MANEJO REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC

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María del Rosario Díaz del Río
hace 7 años
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1 MANEJO REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC José Mª Castillo Sánchez FEA Medicina Intensiva Servicio Urgencias H.U. del Vinalopó

2 DEFINICIÓN EPOC: Se caracteriza por la obstrucción crónica al flujo aéreo y poco reversible (FEV1/FVC postbroncodilatador < 70%).

3 DEFINICIÓN AEPOC: cambio agudo de la situación basal que cursa con aumento disnea, tos, expectoración(expectoración purulenta) 1-5% de las demandas asistenciales en URG 40% requieren ingreso 5-10% en UCE o OBS Etiología 75% origen infeccioso (70% bacterianas) 25%, polución ambiental. 90% reciben tratamiento antibiótico <5% se investiga el origen microbiológico (esputo)

4 DEFINICIÓN Aumento de mortalidad a 3 meses (1) 11 6% GesEPOC Suissa S, Dell aniello S, Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax. 2012;67:

5 CLASIFICACIÓN Clasificación GOLD: Dada por el grado de alteración funcional del paciente en fase estable, el valor del FEV1, expresado como % respecto al valor de referencia. EPOC leve: FEV1 superior al 80% EPOC moderada: FEV1 entre el 50 y el 80%. EPOC grave: FEV1 entre el 30 y el 50%. EPOC muy grave: FEV1 inferior al 30%. Clasificación funcional del paciente teniendo en cuenta su disnea basal (BMRC). Se utiliza cuando no disponemos de datos espirométricos. 0: Ausencia de sensación disneica, excepto al realizar ejercicio intenso. 1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada. 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar en llano al propio paso. 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar en llano. 4: La disnea impide al paciente salir

6 CLASIFICACIÓN

7 CLASIFICACIÓN Fenotipo no agudizador Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

8 PARA COMENZAR

9 ETIOLOGÍA Agente infeccioso Probabilidad Tipo de germen Bacterias 50% Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis. Pseudomona aeruginosa Virus 30% Rhinovirus Otros 20% Chlamydia pneumoniae Micoplasma pneumoniae Otros patógenos respiratorios

10 TRATAMIENTO AMBULATORIO EPOC leve o moderada Mantener el tratamiento habitual. Optimizar tto por vía inhalatoria con broncodilatadores de acción corta: Anticolinérgico (bromuro de ipratropio ;ampollas de μg) Agonista beta-2 de acción corta (salbutamol ; 1 ml solución 5 mg) 4-6 horas Repetir a los 30 minutos si precisa Antibioterapia, si cumple criterios Corticoides. (EPOC moderado). Estudio REDUCE. Valorar la evolución a las 72 h.

11 CRITERIOS ASISTENCIA HOSPITALARIA 1. EPOC grave 2. Cualquier grado de EPOC con: Insuficiencia respiratoria Taquipnea (>25 resp/min) Uso de músculos accesorios Cor pulmonale descompensado Hipercapnia Fiebre (>38.5ºC) Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio Comorbilidad asociada grave Disminución del nivel de consciencia o confusión Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización

12 ASISTENCIA INICIAL EN URGENCIAS A todos: Constantes basales: saturación, Tª, FC, FR, TA. Radiografía tórax PA y Lat ECG Hemograma BQ(creatinina, iones, glucemia) Gasometría arterial(se debe realizar si saturación O2 < 93%) Si criterios de sepsis Procalcitonina PCR Coagulación Hemocultivos Otras indicaciones CULTIVO DE ESPUTO: -Persistencia de síntomas tras 3 días de tto empírico -Riesgo de pseudomona aeruginosa o microorganismos poco habituales. Si VMNI o ingreso en UCI: Cultivo y GRAM en esputo o de muestra de aspirado traqueal o cepillo bronquial SI NO PRECISAN INGRESO NO REALIZAR PRUEBAS DE MICROBIOLOGÍA

13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neumotórax Neumonía TEP Patología cardiaca: insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, IAM,

14 TRATAMIENTO HOSPITALARIO EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h. Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria considerando nebulizador: Anticolinérgico (bromuro de ipratropio ;ampollas de μg) mg cada 4-6 hs y/o Agonista beta-2 de acción corta (salbutamol ;1 ml solución 5 mg) 2,5-10mg hasta cada 4-6 hs Repetir a los 30 minutos si precisa Antibioterapia Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máximo de 10 días en dosis descendentes). Uso teofilina cuando no hay respuesta a broncodilatadores o hipercapnia progresiva(1 amp 200mg).PRECAUCIÓN CON EFECTOS 2º,CI e INTERACCIONES Inicio :2.5-5mg/kg en 30 min.(1/2 ampolla en 100 cc SG5% o SF ;si uso previo teofilinas 1 ampolla) Perfusión: mg/kg/h (2 a 4 ampollas en 500cc SG5% a pasar 24h)

15 TRATAMIENTO HOSPITALARIO Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria. Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha. Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. inmediatas. Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con: Ø Deterioro gasométrico mantenido. Ø Disminución del nivel de consciencia o confusión.

