MINISTERIO DE EDUCACION PUBLICA DIRECCION DE PROGRAMAS DE EQUIDAD

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1 MINISTERIO DE EDUCACION PUBLICA DIRECCION DE PROGRAMAS DE EQUIDAD FORMULARIO DE SOLICITUD DEL BENEFICIO DE TRANSPORTE ESTUDIANTIL Y COMEDORES ESTUDIANTILES Este formulario debe ser llenado por el solicitante del beneficio y debe ser entregado al Centro Educativo donde se encuentre matriculado. Posteriormente el Centro Educativo evaluará la situación del postulante para realizar la selección de los beneficiarios de los Programas de Transporte Estudiantil y Comedores Estudiantiles FECHA: 1. DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE GENERO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO M F NACIONALIDAD NÚMERO DE CÉDULA FECHA EXPEDICIÓN FECHA DE VENCIMIENTO (ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES) EDAD FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO 2. DATOS DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE GENERO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO M F NACIONALIDAD NÚMERO DE CÉDULA FECHA EXPEDICIÓN FECHA DE VENCIMIENTO (ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES) 3. DIRECCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR PROVINCIA CANTÓN DISTRITO POBLADO DISTANCIA EN KM DEL LUGAR DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE AL CENTRO EDUCATIVO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

2 4. BENEFICIO SOLICITADO TRANSPORTE ESTUDIANTIL SERVICIO DE COMEDOR ESTUDIANTIL 5. DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO (ESTE ESPACIO DEBE SER LLENADO POR EL CENTRO EDUCATIVO) NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO DIRECCION REGIONAL NÚMERO DE SUBSIDIO DE TRANSPORTE ESTUDIANTIL AL QUE PERTENECE EL ESTUDIANTE NÚMERO DE RUTA ADJUDICADA DE TRANSPORTE ESTUDIANTIL AL QUE PERTENECE EL ESTUDIANTE CODIGO CIRCUITO 6. OTRAS AYUDAS DEL ESTADO QUE RECIBA EL ESTUDIANTE TIPO DE AYUDA BECA DE AVANCEMOS BECA DE FONABE OTRA MARQUE CON UNA X MONTO QUE RECIBE Si marcó OTRA porfavor explique que tipo de ayuda estatal recibe:

3 7. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTE Lleno el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debo iniciar con los datos del solicitante. Debo considerar lo siguiente: a) Grupo familiar: número total de miembros que viven con el estudiante en su hogar. Debo anotar a TODOS. b) Parentesco:grado de consanguineidad con el solicitante.ej: madre, padre, hermano(a), primo(a), tío(a), sobrino(a), entre otros. c) Estado conyugal: soltero/a, casado/a, unión libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a. d) Escolaridad: sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta. e) Ingresos mensuales: monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, alquileres, entre otros. f) Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO BRUTO (ÚNICAMENTE DEBE DESCONTARSE EL 9.17% POR CONCEPTO DE CARGAS SOCIALES). RECUERDO: Debo adjuntar las constancias salariales o declaraciones juradas de ingresos o no ingresos por cada uno de los miembros del grupo familliar. # CÉDULA NACIONALIDAD NOMBRE COMPLETO EDAD PARENTESCO BECA SI NO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN INGRESO MENSUAL 1 SOLICITANTE Ayuda económica de familiares y particulares u otras ayudas Pensión voluntaria OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR Ingresos por concepto de alquileres de locales, casas, cocheras, lotes, vehículos, entre otros Ayudas en especie: Especifique: TOTAL DE INGRESOS

4 8. USO EXCLUSIVO DEL CENTRO EDUCATIVO (INGRESO PER CAPITA DEL HOGAR): En este apartado el centro educativo debe calcular el ingreso percapita familiar que será el que determine si el estudiante se encuentra en una condición de no pobre, vulnerabilidad, pobreza o pobreza extrema. Deben sumarse todos los ingresos indicados por el solicitante en el PUNTO 8 y dividirse entre el número de miembros del grupo familiar: / # = Total de Ingresos Número de Miembros Per cápita * Marque con X la condición socioeconómica del grupo familiar) Pobreza extrema Pobreza Vulnerabilidad No pobre A continuación el Cuadro de Medición de la Linea de Pobreza 2015 del grupo familiar, que sirve para identificar si el estudiante se encuentra en pobreza extrema, pobreza, vulnerabilidad o no pobre Pobreza extrema Urbana: Ingreso per cápita menor a Rural: Ingreso per cápita menor a Pobreza Urbana: Ingreso per cápita mayor a y menor o igual a Rural: Ingreso per cápita mayor a y menor o igual a Vulnerable Urbana: Ingreso per cápita mayor a y menor o igual a Rural: Ingreso per cápita mayor a y menor o igual a No pobre Urbana: Ingreso per cápita mayor a Rural: Ingreso per cápita mayor a

