Evaluación y manejo dolor agudo post-operatorio

Transcripción

1

2 Técnicos Paramédicos Evaluar el dolor, informar y realizar ejecución del plan de tratamiento de acuerdo a protocolo e indicación medica. IV. DOCUMENTOS Y REGISTROS: Evaluación Pre anestésica Protocolo anestésico GENOMI V. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO INTRODUCCION En base al concepto de Medicina Peri operatoria, es preciso integrar en el acto anestésico, el Pre -, el Intra -, y el Postoperatorio; buscando la "Calidad Anestésica" y el "Grado de Satisfacción" (experiencia vívida por el paciente), referido fundamentalmente a la calidad del despertar y a la ausencia de DOLOR en el postoperatorio. Es por tanto, necesario diseñar el plan analgésico postoperatorio desde la Premedicación y/o la Inducción Anestésica, con lo cual nos anticipamos ("Preemptive Analgesia") a la aparición del dolor. La elección de la Terapia para el Dolor Postoperatorio, ha de ser individual y dependerá de factores como: Régimen de la Cirugía (Ambulatoria vs. hospitalizada), tipo de Cirugía en cuanto a la intensidad del dolor postoperatorio esperado/calculado, edad y patologías asociadas del paciente, así como la capacidad para supervisarmonitorizar el periodo postoperatorio. Los protocolos o pautas elaboradas se ajustan a lo planteado y esperamos sirvan de ayuda y/o guía a todos los médicos del Servicio Médico. 1. PROTOCOLOS a) Preoperatorio: Analgesia Intravenosa 5 a 10 minutos previos a la intervención: Adulto: Ketorolaco 60mg. iv. Niños: Ketorolaco 0,6 mg/kg iv. Ansiolisis en Niños15 a 20 min. antes de cirugía: Midazolam 0,2mg/Kg. intranasal b) Intraoperatorio: Uso de Anestésicos Locales: Página 2 de 15

3 Infiltración Local de Herida Quirúrgica: Chirocaína 0,25 0,5 % Bloqueo Caudal: Chirocaína 0.25%, dosis cc/kg. Bloqueo de Pene, Íleo inguinal y Troncular: Chirocaína 0.25% o Lidocaína 1%. Anestesia Peridural: En cirugías asociadas a dolor severo ej. : Histerectomía. Prótesis de Cadera, Rodilla, Cirugía de tórax. etc. Uso de Opiáceos: o En caso de TIVA (Anestesia Intravenosa Total): Morfina 0,05 0,1 mg/kg. IV 20 minutos previos al término de la cirugía. c) Postoperatorio: DOLOR LEVE: Analgesia Oral: en su domicilio las primeras 24hrs (Cirugía Ambulatoria) o Adultos: Según preferencia de la Unidad una de las siguientes alternativas Paracetamol 500mg-1g cada 6-8 h Ketorolaco 10mg c 6-8hrs. Clonixinato de Lisina 125mg cada 8 horas Ac. Mefenámico 500 mg. cada 8 horas Diclofenaco Retard 100mg cada día o Niños: Ibuprofeno Jbe. 5-10mg/kg. cada 8 hrs. Diclofenaco Supositorio inf. 1 cada 8 hrs. (1 mg/kg) Con EVA mayor a 3 mantenido por más de 30 minutos aplicar primer protocolo de rescate. Primer Protocolo de rescate: Pasar a analgesia endovenosa Intermitente. DOLOR LEVE A MODERADO: Analgesia Endovenosa: o Adulto: Analgesia Intermitente: Ketorolaco 30mg iv. cada 6-8 hrs. ó Ketoprofeno 100mg iv cada 8 hrs. y/o Paracetamol 500mg- 1g c 6-8hrs v.o. Analgesia Continua: Ketorolaco mg. ó Profenid 300 mg. en 250 cc. Suero Fisiológico o Glucosado al 5 % a 10 ml/ hr. + Paracetamol 500 mg 1 g c 6-8 hrs. vía oral En el caso de pacientes ambulatorios se preparará infusión con Ketorolaco 60 mg. ó Profenid 200 mg. en 250 cc. Suero Fisiológico o Glucosado al 5 % a 20 ml/ hr. Página 3 de 15

