PT-03 Protocolo de actuación ante la exacerbación de la EPOC

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1 Edición Página 1 de 12 COPIA Nº: RED INTERNA FECHA DE ENTREGA: SERVICIO: SERVICIO DE URGENCIAS DESTINATARIO: CARGO: DESCRIPCION CONTROL de MODIFICACIONES Nº Edición Fecha Edición REVISADO: Responsable de Calidad APROBADO: Coord. Serv. Urgen. Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación: Firma: Firma:

2 Edición Página 2 de CONCEPTO Evento en el curso natural de la enfermedad que se caracteriza por cambios en la disnea basal, tos y/o expectoración y que puede variar la medicación habitual del paciente (GOLD 2006) Empeoramiento del paciente respecto a su situación basal mas allá de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requiere un cambio en la medicación habitual (Rodríguez-Roisin,Chest 2000;117:398) 2. ETIOLOGIA El 75 % es de causa infecciosa siendo : - Bacterias (50%) siendo las mas frecuentes S. Penumoniae H. Influenzae M. Catharralis P. aeruginosa (cuando > 4 ciclos tto antibiótico/año) - Virus (30%) : Rinovirus - Otros (20%) : C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, Otros patógenos El 25 % es de causa no infecciosa - Contaminación atmosférica - Vapores - Humos 3. CLASIFICACION EPOC (3) Tabla 1. Criterios gravedad EPOC Espirometría (FEV 1) EPOC LEVE > 80 % EPOC MODERADA 50-80% EPOC GRAVE 30-50% EPOC MUY GRAVE < 30 % Si no se conoce cuál era la capacidad funcional respiratoria del paciente en fase estable se utilizará el grado de disnea como aproximación a su gravedad; con una disnea de grado 3 o superior (Tabla 2), el paciente debe considerarse inicialmente como EPOC grave o muy grave.

3 Edición Página 3 de 12 Tabla 2. Escala de disnea 0: Ausencia de sensación disneica excepto al realizar ejercicio intenso 1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse 4. CRITERIOS GRAVEDAD EN LA EXACERBACION DE EPOC a) Grado de alteración funcional de base (Tabla 1) b) Antecedentes del paciente - Edad > 70 años. - Comorbilidad cardiovascular.cardiovascular. - Antecedentes de 4 o más reagudizaciones en el año previo. - Historia de fracaso terapéutico anterior. - Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio c) Criterios clínicos - Disnea intensa Disnea intensa - Cianosis intensa Cianosis intensa - Sudoración e inestabilidad hemodinámica Sudoración hemodinámica - Deterioro del nivel de conciencia, signos de encefalopatía. conciencia - Respiración paradójica Respiración paradójica - Taquipnea (más de 25 (rpm), frecuencia cardiaca > 110 lpm lpm - Incoordinación toracoabdominal, uso de la musculatura Accesoria. accesoria - Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, TEP, neumotórax), o extrapulmonare que represente riesgo para el paciente. 5. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO - Toda reagudización en EPOC grave (FEV1 < 50%) - Cualquier EPOC con criterios de agudización grave (Ver punto 4) - Aparición de hipercapnia nueva o empeoramiento de la previa - Aparicion de Cor Pulmonale nuevo o progresivo - Comorbilidad asociada grave - Todos los pacientes que no mejoran tras 24 h de estancia en urgencias 5.1. INGRESO EN UNIDAD CORTA ESTANCIA. - Todo EPOC reagudizado, que requiera ingreso hospitalario, y se prevea que su proceso puede ser estabilizado en 48 horas.

