La Tormenta Eléctrica

Transcripción

1 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS La Tormenta Eléctrica You're in my mind all of the time I know that's not enough If the sky can crack there must be someway back For love and only love Electrical Storm Electrical Storm Baby don't cry U2, Electrical Storm

2 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS % de los pacientes con un DAI experimentan una tormenta eléctrica a lo largo de su evolución clínica La Tormenta Eléctrica

3 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS

4 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS La Tormenta Eléctrica Definición Tres o más episodios de TV/FV en un período de 24 horas con al menos cinco minutos de separación entre cada uno J Am Coll Cardiol 1998;32:1909 Circulation 2001;103:2066 Dos o más episodios de TV/FV con inestabilidad hemodinámica en un período de 24 horas, que habitualmente requieren cardioversión/desfibrilación Circulation 1995;92:3255 Circulation 1995;92:3264

5 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS La Tormenta Eléctrica Etiología Isquemia aguda Empeoramiento de la función cardiaca Alteraciones hidroelectrolíticas Disbalance autonómico Proarritmia inducida por fármacos

6 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS La Tormenta Eléctrica Actitud Corregir factores desencadenantes reversibles antes de pautar un fármaco antiarrítmico ß-bloqueantes si sospecha en la presencia de isquemia o incremento del tono simpático Amiodarona IV seguida de tratamiento de mantenimiento vo Otros: Sotalol, mexiletina, estimulación biventricular, etc.

7 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Potenciales efectos beneficiosos de la combinación de antiarrítmicos con el DAI Supresión de los episodios recurrentes de TV/FV con disminución del número de shocks y prolongación de la batería Prolongación del ciclo de la taquicardia con mejor tolerancia hemodinámica y probabilidad de éxito de ATP Prevención o descenso de los paroxismos de TSV con disminución del número de shocks inapropiados Disminución de la frecuencia de episodios de TV no sostenida sintomáticos Prevención y/o mejoría del tratamiento de la tormenta eléctrica

8 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Potenciales efectos adversos de la combinación de antiarrítmicos con el DAI Incremento del umbral de desfibrilación/estimulación Aumento del ciclo de la taquicardia por debajo del límite de detección. Favorecer ritmo inestable de la TV Efecto proarrítmico que origina más taquicardias y terapias Organización de la FA en flutter con conducción rápida o aumento de la conducción por el nodo AV durante la FA Bradiarritmia o retraso de la conducción y estimulación antibradicardia: Incremento del uso y agotamiento de batería Incremento de la incidencia de Sd marcapasos Asincronía del VI e insuficiencia cardiaca

10 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Aumento Umbral Desfibrilación

11 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Efectos de los antiarrítmicos sobre el umbral de desfibrilación y de estimulación Clase (Vaughan- Williams) Umbral desfibrilación Umbral estimulación IA +/- IB IC +/- * II 0 0 III ( amiodarona) 0 IV 0 0 * Los fármacos IC puede provocar aumento del umbral de estimulación a frecuencias altas, lo que puede hacer inútil la terapia de ATP

12 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Efectos de los antiarrítmicos sobre el umbral de estimulación Programar la salida de ATP a la máxima energía para poder capturar el ventrículo durante la TV Aunque el aumento de ciclo permite interrumpir mejor la TV con la ATP, esto no ocurre en todos los pacientes En caso de cambio farmacológico en pacientes dependientes de ATP se recomienda realizar un estudio electrofisiológico no invasivo para verificar la eficacia del ATP

14 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Aumento Conducción AV en FA Efecto vagolítico de la quinidina sobre el nodo AV

16 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Prolongación del ciclo de la TV

18 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Vulneración del criterio de estabilidad Criterio que en función de la variabilidad del ritmo permite discriminar la FA con respuesta ventricular rápida de la TV Los fármacos IC pueden aumentar la variabilidad del ritmo lo que impide que el dispositivo cumpla el criterio de estabilidad programado y tenga un retraso crítico en la detección de TV El mecanismo es la alteración de la velocidad de conducción y refractariedad miocárdicas, cambiando la dirección del frente de onda de excitación en el circuito de reentrada y aumentando la variabilidad En pacientes con antiarrítmicos y TV rápidas o mal toleradas en los que el retraso es crucial se debe programar el criterio de onset y SRD y desactivar el criterio de estabilidad.

20 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Efecto proarrítmico Un fármaco antiarrítmico efectivo en un paciente puede ser proarrítmico en otro Ciertos fármacos antiarrítmicos que bloquean las corrientes de repolarización pueden inducir prolongación del QT y taquicardias ventriculares polimórifcas

21 ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS Ensanchamiento del QRS Los fármacos bloqueantes de los canales del sodio, especialmente los IC incrementan la duración del QRS y del electrograma sensado Algunos dispositivos que utilizan criterios de morfología del electrograma para discriminar las TSV de las TV podrían dar lugar a terapias inapropiadas

22 Fármacos Antiarrítmicos IA Bloqueo de los canales de sodio (Prolongan el PATM) Quinidina Disopiramida Procainamida Clasificación Vaughan-Williams IB IC II III Bloqueo de los canales de sodio (Acortan el PATM) Bloqueo de los canales de sodio Betabloqueantes Inhibidores canales de potasio y prolongan la repolarización Lidocaina Mexiletina Tocainida Fenitoina Encainida Flecainida Propafenona Moricizina Propanolol Metoprolol Esmolol Atenolol Amiodarona Sotalol Bretilio Ibutilide Dofetilide Azimilide IV Calcioantagonistas (bloquean los I ca-l ) Verapamilo Diltiacem

23 Fármacos Antiarrítmicos Metabolismo CYP3A4 CYP2D6 CYP2C9 Glicoproteína-P Sustratos Amiodarona Quinidina Muchas estatinas Atemizol Cisapride Muchos calcioantagonistas Lidocaina Mexiletina Ciclosporina Inhibidores proteasa VIH Sildenafil Propafenona Flecainida Codeina Timolol Metoprolol Propanolol Warfarina Digoxina Muchos agentes antineoplásicos Inhibidores Amiodarona Verapamilo Ciclosporina, eritromicina, claritromicina Ketoconazol, itraconazol Mibefradil y otros calcioantagonistas Ritonavir Quinidina Propafenona Antidepresivos tricíclicos Fluoxetina Amiodarona Quinidina Amiodarona Verapamilo Ciclosporina Eritromicina Ketoconazol Itraconazol Inductores Rifampicina Fenitoina Fenobarbital

24 SHIELD

25 ALIVE

26 ALIVE Porcentaje de supervivencia Placebo Azimilide Días desde la randomización

27 Recomendación La adecuación de los parámetros de detección y de la eficacia de los parámetros de terapia programados deberían ser valorados de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes después de introducir o modificar el tratamiento farmacológico antiarrítmico

28 Disminución del uso de fármacos clase I en los últimos 10 años. Probablemente se debería reconsiderar su uso en ocasiones. Amiodarona el más utilizado: - Eficacia en arritmias supraventriculares y ventriculares - Fácil uso - Riesgo proarrítmico bajo - Sin repercusión hemodinámica en pacientes con cardiopatía estructural

29 Ablación del Sustrato

40 Otras alternativas