gente que se está muriendo de cáncer y se le deja morir. Eso es algo que se puede mejorar, es cuestión de gestión, hablando de medicamentos. Y el otro punto, como ejemplo, en cuanto a gestión, es mejorar la capacidad de gestión a nivel nacional, apoyando a la parte regional, y la parte local. Y en esto, hace poco, hubo una reunión en Huancayo, en que se demostró esta deuda que hace pocos días el ministro lo ha mencionado, que es el apoyo que debe dar el gobierno central, por medio del ministerio de economía, al SIS, que hay una deuda de cincuenta y cinco millones, por ejemplo. Eso es una falta del apoyo del gobierno central, en el ministerio de economía, al sector salud, por ejemplo. Entonces, son cosas que se pueden hacer. También quisiera mencionar, en la exposición el doctor Madueño ha señalado que del 2000 al 2009 se ha hecho gastos y algunas cosas siguen, hay una mejoría. Pero yo quisiera hacer una pregunta al respecto Hay algún estudio preciso? Ahí están los cuatro sectores del país. Cómo mejorar los indicadores de la eficiencia del gasto en la zona rural? Cuando se habla de desnutrición crónica, la mortalidad infantil, los mejoramientos de los índices, la esperanza de vida se menciona a groso modo pero también se menciona estos cuatro grupos de lugares. Hay algún estudio, como mencionaba uno de los que me antecedió, de la eficiencia del gasto en las zonas rurales, que es donde está el problema, donde está la inequidad, donde hay una brecha que siempre llega al punto de saturación y se sigue gastando todos los años durante diez años y no hay mucho cambio. Hay mejores cambios en la zona urbana, la zona urbano marginal pero la zona rural sigue desprotegida. Entonces quería mencionar un punto, 5% de aumento del presupuesto sino tenemos la eficiencia del gasto en salud para una mejoría eficiente o eficaz de los indicadores de resultados. Gracias. Carlos Bardález USAID Perú Políticas en Salud Asesor Senior en Gobernanza y Descentralización El estudio es bastante interesante y responde a algunas interrogantes pero también genera un montón de preguntas. En primer lugar yo quería hacer una aproximación desde el punto de vista de política pública en salud. Entre las dudas que se han respondido hay un indicador bastante común que se usa en el gobierno, que el mejor gobierno regional, el mejor ministerio es el que más gasta y completa el monto asignado en inversiones. Y de acuerdo a estos estudios, ese indicador, esa afirmación es una falacia. Y aquí me parece que hay que comenzar a ver, entrar, un poco. Si pensamos que tenemos algún tipo de problema de salud, deberíamos responder con intervenciones consistentes. Por un lado, todos los indicadores de tiempo que se han planteado están relacionados. Esperanza de vida, que es un indicador bastante amplio y los otros dos; mortalidad infantil y desnutrición crónica a intervenciones tradicionales. Básicamente, trastorno infantiles. Hay un cambio de perfil epidemiológico. Es posible en estos momentos decir que la mortalidad infantil es una prioridad nacional o hay prioridades regionales simplemente? Esa es la primera pregunta que me tengo que hacer. Me parece que aquí se tiene que identificar el alineamiento de estas políticas. Aquí hay por ejemplo, la inversión que se ha hecho en los últimos años está muy centrada en hospitales de nivel regional. La mayor parte de inversión está centrada. Eso qué tiene que ver con la

6 mortalidad infantil, o con la desnutrición crónica? Probablemente nada, es por eso que no se encuentra ninguna relación. Pero si buscamos qué relación tiene eso con la prolongación de vida en enfermedades crónica, sí, probablemente. Y la otra pregunta es, esa inversión cuándo va a tener ese efecto? De repente invierto en esta década y el efecto lo tengo en la siguiente. Entonces, ahí hay un tema de inconsistencia. Por un lado hacemos inversión para una prioridad y por otro lado gastamos recursos corrientes para otra. También tiene que ver con definir la naturaleza de la inversión. Probablemente en este momento no se requiera mayor inversión para mortalidad infantil en hospitales regionales, sino para hospitales locales de nivel intermedio. Y lo mismo tiene que ver con los modelos de gestión. Es diferente un modelo de gestión para hospitales y el modelo de gestión que se requiere para determinado tipo de enfermedades, prioridades. Este alineamiento tiene que ver, no solo con las brechas. La recesión no tiene que verse sólo como falta de recursos humanos o falta de algunos, sino como modelos de gestión. Igual como hay brechas de recursos humanos, hay brechas de gestión. Tiene que ver con tipo de modelos, de una manera cuantitativa. Y después de esto qué relación tiene esto con lo que está promulgando