Tema 9: Interpretación de una gasometría

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1 Tema 9: Interpretación de una gasometría Concepto de gasometría Gasometría en muestras de sangre (arterial, capilar, venosa) Valores normales Hipoxemia Hipercapnia e hipocapnia Acidosis y alcalosis: Introducción al equilibrio acido-base (Temas 30 y 31) Gasometría en otros líquidos orgánicos Lectura recomendada Laso Capítulo 21: Insuficiencia respiratoria Relación con: Tema 7 (Disnea) Tema 8 (Cianosis) Tema 30 (Acidosis y alcalosis) Gasometría: Lit. medición de gases (, ) Los analizadores de gases Disponibles en muchas unidades Lectura inmediata Ofrecen además: H - (estimación) Saturación de Hb (estimación) Otros: Lactato Na +, K +, Hb La gasometría en muestras de sangre es necesaria para: Valoración del grado de oxigenación Valoración del equilibrio ácido-base Gasometría arterial Muestras más frecuentes: Gasometría en sangre arterial obtenida por punción de una arteria periférica, generalmente la radial Gasometría arterial Gasometría capilar Gasometría venosa Información fidedigna de, pco2, y Dolorosa Complicaciones locales (raras) Información intermitente (salvo canalización arterial en UCI) 1

2 Gasometría capilar Gasometría arterial. Punción de arteria radial Gasometría en sangre capilar obtenida por punción con lanceta de un pulpejo, lóbulo de la oreja, o talón (niños) Aproximadamente: Menos molesta para el paciente. Sin riesgo Información intermitente Menos fidedigna que la arterial: - Mezcla de sangre heterogénea. - Depende del estado de la microcirculación (extracción de ) arterial capilar + 10 mmhg Gasometría venosa Gasometría capilar Gasometría de sangre venosa obtenida por punción de una vena periférica Poco molesta para el paciente Riesgo mínimo Información intermitente NO es útil en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria Sólo es útil para información sobre el en pacientes con trastornos del equilibrio ácido-base Pulsioximetría Estimación de la saturación de la Hb en el interior de las arterias periféricas (dedo o lóbulo de la oreja) Basado en la diferencia de absorción de luz (roja/infrarroja) basal y durante el pulso Información continua de la oxigenación. Sin riesgos ni molestias NO da información sobre, ni hiperoxia Artefactable, sobre todo por mala perfusión periférica (ej., enfermos críticos) Pulsioximetría 2

3 Un esquema general en la insuficiencia respiratoria: En sangre arterial, en condiciones normales: Para el diagnóstico: Gasometría arterial Para la monitorización (evolución y respuesta al tratamiento): 1. Pulsioximetría (saturación de la Hb) 2. Gasometrías capilares y/o arteriales: Las menos posibles (sobre todo arteriales) Más necesarias si: Paciente grave o crítico Presencia de hipercapnia y/o acidosis : : - Suficiente para saturar >95% de la Hb circulante - normal, mmhg - disminuye con la edad, no <80 mmhg - Eliminación suficiente para mantener normal - normal, 40±5 mmhg - no varía con la edad Algunas cifras que hay que conocer (gasometría) (sangre arterial) mmhg (según edad) (sangre venosa) muy variable (sangre arterial) mmhg (sangre venosa) algo mayor que la arterial (sangre arterial) (sangre venosa) similar al arterial Una anécdota Esta gasometría es arterial o venosa? Pregunta clínica frecuente ante en sangre arterial menor que la esperada Solución: Subió el émbolo? Pulsioximetría: comparar la saturación de la Hb Hacer una gasometría capilar Repetir la gasometría arterial CO3H - (suero o sangre) meq/l Insuficiencia respiratoria. Definición 100% Fracaso del intercambio gaseoso de y en el aparato respiratorio: Saturación baja de la Hb en sangre arterial, respirando aire ambiente normal (Fi 21%, al nivel del mar) Aunque definimos por: <60 mmhg Saturación de la Hb (oxígeno a los tejidos) ~90% 0% ~60 mmhg Por qué se define la IR por <60 mmhg? con o sin >45 mmhg Pequeña gran saturación Gran poco saturación pero hay más variables 3