4 Edición Página 4 de 12 - En general pacientes con EPOC que presenten reagudizaciones moderadas y pacientes con reagudización leve, que descompense otros procesos asociados(diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca...) INGRESO EN PLANTA DE HOSPITALIZACION - EPOC reagudizada que precise hospitalización prolongada. - EPOC complicada: TEP, neumonía, neumotórax. - EPOC reagudizada con criterios de gravedad en la reagudización. - Si precisa exploraciones complementarias, por complicaciones o síntomas asociados: Hemoptisis, derrame pleural,) - Cuando hay dudas diagnósticas. 6. MANEJO EN URGENCIAS 6.1. VALORACION INICIAL - Evaluar criterios de gravedad - Disnea basal, factores precipitantes, coexistencia de otras patologías, tratamiento actual y grado de cumplimiento, tabaquismo. - Exploración física completa - Exámenes complementarios : GAB, hemograma, bioquímica, ECG, Rx tórax, hemocultivos, cultivo de esputo MEDIDAS GENERALES - Colocación de paciente preferiblemente sentado - Aspirado de secreciones si fuera necesario - Canalización de vía venosa periférica - Monitorización de constantes vitales y Sat O OXIGENOTERAPIA - Se administrará cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria. - El aporte de oxígeno a concentraciones bajas, entre %, es habitualmente suficiente para conseguir superar el umbral de seguridad clínica (PaO 2 > 60 mm Hg ó SaO 2 > 90%). Inicialmente, el oxígeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi (VentimasK), pasando después a gafas nasales.

5 Edición Página 5 de 12 - La oxigenoterapia a dosis altas (FiO 2 > 40%) puede ocasionar retención de CO 2 y acidosis respiratoria por hipoventilación central y por empeoramiento de las relaciones de ventilación-perfusión. Si se requiere una FiO 2 > 50%, el oxígeno puede ser aportado por mascarillas faciales con reservorio y válvulas que evitan la reinhalación. - Es recomendable un primer control gasométrico a los 30 minutos del inicio de la terapia y siempre que exista un cambio en la FiO2 o signos de deterioro. La pulsioximetría ayudará en la monitorización y ajuste posterior de los niveles de FiO TRATAMIENTO BRONCODILATADOR - B 2 agonistas de acción corta (Salbutamol) a dosis altas (hasta 10 mg cada 4-6 horas) con nebulizador (1 c.c. de sol. nebulizador tiene 5 mg) asociados a - Bromuro de Ipratropio (Atrovent ) hasta 1 mg cada 4-6 horas ( 2 c.c. de sol. para nebulizador tienen 500 ugr). La solución para nebulizar se mezclará con 2 c.c. de suero fisiológico con O 2 a alto flujo (8 lpm). Cuando el paciente pasa a planta de hospitalización o Unidad de Corta Estancia se intentaran administrar los broncodilatadores con inhaladores presurizados en cámara espaciadora (Volumatic ). Se pueden administrar hasta 6 inh / 4-6 horas tanto de Salbutamol como de Bromuro de Ipratropio. La utilización de nebulizadores puede provocar mayor retención carbónica en pacientes con hipercapnia (ya que están impulsados por oxigeno a alto flujo), por lo que se aconseja emplear, para estos casos, nebulizadores impulsados por aire y simultáneamente, oxigenoterapia por medio de gafas nasales a la dosis suficiente para mantener la SaO2 por encima de 90%. - El uso adicional de teofilina intravenosa no determina una mejoría clínica.(1) 6.5. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Se administrará tratamiento antibiótico a aquellos pacientes que cumplan los 3 criterios de Anthonisen (aumento disnea, aumento de la expectoración y esputo purulento) o bien 2 de ellos si uno es el esputo purulento. El tipo de antibiótico a administrar dependerá de los siguientes criterios (Tabla 2) : Gravedad de la EPOC, determinada por el valor del FEV1. Existencia o no de comorbilidad significativa (diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o cardiopatía).

