Degrabación de Parasitología Coccidios Prof: Saldaña

Transcripción

1 Degrabación de Parasitología Coccidios Prof: Saldaña Phylum Apicomplexa que son reconocidos como los Esporozoos y Coccidios. Dependiendo entonces de genero de la especie y del habitad. Sabemos q son parásitos son intracelulares estrictos q a diferencia de los otros protozoarios q ustedes han visto presentan también reproducción sexual a la cual vamos a denominar Esporogonia por que es la formación de los esporozoitos no debemos confundirlas con el mismo termino q se usa con el filum microsporidia donde el esporogonea es la formación de esporas. En los cilcos de vida del q vamos a ver hoy puede ser de un solo huésped directo o indirecto con dos huesped. Es muy importante el estudio de los apicomplexas en nuestros dias porque estan intimamente vinculados, mucho de ellos, no todos, con inmunosupresión especialmente entonces con lo q es la pandemia de VIH y Sida. Estos son los estos géneros importantes. El primero, plasmodium q es el parasito mas importante q ustedes van a estudiar, el que mas muerte causa a nivel mundial. Tenemos Toxoplasma q lo van a ver en una clase independiente y los otros cuartos. Principalmente Cryptosopidiuim q le vamos a dar mas énfasis, y tambien Isospora, Cyclospora y Sarcocystis. Estos son los generos q habitan en el intestino de cada humano, los enterocitos del humano y algunas veces principalmente cryptosporidium hacen afecciones extraintestinales. Este ultimo genero Babesia esta intimamente relacionado con plasmodiium. Clínicamente se parece mucho pero son parasitos de biología diferente. El plasmodio es trasmitido por mosquito, babesia es transmitido por garrapata y principialmetne afecta a personal a la cuales se la a removido el vaso. Apicomplexa todos los generos en algun estadio del ciclo de desarrollo tienen esto q vemos aquí q es el vemos aquí es el complejo apical. Q esta relacionado con la penetración celular. El complejo apical esta relacionado con la penetracion celular. Solamente c ve con la Microscopia electronica. No esta presente en todos los estadios pero alguna vamos a ver un conoide funciona como un taladro, con varillas q le dan fortaleza a la parte apical. Micronemas q liberan enzimas proteoliticas q van a permitir la penetración de estos organismos a la celulas. Vamos a ver a los cryptosporidium es un parásito con muy poca especificidad por el huésped si lo vemos a nivel de genero y podemos ver q hay cryptosporidium q afectan peces, aves, reptiles, hay muchos q afectan mamíferos. Dentro de los q infectan mamiferos, iniciamos de hace unos diez años atrás uno de los mas importantes entonces era cryptosporidium parvum. En la mayoria de los libros q ustedes van a encontrar van a ver que es cryptosporidium parvum es el q afectan el ser humano. Usted sabe q esto no es tan factible q hay muchas variantes genotipicas. El ser humano es afectado tipicamente por cryptosporidio hominis en la cual la mayoria de los casos es transmitido de humano a humano. El segundo mas importante de las especies es cryptosporidium parvum ya esos cuatro son considerados parásitos de animales preferiblemente. Generalmente la infección en caso de crysptosporidium parvum ocurren en otros animales por ejemplo el ganado bovino, las terneras son muy sensibles a esta infección y pueden contaminar las aguas y causar incluso las epidemias de cryptosporidium. Después viene C. hominis después parvum y después viene. C. meleagridis q es un parasito generalmente vinculado con aves, pavos. C.felis y C. canis estan mas relacionados con el perro y el gato en el ambiente domestico. Esta es una infeccion de un efecto zoonotico y antropozoonotica. Finalizado el ciclo de cryptosporidium vamos a ver q este parasito es al igual q giardia un parasito de trasmisión hidrica es decir q muchas veces se van a trasmitir por