4 Nota: Las infusiones continuas son para 24 hrs, por lo tanto debe respetarse estrictamente la velocidad de infusión. Ideal usar controladores de flujo ó bombas de infusión. Con EVA mayor o igual a 5 mantenido por más de 30 minutos aplicar segundo protocolo de rescate. Segundo Protocolo de rescate: Morfina 2-3mg iv. cada 15min. hasta alcanzar EVA 4 (Primer Bolo asociado a Ondansetron 4 mg iv.) - Administrado por Enfermera de Unidad, previo aviso a Médico de la misma Unidad. - Adicionar suplemento de oxígeno y monitorizar Frecuencia Respiratoria y Saturación de Oxígeno cada 30 min., hasta 1 hora posterior a último bolo. - Repetir rescate hasta alcanzar dosis de 0.1 mg * Kg (Ejemplo paciente de 67 kilos Dosis total: 7 mg.) o constatar Frecuencia Respiratoria menor a 10 por minuto. En ambas situaciones comunicar a Médico de la Unidad quien evaluará cambiar a protocolo de Dolor Severo o continuar con bolos. Si existen RAM asociados a morfina administrar: Meperidina mg. iv cada 15 min hasta alcanzar EVA < 4 (Máximo 1 mg*kg). o Niños: Analgesia Intermitente: Ketorolaco 0,5 mg/kg. iv. cada 8 hrs. Protocolo de rescate: Fentanilo 0.5 mcg./kg. iv. cada 15 min. hasta alcanzar EVA 4 - Administrado por Enfermera de Unidad, previo aviso a Médico de la misma Unidad. - Adicionar suplemento de oxígeno y monitorizar Frecuencia Respiratoria y Saturación de Oxígeno cada 15 min., hasta 1 hora posterior a último bolo. - Repetir rescate hasta alcanzar dosis de 2 mcg * Kg o constatar disminución de la Frecuencia Respiratoria. En ambas situaciones comunicar a Médico de la Unidad quien evaluará cambiar a protocolo de Dolor Severo o continuar con bolos. DOLOR SEVERO: o Adultos: Analgesia Continua Intravenosa: Ketorolaco mg ó Profenid 300mg en 250 cc. de Suero Fisiológico ó Glucosado al 5% a 10ml/hr, asociado a PCA (Analgesia Controlada por el Paciente) endovenosa o peridural. Página 4 de 15

5 o PCA endovenosa: Morfina Preparación: Morfina 20mg + Ondasentrón 8mg en 20ml de S. Fisiológico Programación: Bolos a demanda única de morfina (1mg.) y latencia de demanda de 8 minutos o infusión continua de morfina 1 mg./hr. con bolos de 1 mg. y latencia de demanda de 8 min. Fentanilo (2 línea) Preparación: Fentanilo 200 mcg + Ondasentrón 8mg en 20ml de S.Fisiológico Programación: Bolos a demanda única de fentanilo (10 mcg.) y latencia de demanda de 8 minutos o infusión continua de fentanilo 10 mcg./hr. con bolos de 10 mcg. y latencia de demanda de 8 min. Adicionar suplemento de oxígeno y monitorizar Frecuencia Respiratoria y Saturación de Oxígeno. Infusión continua para uso exclusivo en UCI o Post Operados. PCA peridural: Preparación: 1. Chirocaína 0.5% 18ml + Fentanilo 200mcg en 38 ml. de Suero Fisiológico. (Total: 60 ml) 2. Bupivan 0.75% 12ml + Fentanilo 200mcg. en 44 ml. de Suero Fisiológico (Total: 60 ml.) Programación: Bolos de 5ml a demanda única con latencia de 20 minutos o asociado a infusión continua de 5ml/hr. Niños Pacientes en unidades de cuidados intermedio ó intensivo. En conjunto a terapia con AINE se asocian opiáceos: Morfina: 10-40ug./kg./hora adecuándose a la edad del paciente. Fentanyl: 1-2 ug./kg./ hora en ventilación espontánea ug./kg./hora en ventilación controlada. PCA (analgesia controlada por paciente) intravenosa y epidural: Su uso solo en niños con edad ó madurez para entender Página 5 de 15