6 Edición Página 6 de 12 Riesgo de participación de P. aeruginosa en la agudización (establecido por el antecedente de haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos tres meses o en más de cuatro ocasiones en el último año). Tabla 2. Pautas de tratamiento antibiótico empírico en Exacerbación EPOC (2) Grupo Clasificación Factores riesgo Gérmenes Antibiótico Alternativa Duración I EPOC LEVE MODERADA (FEV > 50 %) SIN COMORBILIDAD CON COMORBILIDAD SIN RIESGO PSEUDOMONAS H. Influenza S. Pneumoniae M. Catharralis H. Influenzae S. Pneumoniae Enterobacterias Amoxicilina- Clavulanico Levofloxacino Moxifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Azitromicina Claritromicina Cefditoren Amoxicilina- Clavulanico Cefotaxima Ceftriaxona 5-7 días Oral 5-7 días Oral / iv II EPOC GRAVE O MUY GRAVE (FEV < 50%) CON RIESGO PSEUDOMONAS H. influenzae S. Pneumoniae Enterobacterias Pseudomonas Levofloxacino Ciprofloxacino Cefepima Ceftazidima Piperazilina-Tazob Imipenem Meropenem +/- Aminoglucósido 10 días iv Tabla 3. Dosificación, intervalo y vía administración de antibióticos en exacerbación EPOC Antibiótico oral iv 875 mg / 8 h 1-2 gr /8 h. Amoxicilina-clavulanico 2 gr / 12 h Levofloxacino Moxifloxacino Ciprofloxacino Azitromicina Claritromicina Cefditoren Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Cefepima Piperacilina-Tazobactan Imipenem Meropenem Amikacina 500 mg / 24 h 400 mg / 24 h 750 mg / 12 h 500 mg / 24 h 500 mg / 12 h 400 mg / 12 h 500 mg / 24h 400 mg / 12 h 500 mg / 24 h 500 mg / 12 h 1-2 gr / 24 h 1 gr / 8 h 2 gr / 8 h 2 gr / 8 h 4 gr / 6 h 0,5-1 gr / 6-8 h 0,5-1 gr / 6-8 h 500 mg / 12 h

7 Edición Página 7 de TRATAMIENTO CON CORTICOIDES Se administrarán vía sistémica (oral o iv). Se iniciará tratamiento con Metilprednisolona (Urbason ) 0.5 mg/kg iv (30-40 mg) cada 6 h. Si el paciente ingresa en planta, UCE o se remite a domicilio se continuará con tratamiento vía oral con Prednisona/Metilprednisolona a dosis de 40 mg/día durante un máximo de 10 días a dosis descendientes, introduciendo el uso de corticoides inhalados OTROS TRATAMIENTOS - Diuréticos, en caso de existir cor pulmonale o insuficiencia cardiaca - Heparina de bajo peso molecular para profilaxis de enfermedad tromboembólica - Protector gástrico: omeprazol 20mg/24h. - Identificar y tratar otras condiciones asociadas (arritmias, hiperglucemias...) - Medicación habitual del paciente por otros procesos - Antipiréticos en caso de fiebre: paracetamol 1g/6-8h iv 6.8. VENTILACION MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) Los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda que no mejoran con tratamiento médico y oxigenoterapia, pueden precisar asistencia ventilatoria. La ventilación no invasiva (VNI) disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubación endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes Indicaciones (3) Disnea importante, con uso de músculos accesorios y respiración paradójica. Cuando tras 1 hora de tratamiento adecuado el paciente presenta: - Hipoxemia refractaria(po 2 <50) a pesar de oxigenoterapia correcta - Acidosis respiratoria (PH<7,35) y/o hipercapnia (PCO 2 > 45) - Frecuencia respiratoria >25 respiraciones /minuto.