2 la ingesta de agua. Al igual q giardia e histolitica pueden resistir las concentraciones normales de agua potable. Lo q encontramos en el agua es el ooquiste (infeccioso) y dentro de cada uno encontramos esta celula en forma de banano se llama esporozoito dentro de cada ooquiste hay 4 esporozoito. Cuando el ser humano ingiere este ooquiste los esporozoitos nacen y penetran el entericito. Es muy interesante el habitad, es un parásito intracelular como todos los apicomplexas sin entrar en el citoplasma, osea intracelular pero extracitoplasmatico. Este habitad tan particular es el q le brinda a cryptosporidium proteccion en cuanto a las drogas utilizadas, ya q estas no son eficientes. El esporozoito empieza a crecer, su núcleo tambien crece y se fragmenta y cada fragmento rodea el citoplasma y este nuevo conjunto de celulas se denomina esquisonte. Cuando este se rompe libera la nueva celula q se denomina merosoito, cada uno de estos puede penetrar un nuevo enterocito y forman un nuevo esquisonte, este es el ciclo esquisogonico, la formación de esquizontes q liberan merosoitos q invaden celulas y generan mas esquizontes, son esquizontes tipo 1 q tienen de 6 a 8 merosoitos. Pero tambn existe el tipo 2 q solo tiene 4 merosoitos. Estos tipo 2 estas predispuestos a generar gametos femeninos y masculinos, es decir q inician el proceso denominado gametogonia. Que es el inicio de la esporogonia. En la apicomlexa la celula hembra recibe el nombre de macrogametocito y el macho microgametocito. Dentro de este hay microgametos (homologo a espermatozoides), cuando estos se rompen y libera microgametocitos pueden fertilizar al macrogametocito, este producto es un cigoto q madura en el enterocito y genera dos ciclos de ooquiste. Uno de pared fina q se rompe antes de abandonar ---- y permite q los esporozoitos invadan otros entericitos. Esto es el ciclo de autoinfeccion donde estos ooquiste liberan esporozoitos q nos infectan. Pero tambn hay otros ooquiste de pared gruesa q salen de nuestro cuerpo por las heces q van a un medio ambiente difil y su pared los protege de quimicos y presiones oncoticas, este es el estadio resistente. La formación de esporozoitos en ambos ooquiste se da en el intestino humano a esto se le conoce como esporulacion endogena, porque existen coccidios q el ooquiste no esta maduro y maduran en el medio ambiente osea esporulacion exogena. Antes se pensaba q era extracelular pero se vio q la membrana q los rodeaba no era de los esquisontes sino de la membrana celular del huésped. Cryptosporidium el ooquiste religiosamente mide excretado por las heces de 4 a 6 micras, es muy pequeño. Y para comparalo con cyclospora q mide de 8 a 10 micras. cyclospora tambn tiene 4 esporozoitos pero estan en dos bolsitas llamadas esporoquistes, cryptosporidium no tiene esporoquiste osea q estan desnudos. La principal fuente de infección son los ooquistes esporulados de animales o personas infectadas, puede generar epidemias cuando se contamina el agua. Los ooquistes son resistentes al cloro, pero no al 50% y hay casos q personas se han infectado por bañarse en piscinas. Amonia, formalina al 10%, congelamiento y calor prolongado los mata. En pacientes inmunocomprometidos es importante, tambn es una de las multiples causas de diarrea en viajeros y hay brotes en guarderias, los niños son mas sensibles. En Colombia y Costa Rica llega a estar en el 4%, en Panamá ahora se esta haciendo un estudio en niños menores de 5 años y se encontró q anda entre 10 y 20%. En la chorrera se han dado muchos casos. Muchos animales salvajes y domesticos sirven de fuente de infeccion. Esta en todas partes, no tiene especificidad por el huésped.

