PERFIL EPIDEMIOLÓGICO-CLÍNICO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS. Dra. Blanca Gutiérrez Parres F.E.A. URGENCIAS

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1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO-CLÍNICO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS Dra. Blanca Gutiérrez Parres F.E.A. URGENCIAS

2 EPIDEMIOLOGÍA Las intoxicaciones en los servicios de urgencias suponen aproximadamente entre 3-5% del total de las patologías atendidas en urgencias. La mayoría se producen con fines lúdicos, accidentales o autolíticos. La mortalidad es inferior al 0,05% Los médicos y enfermería deben estar bien formados en su manejo.

3 - El 58,8% se fue de alta desde urgencias antes de 12hrs, el 21,4% se quedó en observación 24hrs y el 14% precisó ingreso hospitalario (2,3% UVI, 3,5% en planta, 3,7% psiquiatría y 4,6% se trasladó a otros centros). EPIDEMIOLOGÍA Estudio HISPATOX (2006): intoxicaciones agudas: perfil epidemiológico y clínico, y análisis de las técnicas de descontamincacióndigestiva utilizadas en los servicios de urgencias españoles. (Burillo Putze et al. Emergencias 2008) - Estudio prospectivo multicéntrico nacional transversal de las IA atendidas en 24 servicios de urgencias hospitalarias españoles. Se analizaron pacientes cuya vía de exposición al tóxico fue la digestiva. - Se registraron casos con una edad media de 35.7 años, siendo el 59,6% varones. - El 51,2% acudieron directamente al hospital y un tercio fueron atendidos inicialmente por los Sº de Emergencias Médicas. - El 35,6% acudieron a urgencias antes de una hora y el 78,4% antes de 4 horas. Sólo el 18,1% presentaba síntomas al ingreso. - Se realizó descontaminación digestiva en el 29,8% siendo la técnica más utilizada el carbón activo seguida por el sondaje oro o nasogástrico.

4 - El 58,8% se fue de alta desde urgencias antes de 12hrs, el 21,4% se quedó en observación 24hrs y el 14% precisó ingreso hospitalario (2,3% UVI, 3,5% en planta, 3,7% psiquiatría y 4,6% se trasladó a otros centros). EPIDEMIOLOGÍA Estudio HISPATOX (2006): intoxicaciones agudas: perfil epidemiológico y clínico, y análisis de las técnicas de descontamincacióndigestiva utilizadas en los servicios de urgencias españoles. (Burillo Putze et al. Emergencias 2008) - Estudio prospectivo multicéntrico nacional transversal de las IA atendidas en 24 servicios de urgencias hospitalarias españoles. Se analizaron pacientes cuya vía de exposición al tóxico fue la digestiva. - Se registraron casos con una edad media de 35.7 años, siendo el 59,6% varones. Este estudio concluyó que el carbón activo pasó a ser el método de - El 51,2% acudieron directamente al hospital y un tercio fueron atendidos inicialmente por los Sº de descontaminación digestiva más utilizado y que se habían mejorado los Emergencias Médicas. intervalos de asistencia en los SUH con respecto a estudios previos similares (2000). - El 35,6% acudieron a urgencias antes de una hora y el 78,4% antes de 4 horas. Sólo el 18,1% presentaba síntomas al ingreso. - Se realizó descontaminación digestiva en el 29,8% siendo la técnica más utilizada el carbón activo seguida por el sondaje oro o nasogástrico.

5 EPIDEMIOLOGÍA à Tipo de intoxicación y distribución por día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom Total (%) Voluntaria (50,2) Alcohol Puro Sobredosis droga ilícita (29,7) (9,4) Accidental (7,9) No se sabe (2,8) Total (%) 260 (13,07) 222 (11,12) 216 (10,87) 273 (13,67) 342 (17,23) 335 (16,78) 343 (17,23) Intoxicaciones agudas: perfil epidemiológico y clínico, y análisis de las técnicas de Descontaminación digestiva utilizadas en los servicios de urgencias españoles en el año Estudio HISPATOX- Burillo Putze et al. Emergencias 2008

6 EPIDEMIOLOGÍA Desarrollo y validación de programa de toxicovigilanciacon detección automatizada de casos en un hospital terciario (SAT-HULP). (R. Muñoz Romo, A.M. Borobia y A.J. Carcas. Emergencias 2013).

