Protocolos de la OMS para tamizaje y tratamiento de lesiones del cuello uterino. Rolando Herrero

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María Antonia Ávila Cáceres
hace 7 años
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1 Protocolos de la OMS para tamizaje y tratamiento de lesiones del cuello uterino Rolando Herrero

2 Mortalidad por cáncer de cérvix en Chile según nivel de educación Age-adjusted rates per 100,000 women Ferreccio Int J Cancer 2012

3 Prevención secundaria en América Latina Decisión política, educación médica Establecimiento de programas organizados Alta cobertura, base poblacional Seguimiento de anormalidades Entrenamiento y control de calidad Equipos multidisciplinarios Sistemas de información y evaluación Coordinación con programas de vacunación

4 Nuevos métodos de prevención Vacuna VPH para adolescentes Esquemas modificados de <3 dosis Prueba de VPH para tamizaje de mujeres >30 Auto-toma CareHPV Inspección visual con acido acético Ver y tratar

5 NUEVA GUÍA DE LA OPS/OMS Tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas para la prevención del cáncer cervicouterino

6 HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Y OPORTUNIDADES PARA LA PREVENCIÓN fuente: OMS, Nota de orientación: prevención y control integrales del cáncer cervicouterino, 2013

7 REVISIÓN DE LA GUÍA ACTUAL Recomendaciones del 2005: Prueba de tamizaje: citología otras pruebas en programas demostrativos Grupo de edad: 30 años edad prioritaria: años Tratamiento de precancer crioterapia, LEEP Actualización en el 2013: vacuna contra el VPH nueva evidencia sobre las varias pruebas de tamizaje (IVAA, VPH, citología) mas información sobre la implementación de las estrategias de tamizaje y tratamiento Tratamiento de cáncer: cirugía, radioterapia

8 PRUEBAS DE TAMIZAJE DISPONIBLES citología convencional y en medio líquido Inspección visual con ácido acético (IVAA) Prueba del ADN del VPH carehpv

9 POBLACION BLANCO Y GRUPOS DE EDAD Prioridad: Grupo de edad años se puede extenderse a mujeres tanto más jóvenes como de más edad, según su riesgo y los recursos disponibles La frecuencia: 3-5 años con la prueba de VPH, un intervalo mínimo de 5 años Priorizar la maximización de: la cobertura en los grupos de edad seleccionados un seguimiento completo la calidad

10 ESTRATEGIAS PARA EL TAMIZAJE Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECANCEROSAS Tamizaje y referencia tamizaje-> colposcopia, biopsia -> tratamiento según resultado de la biopsia Tamizaje y tratamiento tamizaje-> tratamiento según resultado de la prueba de tamizaje Tamizaje, triaje y tratamiento tamizaje-> si anormal, secunda prueba-> tratamiento en las que obtienen un resultado anormal en las dos pruebas

11 METODOLOGIA PARA LA FORMULACIÓN DE LAS RECOMMENDACIONES

Grade up Grade down P I C O resultado resultado resultado resultado muy importante muy importante importante no Resumen de la evidencia y el resultado de salud alto moderado bajo muy bajo 1.

confusión Revisión sistematica Dessarrollo de la guia Recomendaciones GRADE por o contra firme o condicional (strength) consideración de: calidad de la evidencia beneficios/daños valores y

12 Grade up Grade down P I C O resultado resultado resultado resultado muy importante muy importante importante no Resumen de la evidencia y el resultado de salud alto moderado bajo muy bajo 1. riesgo de sesgo 2. Iiconsistencia 3. indirecto 4. Iipreciso 5. sesgo de publicación 1. effectos 2. respuesta 3. sessgo 4. confusión Revisión sistematica Dessarrollo de la guia Recomendaciones GRADE por o contra firme o condicional (strength) consideración de: calidad de la evidencia beneficios/daños valores y preferencias revisar: recursos, costos Grupo de formulación de la guía La guia Elaboración de las recomendaciones: -calidad de la evidencia -modelización de los resultados de salud Las recomendaciones: el grupo de expertos recomienda el grupo de expertos sugiere el grupo de expertos no recomienda

13 OPCIONES CONSIDERADOS PARA LA FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES Opciones de tamizaje Opciones de tratamiento Resultados (después del tratamiento) 1. citología seguida de colposcopia 2. IVAA 3. VPH 4. VPH seguida de IVAA 5. VPH seguida de colposcopia 1. Crioterapia 2. LEEP 3. Conización con bisturí 1. Mortalidad por cáncer cervicouterino 2. Incidencia por cáncer cervicouterino 3. Prevalencia de NIC Infecciones graves 5. Hemorragia materna 6. Parto prematuro 7.Fertilidad 8.Identificación de ITS 9. Infecciones menores

14 EVALUACIÓN DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE Revisión sistemática de los estudios de cohorte Calculo de sensibilidad y especificidad combinados (pooled) VPH Citologia IVAA Sensibilidad 95% (95% CI: 84-98) 70% (95% CI: 57-81) 69% (95% CI: 54-81) Especificidad 84% (95% CI: 72-91) 95% (95% CI: 92-97) 87% (95% CI: 79-92)

15 TOMA DE DECISIONES La crioterapia o la escisión electroquirúrgica con asa deben formar parte de un programa de tamizaje y tratamiento Tiene un programa de tamizaje implantado? Sí, basado No en IVAA Tiene suficientes recursos para proporcionar la prueba de detección de VPH? Sí Tiene suficientes recursos para proporcionar una secuencia de pruebas (es decir, la prueba de detección de VPH seguida de otra prueba)? No No Sí, basado en citología seguida de colposcopia Satisface el programa los indicadores de calidad (por ejemplo, capacitación, cobertura y seguimiento)? Sí, el programa actual es de alta calidad Sí No Prueba de VPH seguida de IVAA Prueba de VPH sola IVAA sola Citología o prueba de detección de VPH seguida de colposcopia*

16 EL GRUPO DE EXPERTOS SUGIERE Una prueba de VPH y tratamiento, con preferencia sobre otras opciones. Esta estrategia se puede utilizar con, o sin, la prueba de triaje con IVAA. En los países en los que ya exista una estrategia de tamizaje apropiada y de alta calidad basada en citología seguida de colposcopia, podría utilizarse tanto una prueba de VPH seguida de colposcopia como la citología seguida de colposcopia. En los entornos con recursos limitados donde la prueba de detección de VPH no sea factible, el grupo de expertos sugiere una estrategia de tamizaje con IVAA y tratamiento. El grupo de expertos sugiere una estrategia de tamizaje con IVAA y tratamiento sobre una estrategia de tamizaje con citología seguida de colposcopia, que requieren más recursos para el control de la calidad y capacitación, y un período de espera, así como una segunda visita. *Una prueba de detección de VPH seguida de citología, y en las mujeres con resultados anormales para ambas pruebas, referir para la colposcopia, biopsia y tratamiento según el resultado de la biopsia.

17 Prueba de VPH seguida de tratamiento a todas las positivas Mujeres de años Prueba VPH Negativa Positiva Normal Repetir en 5 años Tratamiento

18 No todas las mujeres positivas por VPH tienen riesgo de cáncer

19 % Prevalence, Guanacaste 1993 HPV testing not recommended before age 30 due to high prevalence 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Tipos no oncogénicos Tipos oncogénicos < ?65 Age group Herrero JID 2005

20 Prevalent infections, all carcinogenic types Percentage % 12 months Months Progressed Persisted Cleared N = 777 Mean age = 34.7 (± 15.1) years

21 Se necesitan pruebas adicionales para definir mujeres en riesgo (triaje)

22 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA LAS ESTRATEGIAS

23 Mujeres de años Prueba de VPH Negativa Positiva Repetir en 5+ años Normal Citología o triage molecular Anormal Seguimiento Colposcopía o tratamiento

24 Posibles métodos para triage de mujeres VPH positivas Persistencia viral Inspección visual (IVA) Citología (convencional o liquida) Genotipos virales Expresión de P16/Ki67 Proteínas E6 Metilación

25 Manejo de lesiones precursoras NIC2 y NIC3 deben recibir tratamiento, idealmente ambulatorio Crioterapia Termocoagulación Excisión con asa (LEEP) Cono quirúrgico NIC 1 puede seguirse cada 6 meses con colposcopia y citología, tiende a regresar

27 Opciones terapeuticas para cancer invasor Cirugia Teleradioterapia Braquiradioterapia Quimioterapia Sobrevida dependiente del estadio inicial, >75% estadio I, <10% estadio IV

28 Conclusión Actualmente contamos con el conocimiento y diversos métodos para controlar el cáncer de cuello del útero Es urgente establecer programas organizados basados en nuevas tecnologías y adaptados a las condiciones regionales

29 RECURSOS DISPONIBLES r Tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas Resumen de la guia Diagrama de flujo Manual de citología Control de calidad de IVAA Crioterapia para el tratamiento de las lesiones precancerosas

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