3 La dosis de infeccion es muy baja, solo 10 a 100 ooquites. Una gran capacidad de multiplicaciones, en una sola persona pueden haber 10 a la 10 microorganismos. No existe una terapia 100% eficiente hay algunas parcialmete eficientes. Un factor de riesgo importante es en las personas inmunocomprometidas incluyendo la malnutrición, contactos con animales infectados, veterinarios, contacto con terneros infectados, exposición con aguas no tratadas o tratadas deficientemente, consumo de comida cruda. En Lima Perú si toma agua de la pluma y puede infectarce. Los niños son muy propensos a desarrollar la cryptosporidiosis. Contacto con diarrea ya q el ooquiste ya al salir es infeccioso. Se trasmite a través de alimentos y agua de piscinas de lagos y rios y por el contacto directo. Cryptosporidium hasta ahora es el agente parasitario mas vinculado por brotes de diarrea por el consumo de agua potable. Tanto giardia y entoameba se han econtrado casos. Cabe mencionar lo q ocurrio en milwaukee en en estados unidos en donde se contamino la planta potabilizadora y alreddor de 400 mil personas infectadas, hubieron muchos casos de diarrea y muertos, en ancianos y en inmunocomrometidos. En cuanto a la patología y sintomatología, acá en Cryptosporidium no vamos a encontrar una característica común de una lesión por Entamoeba hystolítica, esto es más parecido a lo que ustedes vieron en Giardia, en donde hay una afección de las microvellosidades, va a haber una atrofia de las microvellosidades y hay un aumento de la cripta entre las microvellosidades; y al igual que Giardia y que Entamoeba, hay una infiltración de células mononucleares. No se conoce bien cuál es la pato-fisiología de una lesión por Cryptosporidum, se tienen caracterizadas algunas toxinas que están relacionadas, pero ése no es el punto en que nos vamos a detener. En cuanto a la patología y sintomatología, tenemos que discutir la distinción en personas normales inmunológicamente hablando (inmunocompetentes), y en personas que tienen el sistema inmunológico comprometido (inmunodeficientes). En inmunocompetentes, los síntomas son leves o ausentes; quizás usted ya se infectó por Cryptosporidium y ni siquiera se dio cuenta. Hay dolor abdominal, fiebre. La principal característica clínica es la diarrea, diarrea con poca materia fecal, agua, moco, sangre o leucocitos; no es una disentería, es una diarrea entonces más parecida a un cólera con poca fiebre, dolor de cabeza. Después de eso, en un par de semanas usted se cura. Lo más importante es que usted desarrolla algo de inmunidad; no es una inmunidad estéril que lo va a proteger totalmente contra reinfección, pero sí queda con mejores defensas. Es más común en niños, por supuesto que los niños van adquiriendo la inmunidad a medida que pasan los años, por eso es más común en niños. Desde hace muchos años se pudo observar que los terneros que tenían Cryptosporidium, que tenían diarrea, al alimentarse de la primera leche de la vaca (del calostro) se curaban; y se hicieron entonces investigaciones a fin de demostrar qué era lo que tenía el calostro que producía la cura de estos terneros. Se encontró que eran citocinas y anticuerpos que estaban relacionados con Cryptosporidium, que obviamente había tenido la vaca madre. Por lo tanto, incluso este calostro de vaca, que podíamos decir que es superinmune a Cryptosporidium en algunos casos se ha utilizado en humanos, y efectivamente cura la infección.