el MEF de la programación del presupuesto por resultados? Probablemente no lo han considerado y me parece que obviamente se requiere un nivel de mejor diseño de las políticas públicas y este diseño no puede ser exclusivamente nacional de acuerdo a estos resultados, porque no todas las regiones tienen como prioridad la mortalidad infantil. Bernardo Ostos Director de Organización Ministerio de Salud Primero quiero felicitar a Miguel por los resultados del estudio y agradecer a Midori por la invitación. Una breve reflexión, muy puntual por cierto, no quiero abundar en los temas relacionados a las restricciones focalizadas a la mejora de las competencias en gerencia de servicios, gestión de servicios a nivel regional y elementos de gobernanza; pero si señalar, sobre la base de la antepenúltima diapositiva que nos da una información muy rica relacionada a la sensibilidad del punto de saturación sobre un tipo de restricción, que la mayor variación en el 2009 con referencia al 2000, se aprecia vinculado directamente al tema de barreras; y cuando Miguel disertaba sobre esta diapositiva, afirmo, la mayor variación es ahí, pero son elementos no dependientes, no comprobados por el sector.

7 El enfoque actual en el Ministerio de Salud es que Salud, es condición de desarrollo, y supone un abordaje directo sobre sus determinantes y actuar sobre determinantes significa necesariamente un esfuerzo multisectorial y la presentación que nos merece lo evidencia perfectamente, si se ha avanzado en ese objetivo, mayor variación tangible no hay. Tal vez una reflexión o una crítica a que el tema del desarrollo del financiamiento para inversiones debe suponer no sólo ladrillos y equipamiento, sino también la inclusión del potencial humano en cantidad y calidad adecuada; inversiones sin ese factor genera un déficit, una brecha, y que es una agenda pendiente para afinar; vale decir, de qué manera nosotros debemos orientar normativamente el desarrollo de nuestros proyectos de inversión, y si será garantizada en consecuencia, el tema de recursos humanos en su implementación. Mi mirada es que la información que se ha vertido sirve de manera propositiva para reorientar, más que políticas sectoriales, políticas de estado. Para terminar, Paul Hunt, relator de Derechos Humanos de las Naciones Unidas, manifestaba algún tiempo atrás, que el sector salud, optimizando sus procesos, puede contribuir en alcanzar sus indicadores de impacto como país, máximo en un 35%; el otro 65% es un esfuerzo multisectorial. Miguel Madueño USAID Perú Políticas en Salud - Consultor Les agradezco sus múltiples comentarios y solamente quisiera terminar diciendo que este es un primer estudio exploratorio que efectivamente ha generado más que preguntas por responder. Quisiera remarcar un poco el enfoque que se ha utilizado. Nosotros no desconocemos el tema, dado el tema de la efectividad. No estamos desconociendo la importancia que debe merecer el tema de eficiencia. Justamente son esas preguntas que planteó el doctor Del Águila, que son temas que se deben investigar. Forman parte de una siguiente etapa en la investigación. Respecto al tema que plantea, tanto Pedro como Carlos, respecto a la diferencia en la conclusión entre lo que es gestión y financiamiento o las restricciones y financiamiento, lo que he tratado es aproximar toda la función de producciones, el financiamiento está incorporando todo el tema de recursos físicos en esto que se está destinando. Y por el otro lado, las restricciones, que de alguna manera yo estaba tratando de enfatizar el tema de la gestión. Quizás un poco la confusión radica en el tipo de indicador utilizado y que es un tema que se podría explorar y mejorar. Pero lo que se ha tratado es de enfatizar y tratar de separar ese tema de las capacidades gerenciales y de procesos en producción de servicios. Efectivamente, aquí hay una agenda importante en investigación. Y estoy totalmente de acuerdo en lo que plantea Carlos, en cuanto al reto que se tiene que ver es la forma de cómo incorporar ese tipo de investigación con este tipo de resultados en la toma de decisiones. Es un tema importante que se tendría que abordar. Midori de Habich USAID Perú Políticas en Salud Jefa de proyecto Muchas gracias. En primer lugar quiero agradecer a Miguel por su esfuerzo de pasarnos por una sesión muy rica en términos de análisis. Efectivamente, como ustedes han dicho, también quiero agradecer a todos ustedes por sus comentarios que son muy pertinentes y van a servirnos mucho para afinar sobre todo la forma en que se presentan y se explican los resultados. Creo que eso es fundamental y es la razón por la cual los molestamos cada vez para tener su retroalimentación sobre los resultados preliminares.