4 <80-90 mmhg (según edad): hipoxemia <60 mmhg: insuficiencia respiratoria Mecanismos fisiopatológicos Formas de insuficiencia respiratoria Por la velocidad de instauración: - Aguda: horas/días (arbitrario) - Crónica: meses/años - Crónica agudizada (muy frecuente) - Disminución de oxígeno en el aire inspirado. - Hipoventilación alveolar. - Alteración de la difusión. - Presencia de shunt. - Disbalance ventilación/perfusión. Neumonía Enfisema Principales causas de insuficiencia respiratoria Aguda Neumonía Crisis de asma Insuficiencia cardiaca (EAP) TEP Distrés respiratorio agudo Crónica EPOC Enfermedades intersticiales Problemas neuromusculares y/o de caja torácica Hiperoxemia >100 mmhg Término apenas utilizado en la práctica No posible respirando aire ambiente a presión normal Indica que se respira una Fi >21% o a una presión elevada Buceadores Fi >21% con interés terapéutico Cámara hiperbárica Agudización de enfermedad crónica Infección respiratoria Formas de insuficiencia respiratoria Por la presencia o no de hipercapnia: - Simple, parcial o tipo 1 : normal - Hipercápnica, completa o tipo 2 : elevada En un paciente con hipoxemia puede haber Hipercapnia Normocapnia Hipocapnia Hipocapnia: en sangre arterial <35 mmhg Indica hiperventilación alveolar - Ansiedad (y dolor) - Compensación de acidosis metabólica - Hiperventilación controlada (UCI), tto. del edema cerebral - Enfermedades respiratorias Neumonía, TEP, crisis leve de asma, enfermedades intersticiales, edema pulmonar La hipoxemia induce hiperventilación compensadora que lava carbónico en los alvéolos funcionantes (difunde 30 veces mejor que ) Induce alcalosis respiratoria 4

5 Hipercapnia: en sangre arterial >45 mmhg Indica hipoventilación alveolar Alvéolos poco ventilados de forma generalizada (no se recambia el aire): p Alv p Alv Todo funciona bien, pero limitado por la escasa diferencia de presiones Induce acidosis respiratoria, especialmente si es aguda (no tiempo a compensar) Causas comunes de hipoventilación alveolar 1. Obstrucción grave - Alta (estenosis traqueal o laríngea, epiglotitis, SAOS...) - Baja difusa (asma o EPOC graves, bronquiolitis...) 2. Trastorno del fuelle que ventila los alvéolos (problemas neuromusculares y/o de caja torácica) Compensación de alcalosis metabólica Trastornos del equilibrio acido-base: acidosis y alcalosis (Tema 30) Trastornos que afectan a la [ H - ], la y la [H + ] () H - + H + H 2 + H 2 O Intimamente ligados: conociendo 2, se calcula el 3º La gasometría en muestras de sangre es necesaria para: Valoración del grado de oxigenación Valoración del equilibrio ácido-base Fórmula de Kasirer y Bleigh [H + ] = 24 x [ H - ] La [H + ] en el medio interno es baja en comparación a otros iones ( meq/l) Habitualmente se utiliza el (Sorensen, 1909) Ecuación de Henderson-Hasselbach: El fisiológico se controla estrictamente entre 7.35 y 7.45 = pk + log 10 [ H - ] 0.03 x 24 = log x 40 = log = = 7.40 Pequeños cambios en el indican grandes cambios en la [H + ] 5

6 Acidosis: proceso fisiopatológico que tiende a (acidez) Alcalosis: proceso fisiopatológico que tiende a (alcalinidad) = pk + log 10 [ H - ] 0.03 x Acidosis metabólica Trastorno primario H - Compensa Acidosis respiratoria H - Alcalosis metabólica H - Acidemia y alcalemia (términos no utilizados): acidez y alcalinidad de la sangre, respectivamente Alcalosis respiratoria H - Preguntas de un examen (Junio-2012, Patología General) Gasometría en otros fluidos orgánicos Derrame pleural Si <7.1 (normal, similar a la sangre), diagnóstico de empiema pleural Tabla (datos referidos a sangre arterial; ver preguntas a continuación) Paciente H Na K Cl El paciente 3 de la tabla podría tener como más probable, de los siguientes: a) EPOC con infección respiratoria. b) Crisis de ansiedad. c) Tratamiento con furosemida. d) Cetoacidosis diabética. e) Diarrea profusa Preguntas de un examen (Junio-2012, Patología General) Tabla (datos referidos a sangre arterial; ver preguntas a continuación) Paciente H Na K Cl El paciente 5 de la tabla podría tener como más probable de los siguientes: a) Neumonía. b) Crisis de ansiedad. c) Convulsión tónico-clónica. d) Vómitos profusos. e) Diarrea profusa Nota-adelanto: Algunas otras cifras que hay que conocer (bioquímica) Sodio (suero) -145 meq/l Potasio (suero) meq/l Cloro (suero) meq/l Calcio (suero) mg/dl Urea (suero) mg/dl Creatinina (suero) <1.3 mg/dl 6