4 En inmunodeficientes la diarrea es crónica y acuosa. Hay debilidad, malestar general, anorexia, fiebre; y es en estos pacientes en que se presenta el síndrome de mal absorción. Hay pérdida de peso y es aquí también donde Cryptosporidium logra salir de ID y puede afectar IG, puede afectar hígado, páncreas; algunas veces se han dado casos de crystospodiridiosis en vías respiratorias. Hay incluso reportes de cryptosporidiosis en el oído medio (dijo: no me pregunten cómo llegaron estos parásitos al oído medio). Pero una de las más graves enfermedades extraintestinales se da a nivel hepático, en donde puede producir colecistitis, principalmente en pacientes con SIDA y naturalmente los puede llevar a la muerte. Aquí vemos una radiografía de las vía biliares, para demostrar la acción de Cryptosporidum produciendo colangitis; y esto es un proceso interesante también que creo q vieron con Entamoeba hystolítica, en donde Cryptosporiduim es capaz de producir la apoptosis (muerte celular programada) en células y sale a donde se encuentra el vaso. El diagnóstico parasitológico es demostrar al parásito en las heces; eso a veces es fácil porque hay millones, otras veces es más difícil. El problema es que son pequeños (de 4 a 6 micras), y cuando hay muy pocos y la liberación de los ooquistes no es homogénea sino intermitente, se puede hacer difícil. Uno puede concentrarlos, usando esta solución que se llama azúcar de Sheatter, que hace que los ooquistes floten, como cuando se vieron para la concentración de sulfato de zinc, lo único que acá se utiliza sacarosa y fenol, básicamente lo que es el azúcar de Sheatter. Quizás el método más ampliamente conocido, el más utilizado para el diagnóstico parasitológico de la criptosporidiosis es la tinción de Ziehl-Neelsen modificada; quizás ustedes en Microbiología ya vieron esta tinción para Mycobacterium tuberculosis. La modificación de esta tinción es que tiñe los ooquistes de rojo, entonces es mucho más fácil para usted buscar en su frotis de heces bolitas rojas de 4 a 6 micras. Sin embargo, en la actualidad se tienen muy buenos anticuerpos monoclonales que pueden hacer una detección de los antígenos de Cryptosporidium. El PCR es de uso muy limitado, solamente para investigaciones, como en la gran mayoría de las parasitosis que ustedes han visto. El tratamiento es malo. En una persona inmunocomprometida, que tenga SIDA y que tenga Cryptosporidium, el tratamiento es muy malo; en estas personas lo que se hace es que hay que mejorarle la respuesta inmune. En la actualidad con la triple terapia esto es lo mejor que se puede hacer, se le levanta la respuesta inmune al paciente, y la propia respuesta inmune controla al parásito. Sin embargo, se han usado más Paromomicina y la Espiramicina, que son antibióticos muy viejos que han tenido algo de éxito. Quizás el que tiene mejor éxito es la Nitaxozanida, que tampoco es nuevo; es un antiparasitario de amplio espectro que se ha visto ya para otros parásitos: Tenia, Giardia, Entamoeba, Trichuris, Enterobius, en fin, Nitaxozanida le pega a todo. Bien, por supuesto que como con Giardia y Entamoeba, se han perdido líquidos y electrolitos por lo tanto la rehidratación es muy importante. Esta es la tinción de Ziehl-Nieelsen, observen los ooquistes muy pequeños-rojos; aunque también existe la Safranina caliente y están comparándolas. Dicen que la Safranina caliente es mejor porque hay algunos ooquistes que no se tiñen y eso ocurre menos con la Safranina caliente. Este es Cryptosporidium y este es Cyclospora, que vamos a ver en el laboratorio; la única diferencia es el tamaño, de 4 a 6 micras Cryptosporidium y de 8 a 10 micras Cyclospora.