6 2. EVALUACION Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO Evaluación del dolor: Se realizara evaluación de dolor agudo a todos los pacientes que se intervienen quirúrgicamente con anestesia general, regional o mixta. La evaluación se realizará determinando la intensidad del dolor que presenta el paciente, la que se realizará mediante el uso de la Escala Visual Análoga (EVA), que permite asociar la intensidad del dolor a un valor numérico, donde el cero corresponde a ausencia de dolor y el 10 corresponde al dolor de máxima intensidad. o EVA: Sin dolor: EVA = 0 Leve : EVA =1-3 Moderado : EVA = 4-7 Severo : EVA = 8-10 La escala de Eva se aplicara a los pacientes en: - El momento de controles de los signos vitales en Recuperación de Anestesia - Al ingresar el paciente a la Unidad y antes de los cambios de turno del equipo de enfermería. - Y en cualquier momento que el paciente refiera dolor. La evaluación de EVA debe registrarse en protocolo anestesia mientras el paciente se encuentre en recuperación de anestesia y en el Genomi en pacientes hospitalizados tanto en hospitalización tradicional como Hospital de Día. La valoración del dolor se iniciará en Recuperación de Anestesia y se mantendrá por 24 Hrs en los servicios de hospitalización dependiendo del tipo de cirugía, discontinuándose cuando la medición de EVA sea menor o igual a 3. Manejo del dolor : El manejo del dolor se realizará de acuerdo a lo descrito en este protocolo: Las indicaciones post-operatorias inmediatas son realizadas por el médico cirujano al término de la intervención quirúrgica. La enfermera o matrona evaluará si la analgesia indicada para el paciente corresponde al tipo de dolor y actuará de acuerdo a lo siguiente: o Evaluación de dolor con EVA mayor a 3 mantenido por 30 minutos aplicar protocolo de primer rescate Página 6 de 15

7 o Evaluación de EVA igual o mayor a 5 mantenido por mas de 30 minutos, la enfermera, matrona o TP avisará al médico tratante o residente para inicio de analgesia de segundo rescate según protocolo. 3. Evaluación y manejo del dolor en neonato: Se anexa la evaluación y el manejo del dolor en documento Anexo N Evaluación VI. REFERENCIAS: Sociedad de Anestesiología de Chile Sociedad Española del Dolor VII. ANEXOS Anexo 1: Resumen de protocolo Anexo N 2 :Indicador y Pauta de supervisión Anexo N 3 Escala de evaluación del dolor en pacie ntes pediátricos y adultos Anexo N 4 : Evaluación y Manejo del dolor en neona to ANEXON 1: RESUMEN DE PROTOCOLO TIPO DE DOLOR PUNTAJE TRATAMIENTO Dolor leve EVA 1 a 3 o Tratamiento oral o EVA mayor a 3 pasar a analgesia endovenosa como primer protocolo de rescate. Dolor leve a Moderado EVA 4 a 7 o Se administra analgesia intermitente o continua según indicación médica. o EVA > o = 5 mantenido por 30 minutos aplica segundo Protocolo de rescate Dolor severo EVA 8-10 o Analgesia continua intravenosa o Asociado a PCA: PCA Endovenosa PCA Peridural Página 7 de 15