7 EPIDEMIOLOGÍA Intoxicaciones farmacológicas adultos:

8 EPIDEMIOLOGÍA Cambios epidemiológicos en las intoxicaciones atendidas en los servicios de urgencias pediátricos españoles entre 2001 y 2010: incremento de las intoxicaciones etílicas. (Azkunaga et al. Emergencias 2012). - La mayoría de las consultas por intoxicación, son ingestas no voluntarias de medicamentos en menores de 6 años. - En los últimos 10 años hay un aumento llamativo de las consultas en mayores de 12 años por intoxicaciones etílicas con fin recreativo. - Predominio en las tardes y noches de fin de semana. - Los jóvenes son traídos a urgencias por los Servicios de Emergencias. - Las demás sustancias asociadas al consumo de etanol se mantienen estables, siendo el cannabis la más frecuente.

9 EPIDEMIOLOGÍA Intoxicaciones agudas pediátricas:

10 EPIDEMIOLOGÍA Evaluación de las intoxicaciones agudas por productos químicos atendidas en un Servicio de Urgencias. (Guitían et al. Medicina Clínica 2011). - Estudio descriptivo de las consultas realizadas a Urgencias y derivadas de la exposición a productos químicos. - Se incluyó una muestra de 992 pacientes, con una edad media (DE) de 42,7 (18) años, siendo el 58,1% mujeres. - La mayoría de casos fueron accidentes domésticos (67,3%) o laborales (14,8%), pero también se registraron tentativas suicidas (11,2%) y agresiones (3,2%). - Hubo una mayor proporción de mujeres en los accidentes domésticos y de varones en los laborales (p < 0,05). - Los productos implicados con mayor frecuencia fueron cáusticos (39,9%), gases irritantes (13,8%), detergentes (12,3%), disolventes (12%) y gases asfixiantes (9,5%). - Precisaron ingreso hospitalario el 10,8% y fue mayor la gravedad en los accidentes no laborales (p < 0,05).

11 - El 58,8% se fue de alta desde urgencias antes de 12hrs, el 21,4% se quedó en observación 24hrs y el 14% precisó ingreso hospitalario (2,3% UVI, 3,5% en planta, 3,7% psiquiatría y 4,6% se trasladó a otros centros). EPIDEMIOLOGÍA Estudio HISPATOX (2006): intoxicaciones agudas: perfil epidemiológico y clínico, y análisis de las técnicas de descontamincacióndigestiva utilizadas en los servicios de urgencias españoles. (Burillo Putze et al. Emergencias 2008) - Estudio prospectivo multicéntrico nacional transversal de las IA atendidas en 24 servicios de urgencias hospitalarias españoles. Se analizaron pacientes cuya vía de exposición al tóxico fue la digestiva. - Se registraron casos con una edad media de 35.7 años, siendo el 59,6% varones. Este estudio concluyó que el carbón activo pasó a ser el método de - El 51,2% acudieron directamente al hospital y un tercio fueron atendidos inicialmente por los Sº de descontaminación digestiva más utilizado y que se habían mejorado los Emergencias Médicas. intervalos de asistencia en los SUH con respecto a estudios previos similares (2000). - El 35,6% acudieron a urgencias antes de una hora y el 78,4% antes de 4 horas. Sólo el 18,1% presentaba síntomas al ingreso. - Se realizó descontaminación digestiva en el 29,8% siendo la técnica más utilizada el carbón activo seguida por el sondaje oro o nasogástrico.