5 Hay pruebas de inmunocromatografía, también tinciones inmunofluorescentes; por supuesto que si usted toma una biopsia, si tiene suerte, puede encontrar a los parásitos sobre los entericitos. Bien, éste era el parásito que íbamos a tratar con más detalle, porque es mucho más importante que los otros que vamos a ver. Vamos a ver ahora a Cyclospora cayetanensis. Cyclospora cayetanensis es específica para el ser humano, pero hay otras especies de Cyclospora. Acá las características genéticas no se han estudiado con tanto detalle como con Cryptosporidium porque tiene menor prevalencia, tiene características clínicas más benévolas y algo importante: existen drogas muy eficientes para tratar la cyclosporidosis. Cyclospora también se puede transmitir por ingesta de agua; sin embargo, hay marcada preferencia por la transmisión a través de vegetales (frutas, legumbres en ensaladas). En Estados Unidos hay un caso muy importante, siempre lo ponen en todos los exámenes de Parasitología para entrar a hacer especialidades; lo que sucedió es que Cyclospora causó brotes de diarrea por el consumo de frambuesas contaminadas, frambuesas que venían de Guatemala, de Centroamérica, estaban contaminadas en su superficie con ooquistes de Cyclospora cayetanensis (por supuesto que ya no le compran frambuesas a Guatemala). Se han dado casos también de cyclosporidosis por el consumo de ensaladas con vegetales. conocen la albahaca? son las hojitas que usan para hacer ensaladas o para ponérselo a la pasta. Cómo se infecta la persona? Igual que con Cryptosporidium, ingiere los ooquistes que llegan al ID; en el ID ocurre la esporogonia que da como resultado un ooquiste, pero es un ooquiste que va a madurar en el medio exterior; quiere decir que la esporulación de Cyclospora ocurre en el medio externo, tiene esporulación exógena. Es un parásito de amplia distribución. cuál será el país donde hay más prevalencia (% de la población)? En Nepal. Lo de cayetanensis es porque fue descrito en Perú en la Universidad Cayetano de Heredia. Para los americanos es algo horrible decir cayetanensis, siempre se quejan de por qué le pusieron ese nombre. Los ooquistes que salen con las heces son inmaduros no esporulados; muchos autores dicen que se parecen a galletas con chispas de chocolate ( chocolate chips ), así que pueden hacer más o menos el diagnóstico. Pero observen el proceso de esporulación, se forman los dos esporoquistes y dentro de cada uno están los esporozoítos; esto ya sería a nivel estomacal. Una característica que no tiene Cryptosporidium y que participa en el diagnóstico de Cyclospora y es que tiene autofluorescencia, el ooquiste en la periferia fluorece; NO lo tiene Cryptosporidium, pero SÍ lo tienen Cyclospora e Isospora que es otro parásito. Entre los factores epidemiológicos tenemos que: son cosmopolitas, se transmiten por fecalismo (al igual que Cryptosporidium), NO es una zoonosis (es humanohumano), la forma infectante es el ooquiste esporulado (en agua contaminada o las frambuesas contaminadas, ya que en Estados Unidos hubo personas que se contaminaron al ingerir un dulce con sólo una frambuesa arriba), prevalencia varía mucha, las personas infectadas son asintomáticas que son muy comunes, hay mayor diferencia en cuanto a la estación para presentar la infección. En las formas clínicas, en el imunocompetente nuevamente las principales manifestaciones son las diarreas, dolor abdominal. En el caso de los inmunodeficientes ya es la diarrea crónica, un día estás bien otro día con diarrea, muy parecido a la forma crónica de Entamoeba histolítica.

6 El diagnóstico es parecido, la demostración de los ooquistes en heces, con la tinción de Ziehl-Nieelsen modificada. Existen unas variantes de la tinción de Ziehl- Nieelsen modificada como la tinción de Kinyoun; biopsia de duodeno, tinción de hematoxilina-eosina, que a veces puede ayudar a la identificaión. El tratamiento es muy bueno. Trimetropin y Sulfametoxazol, un antibiótico barato que elimina totalmente la infección. Isospora es el otro coccidio que vamos a ver. El ciclo es muy parecido, el medio de tranmisión también es con vegetales o directamente del suelo. Una vez que se ingieren los ooquistes esporulados, a nivel intestinal va a ocurrir la esporogonia y va a empezar a ocurrir esquizogonia. Los ooquistes que salen con las heces son no esporulados y necesitan de algunos días en el medio ambiente para madurar. Miden de 20 a 25 micras, translúcidos. Inicialmente sólo