5 9. ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO A continuación se presentan una serie de condiciones que debe marcar con si ó no. RESPONDA SI O NO A LAS SIGUIENTES CONDICIONES 1. EXISTE TRANSPORTE PUBLICO ADECUADO A LOS HORARIOS DEL CENTRO EDUCATIVO 2. EL CENTRO EDUCATIVO EN EL QUE ESTÁ MATRICULADO ES EL MAS CERCANO A SU LUGAR DE RESDENCIA SI NO SI EN LA PREGUNTA 2 MARCÓ NO POR FAVOR INDIQUE CUAL ES EL CENTRO EDUCATIVO MAS CERCANO A SU LUGAR DE RESIDENCIA A QUE DISTANCIA (EN KM) ESTÁ ESE CENTRO EDUCATIVO DE SU HOGAR: POR QUE NO SE MATRICULÓ EN ESE CENTRO EDUCATIVO: A QUE DISTANCIA (EN KM ) SE ENCUENTRA EL CENTRO EDUCATIVO EN EL QUE SE ENCUENTRA MATRICULADO DE SU LUGAR DE RESIDENCIA: QUE MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZA O UTILIZARÁ PARA EL TRASLADO AL CENTRO EDUCATIVO (MARQUE CON UNA X) MEDIO DE TRANSPORTE TRANSPORTE PUBLICO BUS CONTRATADO POR LOS PADRES DE FAMILIA TAXI CARRO PARTICULAR BICICLETA CABOTAJE CABALLO OTRO MARQUE CON X CUAL ES EL COSTO DEL PASAJE DIARIO: CUAL ES EL COSTO DIARIO: EXPLIQUE:

6 10. PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO (LLENAR SOLO EN CASO DE CORRESPONDER A UNA ZONA DE TIPIFICACION INDIGENA) MARQUE SI O NO SI NO Puede el solicitante hablar un dialecto? Cuál o cuáles de los siguientes dialectos? (MARQUE CON X) Bribrí Ngnöbe o guaymí Cabécar Mekatelyo o inglés limonense Maleku o Guatuso Huetar Boruca o Brunca Teribe o Térraba Refiérase en el siguiente espacio a cualquier situación que usted desea ampliar y que podría servir para justificar su solicitud del beneficio: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HARÁ ACREEDOR DE LA PÉRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE PROCEDAN. ASÍMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DE ROGRAMAS DE EQUIDAD, REGLAMENTO DE TRANSPORTE ESTUDIANTIL. EN CASO DE INCUMPLIR LA NORMATIVA, PROGRAMAS DE EQUIDAD PODRÁ SUSPENDER EL BENEFICIO. Nombre del solicitante Cédula Firma Nombre del encargado del solicitante Cédula Firma

7 11. DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTARSE A LA SOLICITUD MARQUE CON UNA X Fotocopias legibles de cédula de identidad, ambos lados de solicitante si es mayor de edad. Si es menor de edad copia de la tarjeta de menor y copia de la cédula de identidad del padre, madre o persona encargada. Constancia de salario o Declaración Jurada por Cuenta Propia que consigne el ingreso BRUTO y NETO de cada uno de los miembros del grupo familiar que sean asalariados o perciban ingresos. Constancia de ingresos por concepto de pensiones del Estado tales como orfandad, viudez, invalidez, vejez, jubilación entre otros. En caso de no vivir con alguno de los padres y estar legalmente reconocido presentar constancia de recibir pensión alimentaria judicial. En caso de contar con una pensión voluntaria adjuntar carta indicando el monto recibido mensualmente. En caso de desempleo reciente de un miembro del grupo familiar presentar constancia de liquidación. Constancia de tener beca los miembros del grupo familiar que sean estudiantes, emitida por la institución educativa que indique tipo de beca y en caso de recibir ayuda económica debe indicar el monto mensual. En caso de las deducciones salariales fuera de ley, aportar constancias que comprueben y expliquen las mismas (embargo salarial, pensiones alimenticias, otros). En caso de que el solicitante o la fuente de ingresos presente alguna discapacidad o enfermedad crónica severa, aportar certificado médico que así lo indique. Documentos que den información relevante acerca de situaciones particulares vividas actualmente por el grupo familiar como: medidas de protección por violencia intrafamiliar, resguardo de un menor de edad, trámites de pensión alimentaria, actas de defunción entre otros. PARA USO EXCLUSIVO DEL CENTRO EDUCATIVO PERSONA QUE REVIZA EL CASO: NOMBRE FIRMA CEDULA DEBE APROBARSE LA SOLICITUD SI NO VISTO BUENO DEL DIRECTOR DEL CENTRO EDUCATIVO FIRMA SELLO