8 Anexo N 2 Ámbito Manual de Acreditación Característica Evaluación de Dolor Agudo post-operatorio Gestión Clínica (GCL 1.3) Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las practicas clínicas: Evaluación y manejo de dolor agudo Antecedentes Definición Indicador Existe procedimiento vigente % de pacientes con evaluación de dolor agudo post-operatorio en un periodo. Tipo de Indicador Proceso Dimensión Competencia profesional Fórmula N de pacientes post-operados observados co n evaluación y manejo de dolor agudo de acuerdo a procedimiento/ N total de pacientes post- operados observados X 100 Umbral 90% Definición de términos Escala visual análoga (EVA) Sin dolor : EVA = 0 Dolor Leve: EVA = 1-3 Dolor Moderado: EVA = 4-7 Dolor Severo: EVA = 8-10 Primer protocolo rescate: Pac con EVA > a 3 mantenido por mas de 30 min. Segundo protocolo rescate: Pa. con EVA = o > a 5 mantenido por mas de 30 Min. Justificación Fuente de Información Periodicidad Responsable Este indicador se evaluará en Cir HDD- TMT HDD- GObst HDD- PAB- TMT PAB- GObst PAB- Cir UDA- TMT UDA- UDM Evaluar eficazmente el dolor para objetivar y aplicar el esquema analgésico correspondiente. Protocolo anestesia GENOMI Pautas de Observación Trimestral Enfermera y matrona jefe Página 8 de 15

9 Pauta supervisión GCL1.3 EVALUACION Y MANEJO DOLOR AGUDO Pauta de observación: GCL 1.3 Evaluación y maenjo dolor agudo Unidad : Periodo: Responsable Practicas a Observar 1. Existe registro de dolor según escala EVA RUT FECHA Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A 2. Cuando el paciente requirió analgesia de rescate está se administró La pauta se considera cumplida si están presentes todos los elementos evaluados Página 9 de 15

10 Anexo N 3 Escalas de evaluación de dolor para pacientes pediátricos y adultos Página 10 de 15

11 ANEXO 4 : Manejo del Dolor en Neonato sometido a Procedimientos Invasivos y Quirúrgico: Esquema de Procedimiento y Manejo recomendado Tipo de Procedimientos en neonatos. Intervención recomendada en neonatos. Procedimientos menores ( punción venosa, de talón) Prefiera medidas no farmacológicas: Estimulación táctil. Succión no nutritiva. Vocalización. Uso de Surculosa. Línea Percutánea (Filástica) Inserción de línea subclavia o femoral Inserción de tubo de tórax. 1.. Analgesia recomendada: a) Morfina mg/kg/dosis IV 15 min antes de la inserción. b) Fentanyl 1-2 mcg/kg/dosis IV 15 min antes de inserción. 3. Anestesia Local: Lidocaína 1% ml infiltrados localmente alrededor del sitio de inserción. Manejo post-quirúrgico Basar tratamiento en evaluación del dolor (conducta fisiológica) Analgesia con narcóticos se recomienda para procedimientos en tórax y abdomen. Infusión continua se prefiere sobre administración en bolo ANEXO para el manejo N 4 post-operatorio inicial. Manejo del Dolor en Neonato sometido Dolor a Procedimientos de incisión (Ligar DAP, Invasivos Colocar traqueotomía) y Quirúrgico: Analgesia sistémica con narcóticos por horas. 1.- Morfina mg/kg/dosis IV cada 2-4hr. 2.- Fentanyl 2-4 mcg/kg/dosis EV cada 2-4 hrs Procedimientos con manipulación de órganos ( GI, cirugía de corazón) 1.- Analgesia y eventual uso conjunto con sedación sistémica, continua x 3-4 días. Manejo neonatal con apoyo VMC. Disminuya dosis según tolerancia. BIC de Morfina: 1mg/kg diluido en 50cc de SG5% a 0,5 a 1,5cc/hrs. Equivale a 10-30mcg/kg/hr. BIC de Fentanyl :(< 10kg) 100mcg/kg diluido en 50cc de SG5% a 1-2 cc/hr, equivalente a 2-4 mcg/kg/hr. BIC de Midazolam: 3mg/kg diluido en 50cc de SG 5%, a 1cc/hr. para sedación, equivalente a 1mcg/kg/min. 2.- Analgesia sistémica no-narcótica posterior suspensión de opioides. a. Acetaminofeno mg/kg/dosis VO cada 6hr SOS. Página 11 de 15