hay un esporoblasto, que luego se divide en 2, y que luego va a generar 2 esporoquistes; pero acá cada esporoquiste tiene 4 esporozoítos (en Cyclospora cada esporoquiste tenía 2). Un ooquiste de Isospora tiene 8 espozozoítos. La prevalencia mundial es amplia, sin embargo en muchos lugares (en Perú) casi no se encuentra. La transmisión es por los ooquistes esporulados. Una vez que han ocurrido mayor números de casos de inmunocompromisos, el número de casos ha aumentado y ha aumentado porque las personas han aprendido a buscarlos. Son transparentes y difíciles de ver en estos casos. No destruye las células epiteliales del ID, sólo induce una reacción inflamatoria intensa; hay muchos esosinófilos que no es característico en infecciones con protozoarios; la mucosa puede aplanarse. En el caso inmunitario normal puede ser totalmente asintomático o autolimitada, nuevamente el principal síntoma clínico es la diarrea. En inmunocomprometidos la diarrea es intensa, crónica, hay hipereosinofilia circulante de hasta el 50% (esto sugiere Isospora en muchos casos). El diagnóstico, nuevamente con la tinción del Ziehl-Nieelsen, se puede hacer también flotación con sulfato de zinc (allí podemos detectar también ooquistes de Isospora belli); y como hay una intensa reacción por la infección por eosinófilos es frecuente encontrar cristales de Charcot Leyden (como los que vimos para Entamoeba o Trichuris). Acá también el Trimetropin y Sulfametoxasol, que fue probado en Haití. por qué? Porque hay muchos pacientes con SIDA, y por tanto muchos casos con el parásito. El último parásito que vamos a ver es el más benigno, que generalmente no se relaciona con inmunodeficiencia. Es el género Sarcocystis, que tiene muchas especies; las que afectan al ser humano son: hominis, suihominis y lindemani. Las primeras dos es a nivel intestinal, y S. lindemani es a nivel del músculo esquelético y del cardiaco. Este es un parásito con ciclo indirecto, en donde el ser humano para el caso de hominis y suihominis es el huésped definitivo; la reproducción sexual se lleva a cabo en el ID humano. En el caso de suihominis el huésped intermediario son los cerdos; en el caso de hominis el huésped intermediario sería la vaca, el ganado vacuno. A nivel intestinal ocurre la gametogonia, la esporogonia, la formación de los ooquistes (igual que lo que hemos visto hasta ahora); lo único que estos ooquistes se rompen fácilmente y lo que vemos con las heces son los esporoquistes o un esporoquiste. Los esporoquistes van a ser ingeridos por un cerdo o una vaca, dependiendo de la especie. Luego los esporozoítos van a madurar en la célula endotelial y luego van a ir a la célula muscular, donde van a desarrollar los quistes conocidos como sarcoquistes.

7 Cuando el ser humano ingiere carne de bovino o de porcino cruda o mal cocida, allí va a ingerir sarcoquistes y se va a infectar, ya sea con hominis o suihominis. En el caso de S. lindemani se va a invertir el asunto, el ser humano va a estar como huésped intermediario y mamíferos carnívoros (tipo perro o tipo gato) van a ser los huéspedes definitivos. Entonces, en factores epidemiológicos tenemos: ingestión de sarcoquistes en carne de bovino o de porcino para la forma intestinal; y para la forma muscular es la ingestión de esporoquistes en heces de mamíferos carnívoros. Observen que de acuerdo al ciclo, en cada parásito así mismo serán las características epidemiológicas (hominis y suihominis nos afectan a nivel intestinal; y lindemani a nivel muscular). Estos parásitos causan muy pocos síntomas. El Síndrome digestivo, en la mayoría de los casos es totalmente asintomático, puede producir algo de diarrea, dolor abdominal; como es rara no causa síntomas, no se han desarrollado drogas, no hay tratamiento. Para el síndrome muscular, una vez que invade la musculatura esquelética o cardiaca puede producir inflamación del músculo con dolor, malestar general, a veces fiebre; tampoco hay tratamiento; los casos que se tienen son generalmente casos que se han encontrado fortuitamente al estar haciéndoseles otras pruebas. En cuanto al diagnóstico, para la forma intestinal hay que encontrar esporoquistes en heces, mientras que para la forma muscular el diagnóstico es sarcoquistes en heces (?). Estos sarcoquistes debemos diferenciarlos con los quistes de Tripanosoma cruzi y de Toxoplasma gondii que pronto ustedes revisarán. P.D. REVISAR EL POWER POINT QUE EL PROFESOR DIO PARA COMPLEMENTAR LO QUE ÉL NO HAYA DICHO.