16 ANTIBIÓTICOS Soler N, Esperatti M, Ewig S, Huerta A, Agustí C, Torres A. Sputum purulenceguided antibiotic use in hospitalised patient with exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2012;40: Llor C, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obtructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:

17 Definición Factores de riesgo Gérmenes Antibiótico Alternativa Días Sin comorbilidad H.Influenzae S.Pneumoniae M.Catarrhalis EPOC levemoderada Amoxicilinaclavulánico Cefditoreno Moxifloxacino Levofloxacino *Azitromicina 5-7 días EPOC grave-muy grave Con comorbilidad Sin f.r. P.aeruginosa H.Influenzae S.Pneumoniae Enterobacteria Moxifloxacino Levofloxacino Amoxicilinaclavulánico Cefalosporinas de 3ª generación 5-7 días Con f.r. P.aeruginosa P.aeruginosa Levofloxacino Ciprofloxacino Betalactámico activo frente P.aeruginosa +/- AMG días

18 DOSIS DE ATB Antibiótico Vía oral Vía parenteral Amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h ó 2g/125mg/12h 2g/200mg /8h Azitromicina 500 mg/24h Cefepime g/12h Cefotaxima g/8h Ceftriaxona g/24h Cefditoren 400mg/12h Ciprofloxacino mg/12h 400mg/8-12h Levofloxacino 500mg/12-24h 500mg/24h Moxifloxacino 400mg/24h

19 OXIGENOTERAPIA Insuficiencia respiratoria po2 < 60 mm Hg y/o pco2 50 mm Hg. Alteraciones en la relación ventilación-perfusión El valor de ph arterial, ayuda a distinguir la I resp aguda de la crónica Tratamiento: Mínima FiO2 para conseguir po2 >60 mm Hg (SaO2 90%). Inicialmente mascarilla tipo venturi No se necesitan FiO2 elevadas para adecuada oxigenación. Si se necesitan FiO2 elevadas debemos pensar en: TEP, neumonías graves, síndrome de distrés respiratorio, EAP.

20 VMNI Indicado en: Fracaso ventilatorio grave, a pesar del tratamiento médico óptimo Alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria. Consigue evitar intubaciones en agudizaciones graves Reduce el fracaso terapéutico Aumenta el ph, reduce la hipercapnia y la frecuencia respiratoria de forma precoz Disminuye las complicaciones asociadas al tratamiento Disminuye la estancia media Disminuye la mortalidad

22 VMNI EPAP Compensa AutoPEEP o PEEP intrínseca ( pco 2 ) Reduce el atrapamiento aéreo ( pco 2 ) Recluta unidades alveolares colapsadas ( po 2 ) Libera obstrucciones de vía aérea superior (SAHS) Aumenta lavado de CO 2 IPAP (presión de soporte) Reduce el esfuerzo muscular Aumenta Ventilación Alveolar ( pco 2 )

24 INGRESO HOSPITALARIO Mala respuesta al tratamiento ambulatorio Marcado incremento de la disnea Imposibilidad de comer o dormir debido a los síntomas Empeoramiento de la hipoxemia o la hipercapnia Cambios en el nivel de consciencia Incapacidad para cuidarse solo (mal soporte social) Diagnóstico incierto Comorbilidad: neumonía, arritmia cardiaca, fallo cardiaco, DM, fallo renal o hepático Acidosis respiratoria aguda

25 ALTA HOSPITALARIA Mejoría clínica hasta una situación próxima a la basal. Si no es posible: Estabilidad clínica y gasométrica Capaz de controlar su enfermedad en el domicilio Reducir CORTICOIDES progresivamente en el domicilio. Revisión en Cext en 2 semanas (25% empeoramiento) OXIGENO domiciliario si es preciso y control en 2-3 meses con gasometría para valorar si se requiere OCD. ADE + UHD

26 VOLVERÁ?... Mayor número de nebulizaciones en urgencias Uso de teofilinas en urgencias Oxígeno domiciliario Última visita en urgencias en la última semana Recidiva en alguna agudización previa Prescripción de glucocorticoides, antibióticos o ambos en urgencias en el momento del alta

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