12 DROGAS MÁS COMUNES EN EL MANEJO DEL DOLOR EN NEONATOS DROGA DOSIS VÏA INICIO DURACIÓN Morfina (1) Única: IM, IV, SC, VO IV: 5-15 min 2-3 hrs mg/kg BIC: mcg/kg/hr IM: min Fentanyl Única: 1-5 mcg/kg BIC: 1- IV, IM 3-5 min min 3mcg/kg/hr Midazolam IV: mg/kg IM: mg/kg VO: mg/kg BIC: mg/kg/hr IV, IM, VO IV: 3-5 min IM: min VO: min Lorazepam mg/kg IV, IM, VO IV: 15 min VO: min Diazepam IV: mg IV, VO, Rectal IV: 15 min VO: VO: min mg/kg Hidrato de Cloral Sedación: mg/kg Hipnótico: mg/kg IV: 2 hrs IM: 15 min VO:15-30 min 8-12 hrs IV: 4-6 hrs VO: 6-8 hrs VO, Rectal min 6-8 hrs Acetaminofeno (2) mg/kg VO 6-8 hrs Recomendaciones de dosis de administración de Morfina (1) Dosis bolo EV Dosis infusión EV RN Pre termino µg/kg cada 2-4 hrs. 2-5 µg/kg/hr RN término µg/kg cada 2-5 hrs µg/kg/hr Lactantes y niños µg/kg cada 3 hrs µg/kg/hr Página 12 de 15

13 Tabla de dosis de Paracetamol según Edad: (2) Escala de dolor neonatal NIPS Evaluación del Dolor en Prematuros y RN de Termino. Escalas de Dolor Neonatal Pediátrico más usadas. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) CATEGORIA SCORE Sueño en horas previas Expresión facial Actividad motora espontánea Reactividad Cero o duración Duración entre 5-10 > de 10 min. menor de 5 min. min. Boca abierta, ojos Mueca, comisura Aspecto de la cara firmemente cerrados bucal hacia abajo calmada y relajada frente arrugado,,ojos firmemente puente nasal o plano cerrados Agitación continua Pedaleo o agitación Actividad motora Tembloroso, movimientos clónicos o Moro espontáneo intermitente Reacción excesiva a cualquier estímulo intermitente Quieto Flexión de ortejos y Marcada y constante Intermitente Ausente pies Succión (Digital) Ausente Intermitente, se Vigorosa, rítmica detiene con llanto Tono global Hipertonía Hipertonía Normal persistente intermitente Consolable Inconsolable por Tranquilo después Tranquilo ante de 1 min. más de 2 min. de 1 min. Contacto visual Ausente Dificultoso, Fácil y prolongado (respuesta al voz) intermitente Postura defensiva Rigidez constante o Rigidez intermitente Sin rigidez o postura de (A mayor puntaje mayor es postura el dolor) de flexión o postura de flexión flexión Página 13 de 15

14 Escala del Dolor Pediátrico FLACC Escala del dolor de CRIES Página 14 de 15

15 BIBLIOGRAFÍA: 1. Recomendaciones de la Canadian Pediatric Society con respecto al manejo del dolor en el Neonato. %2Ecps%2Eca%2Fenglish%2Fstatements%2FFN%2Ffn00%2D01%2Ehtm. 2. Recomendaciones de la AAP para manejo del dolor en el Neonato. %2Eaap%2Eorg%2Fpolicy%2Fre9945%2Ehtml 3. Búsqueda bibliográfica de Pub Med en manejo del dolor en Neonatos. &term=pain+management+neonates&submit=search+for+clinical+pubmed+articles 4. Dolor agudo post-quirúrgico en pediatría, evaluación y tratamiento. Dra. Silvana Cavallieri B. *Dr. Piero Canepa L. *Dr. Claudio Ricke S. Departamento de Anestesiología. Clínica Las Condes. *Unidad de Anestesiología. Hospital Luis Calvo Mackenna. [REV. MED. CLIN. CONDES ; 18(3) ] Página 15 de 15