8 Como se ha dicho, el propósito de estos espacios y de este estudio es generar diálogo y probablemente más preguntas que respuestas. No obstante, todos los que no estamos en la gestión directamente involucrados en el día a día, enfrentamos esta pregunta de cómo cruzar este puente entre la investigación y la gestión, porque finalmente el propósito no es solamente académico. Es más, ni siquiera es principalmente académico. Es, con alguna certidumbre que nos puede dar la ciencia social, tratar de hacer algunas recomendaciones. En el caso del primer estudio, que es el capítulo del Espacio Fiscal, nos está dando pautas bien claras de cómo conversar con el MEF respecto a cuáles podrían ser los pilares de financiamiento del volumen de recursos para el sector salud. Esta segunda etapa, nos dice lo que Pedro Francke afirmó, que tenemos que hacer las cosas diferentes. Llegar a 3,3 de gasto en el subsector público no es la meta que nos debemos poner. Ergo, este segundo estudio, si lo vamos a analizando debería, en términos de recomendaciones de gestión, llegar a establecer una agenda de financiamiento, contra el espacio fiscal que podamos ir apropiando. Creo que esa es su utilidad en términos de propuesta. Qué esperamos hacia adelante? Vamos a hacer un grupo coordinador de este esfuerzo. Muchos de ustedes han expresado interés en coordinar, ser parte del grupo coordinador para ver cuáles son los siguientes pasos, plantear ese tema de cómo convertir esto en una agenda de política. Muchas gracias.

9 Sesión 3 La Capacidad de Absorción de Recursos del Subsector Público en Salud: Participantes 20 de julio del 2011 NOMBRE Lorena Prieto Enrique Cárdenas Ana Mejía Sánchez Margarita Petrera Carlos Ricse Paulina Giusti Walter Vigo Illich Ascarza Ivet del Rocío Linares García Pedro Francke César Fallaque Solís Raúl del Carpio Alfredo Guzmán Óscar Miranda Augusto Portocarrero Ricardo Zúñiga Bernardo Ostos Luis Coca Manuel Jumpa Raquel Gómez Jorge Del Águila Díaz Javier Pacheco Linares Ana Montalvo Chávez Blanca Guerrero Augusta Alfageme Arturo Iglesias Elsa Mantilla Giovani Delagado Américo Villalobos Esteban Jara Acuña Rosina Hinojosa Wilder Carpio Rolando Pomalima Maruja Boggio ORGANIZACIÓN/ INSTITUCIÓN ESAN ESAN Universidad del Pacífico CIES Banco Mundial PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD SISOL Municipalidad Metropolitana de Lima USAID Perú Municipios y Comunidades Saludables OPS GANA PERU MINSA - OGPP MINSA MINSA MINSA MINSA SUNASA SUNASA Sistema Integral de Salud Sistema Integral de Salud Agencia Belga de Desarrollo Banco Central de Reserva del Perú Hospital Almenara Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza