EVALUACIÓN METABOLICA EN LITIASIS RENAL. Dr. Marcelo Smith Valenzuela

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María Victoria Ortiz Carrasco
hace 7 años
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1 EVALUACIÓN METABOLICA EN LITIASIS RENAL Dr. Marcelo Smith Valenzuela

2 La litiasis renal es una causa frecuente de morbilidad Riesgo: - 12 % Hombres - 6 % Mujeres * Recurrencia % a los 5 años

4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON LITIASIS 1) Historia clínica 2) Examen físico 3) Estudio de imágenes 4) Laboratorios en sangre y orina

5 FACTORES AMBIENTALES - Calor ambiental = Climas cálidos - Tipo de trabajo = Aumento perdidas insensibles de agua - Litiasis 3,5 veces mayor - Ejercicio físico - Deshidratación periódica - Aumento concentración de orina

6 EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL * Historias medicas de litiasis - Numero de episodios - Frecuencia de formación - Edad de inicio - Tamaño de los cálculos - Lado afectado - Tipo de litiasis si se conoce - Intervenciones urológicas - Infecciones urinarias concomitantes

7 EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL * Otras enfermedades (Gota-DM) * Fármacos utilizados y suplementos(mediante alteración de la función tubular) - Inhibidor de carbónica (acetazolamida) - Suplementos calcio y Vitamina D - Indinavir

8 EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL * Historias familiar Riesgo de herencia de litiasis 56% - Hipercalciuria - Hiperoxaluria primaria - Cistinuria

9 EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL - Ocupación y estilo de vida - Encuesta alimentaria - Examen físico - Laboratorios en sangre y orina - Análisis del calculo si es posible - Imagenología

10 FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL

11 FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL

12 FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL

13 FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL

14 EVALUACION METABÓLICA - Los factores metabólicos varían según edad, sexo y tipo de población - La mayoría tiene mas de un factor (56%)

15 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN METABOLICA Determinar en el paciente el o los defectos fisiológicos que condicionan su riesgo de litiasis para tratarlo adecuadamente y cambiar la historia natural de su enfermedad

16 INDICACIONES DE ESTUDIO METABOLICO

17 ESTRATEGIAS DE AVALUACION EN EL PRIMER EPISODIO 1) Evaluación limitada 2) Evaluación completa 3) Evaluación según riesgo

18 EVALUACIÓN LIMITADA Examen general de sangre Examen general de orina Análisis del calculo (si es posible) Terapia dietética y seguimiento radiológico

19 EVALUACIÓN DEL METABOLIVA COMPLETA Para pacientes que acepten cambiar sus hábitos nutricionales y para probable uso de fármacos

20 EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA

21 EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA

22 EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA

23 EVALUACIÓN SEGUN RIESGO En la evaluación completa en pacientes con primer episodio con moderado o alto riesgo de: Litos no oxalatos de Ca Debut con calculo > 10mm. PC que requiere Qx

24 RECOLECCIÓN DE ORINA DE 24 HORAS Se debe esperar 1-2 meses después de un episodio litiasico o después del tratamiento Qx No realizar si hay IVU Dieta y actividad habitual Por lo menos dos muestras diferentes

25 VALORES NORMALES EN ORINA DE 24 HORAS

26 INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Creatininuria: (orina de 24 Hrs.) Valores Menores = recolección insuficiente, menor masa muscular Valor superior = recolección > de 24 Hrs. Mayor masa muscular

27 INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Volumen urinario: Pc con primer episodio = ml < volumen de orina Se recomienda mantener un volumen mayor de 2 2,5 litros/24 horas

28 INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Hipercalcuria: (N=<300 mg hombre) (N=<250 mg mujer) Presente en 40-50% de litiasis Hiper paratiroidismo primario Acidosis metabólica La litiasis aumenta en forma proporcional si la calciuria es mayor a 100 mg/día

29 INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Hiperoxaluria: (N=<45 mg/día hombre) (N=<50 mg/día mujer) El riesgo de litiasis aumenta desde 25 mg/día Dieta rica en oxalatos El calcio en la dieta disminuye la absorción de oxalato Síndrome de mala absorción Hiperoxaluria primaria

30 INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Hipocitraturia: (N=>320 mg/día) Inhibidor potente de la formación de cristales de oxalato de calcio Genético = Co-transportador renal Nacitrato Acidosis metabólica Dieta rica en proteínas animales Dietas bajas en K y Mg.

31 INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABOLICAS Hiperuricosuria: (N=<800 mg/día hombre) (N=<750 mg/día mujer) 10 25% de los pc con litiasis Ingesta excesiva de purinas Gota Aumenta el riesgo de litiasis de oxalato de calcio

32 EVALUACIÓN RADIOLOGICA Tomografía computada sin medio de contraste Menos densos (acido úrico, cistina y estruvita) Ecografía: Poco sensible reservado a pacientes que no pueden someterse a radiación Rx simple de abdomen: Útil para monitorear pacientes con litiasis radio-opacas

33 MANEJO NUTRICIONAL L-R Debe considerarse la dieta como parte integral del tratamiento de L-R

34 a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 1) Alta ingesta de proteína animal (induce aumento de calciuria, oxaluria, uricosuria, acidosis metabólica, reduce la citraturia) 2) Baja ingesta de líquidos - Se debe orinar al menos 2 litros/día (tomar 2,5 3 litros/día)

35 a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 3) Alta ingesta de sodio -La ingesta debe ser menor 100mEq. (5 grs) -El Na aumenta la excreción de calcio y disminuye la excreción de citrato cristales oxalato de calcio 4) Alta ingesta de oxalato -Presente en frutos secos, espinacas acelga, berenjenas, coliflor, apio y tomates

36 a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 5) Alta ingesta de vitamina C -La vitamina C aumenta la producción y excreción de oxalato 6) Alta ingesta de carbohidratos -Aumenta la excreción urinaria de calcio

37 b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 1) Ingesta de calcio Ingesta normal (1200 mg/día Reduce la absorción de oxalato en intestino y su excreción urinaria Reducción compensatoria del calcitriol Reduce absorción intestinal de calcio Restricción de calcio aumenta secreción de vitamina D de absorción de hueso hipercalciuria

38 b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 2) Ingesta de citrato Inhibe cristalización de oxalato y fosfato calcio Frutas y jugos cítricos, verduras Mejora con dietas adecuadas de K (excepto el pomelo)

39 b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO 3) Magnesio: Reduce la absorción intestinal de oxalatos, inhibe formación de cristales oxalato de Ca 4) Fitato: Presente en fibras se une al calcio urinario 5) Vitamina B6: Cofactor en el metabolismo del oxalato oxaluria

40 TIPO DE LÍQUIDO Y SU POSIBLE EFECTO EN LE FORMACION DE CÁLCULOS DE CALCIO

41 RECOMENDACIONES DIETICAS PARA PREVENIR LITIASIS RENAL

42 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Litiasis calcica (oxalato y fosfato de calcio) 1) Hipercalciuria - Hidroclorotiazida (25 50 mg/día) - Clortalidona (25 50 mg/día) - Indapamida (1,25 2,5 mg/día) -Reducen calciuria un 50% por reabsorción tubular del calcio -La restricción de Na (< 3 g/día potencia efecto de tiazidas) -Puede agregarse amilorida 10 mg/día)

43 Litiasis cálcica 2) Hipercricosuria -El acido úrico no actúa como nido para litiasis cálcica -Ya no se recomienda alcalinizar la orina

44 Litiasis cálcica 3) Hipocitraturia: se debe aumentar su excreción -Citrato de K (1,08 g = 10 meq 2,16 = 20 meq) c/8 Hrs. 4) Hiperoxaluria: Manejar según causa -Carbonato de calcio (1-4 gr) día como quelante del oxalato -Restringir uso de vitamina C

45 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Litiasis de acido úrico Alopurinol ( mg/día) Citrato ó bicarbonato de K (para mantener ph orina > 6,5) Debito urinario > 2 Lts.

46 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Litiasis de estruvita: (fosfato de amonio y Mg) Antibiótico terapia de larga duración Acido aceto hidroxamico: Inhibidor de ureasa bacteriana

47 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Litiasis de composición desconocida Asumir que la litiasis es calcica Hipercalciuria Tiazidas Hipocitraturia Citrato de K Manejo nutricional

48 TERAPIA DIETÉTICA Y FARMACOLOGICA PREVENTIVA DE LITIASIS RENAL, SEGÚN LA ALTERACIÓN URINARIA PESQUISADA

49 CONCLUSION Evaluación de paciente requiere de historia clínica cuidadosa Paciente con recurrencia o riesgos de recidiva se debe hacer evaluación metabólica laboratorios y orina de 24 horas. La prevención reduce el riesgo de recidiva de litiasis 80%

50 Gracias

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