8 Edición Página 8 de Contraindicaciones (3) - Paro respiratorio - Inestabilidad cardiovascular (Hipotensión, arritmias, IAM) - Alteración del nivel de conciencia, paciente no colaborador - Alto riesgo de aspiración - Secreciones viscosas o copiosas - Cirugía facial o gastrointestinal reciente - Traumatismo craneofacial - Anormalidades nasofaríngeas fijas - Quemaduras - Obesidad extrema Protocolo para el inicio de la VMNI (4) 1. Explicación comprensible al paciente sobre el tipo de apoyo ventilatorio que recibirá. 2. Monitorización, registrar signos vitales, gases arteriales basales. 3. Cabecera a 30 y elección de interfase (máscara) adecuada. 4. Conectar al ventilador, filtro antibacteriano, tubo corrugado, y máscara. 5. Encender el equipo y probar el adecuado funcionamiento. 6. Colocar el arnés para sujetar la máscara contra la cara del paciente, evitando ejercer excesiva presión. 7. Empezar con presiones bajas (ej: IPAP de cm H 2 O y EPAP de 4-5 cm H 2 O) para obtener un volumen corriente de 10 ml/kg y siempre en modo espontáneo/tiempo (s/t). 8. Si al cabo de 20 a 30 minutos no hay signos clínicos de mejoría, como disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria y mejoría en la saturación, aumentar la presión de IPAP o soporte a cm H 2 O o hasta lograr un volumen corriente de 10 a 15 ml/kg de peso. 9. Proporcionar O 2 hasta alcanzar una saturación de 90%. 10.Detectar fugas de aire y ajustar el arnés. 11.Sedar al paciente si está justificado. 12.Permanecer atento a las necesidades del paciente. Parámetros Ventilador Bi-PaP iniciales (4) Modo S/T EPAP 4-5 cm H2O IPAP cm H2O (aumentar hasta si no hay mejoría) Trigger Máxima sensibilidad FR 15 resp/ min TI/TE 1:3

9 6.9. VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) Hospiittall Verge dells Llliiriis Edición Página 9 de 12 El uso de VMI en pacientes con EPOC en estadio terminal está influenciado por la probabilidad de reversibilidad del episodio desencadenante, los deseos del paciente y la disponibilidad de los servicios de UCI. Los principales riesgos incluyen la neumonía asociada al ventilador, el barotrauma y el fracaso del destete a la respiración espontánea. De ser posible, una declaración precisa de los deseos de tratamiento del propio paciente a modo de documento de «últimas voluntades» o «testamento vital» hacen que estas difíciles decisiones sean más fáciles de resolver. Las indicaciones para la VMI se detallan en la tabla 5. Tabla 5. Criterios para ventilación mecánica invasiva (3) Intolerancia a la VMNI o fracaso de la misma (por criterios de exclusión) Disnea grave con uso de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal Frecuencia respiratoria > 35 rpm Hipoxemia que ponga en peligro la vida Acidosis grave (ph < 7.25) y/o hipercapnia (PaCO2 > 60) Paro respiratorio Somnolencia, alteración del estado de conciencia Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock) Otras complicaciones : alteraciones metabólicas, sepsis, neumonía, TEP, barotrauma, derrame pleural masivo 7. VALORACION POR UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS Disnea grave que no responde al tratamiento inicial en urgencias Confusión, letargia, coma Hipoxemia persistente que empeora (PaO2 < 40) y/o hipercapnia grave o que empeora (PaCO2 > 60) y/o acidosis grave o que empeora (ph < 7.25) a pesar de oxigeno suplementario y Ventilacion Mecánica No Invasiva. Necesidad de Ventilación Mecánica Invasiva (Tabla 5) Inestabilidad hemodinámica-necesidad de uso de vasopresores 8. CRITERIOS DE ALTA El alta hospitalaria se considerará cuando haya una mejoría clínica con situación próxima a la basal. Si esto no es posible, puede plantearse el alta siempre que haya estabilidad clínica y gasométrica, y que el paciente sea capaz de controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia. El tratamiento con glucocorticoides sistémicos se reducirá progresivamente hasta suprimirlo tras el alta.

10 Edición Página 10 de BIBLIOGRAFIA 1. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, Tercer documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (SEQ, SEPAR, SEMES, SEMERGEN, SEMG) Rev Esp Quimioterap, Marzo 2007; Vol. 20 (Nº 1): Global Strategy For The Diagnosis, Management and Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Guía GOLD 2006) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non Invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:

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