12 VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO: circuito asistencial à PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA: - Concepto de continuidad asistencial - Longitudinal - Exige implicación y coordinación de varios niveles asistenciales PACIENTE INTOXICADO SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS ATENCIÓN PRIMARIA SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS: SUMMA/SAMUR S. URGENCIAS HOSPITALARIAS

13 VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO: circuito asistencial Sistema de triaje del paciente: ordenar, clasificar, priorizar. àsigue siendo un reto para el profesional, tanto a nivel hospitalario como prehospitalario Hay que tener en cuenta el concepto de intoxicación Edad del paciente Tóxicos implicados Técnicas de desintoxicación/descontaminación

14 MANEJO CLÍNICO Sospecha de intoxicación: Cuadro clínico más frecuente: ALTERACIÓN NIVEL DE CONCIENCIA Triaje toxicológico: Valoración: NEUROLÓGICA RESPIRATORIA CARDIACA

15 MANEJO CLÍNICO Aunque aparentemente no se note muy enfermo, todo paciente intoxicado o en quien se sospeche intoxicación debe ser tratado como si tuviese una enfermedad de evolución aguda potencialmente fatal VIA AÉREA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN NEUROL. ELIMINACIÓN DESCONT. DIGESTIVA ANTÍDOTO DIAGNÓSTICO

16 MANEJO CLÍNICO à EN CASO DE DISMINUCIÓN NIVEL DE CONCIENCIA CON DESATURACIÓN: 1º NALOXONA (0,4mg/1ml) 2º FLUMAZENIL (0,1mg/5 ó 10ml)

17 DIAGNÓSTICO: TOXÍNDROME à Siempre se debe realizar una exploración sistemática del intoxicado que permita realizar un diagnóstico genérico del agente causante de la intoxicación. 1. Síndrome Sedativo. 2.Síndrome Opioide. 3. Síndrome Simpaticomimético. 4.Síndrome Abstinencia Alcohólica. 5.Síndrome Anticolinérgico. 6.Síndrome Colinérgico. 7.Síndrome Serotoninérgico. 8.Síndrome Alucinógeno

18 DIAGNÓSTICO: TOXÍNDROME

19 TOXÍNDROME: Síndrome Sedativo Situación típica de intoxicación por benzodiacepinas o alcohol. à Coma estable Riesgo: insuficiencia respiratoria, broncoaspiración. Actitud: Control vía aérea y antídoto.

20 TOXÍNDROME: Síndrome Opioide Situación típica de intoxicación por heroína y opiáceos. à Coma + insuficiencia respiratoria Riesgo: insuficiencia respiratoria. Actitud: Control vía aérea y antídoto.

21 TOXÍNDROME: Síndrome Simpaticomimético Situación típica de intoxicación por cocaína, drogas de diseño, anfetaminas y betamiméticos. Riesgo: FMO, hipertermia, HTA, agitación, arritmias, agresividad. Actitud: BZD, control ECG y de temperatura, contención si precisa.

22 TOXÍNDROME: Síndrome de Abstinencia Alcohólica Riesgo: Agitación, rabdomiolisis, convulsiones. Actitud: Benzodiacepinas, contención si precisa, rehidratación y vitamina B.

23 TOXÍNDROME: Síndrome Anticolinérgico Situación típica del consumo de antidepresivos, antiparkinsonianos, atropina, antihistamínicos, neurolépticos (2ª generación), bromurode ipratropio. Riesgo: Hipertermia, HTA, arritmias, FMO, convulsiones. Actitud: Benzodiacepinas, hidratación, monitorización, valorar antídoto.

24 TOXÍNDROME: Síndrome Colinérgico Situación típica del consumo de pesticidas, carbamatos, setas muscarínicas, fisostigmina. Riesgo: Fracaso respiratorio por secreciones, bradiarrítmias, FMO. Actitud: Soporte respiratorio y antídoto.

25 TOXÍNDROME: Síndrome Serotoninérgico Situación típica del consumo de SIRS, IMAO, MDMA, cocaína, litio, algunos neurolépticos. Riesgo: Hipertermia, convulsiones, FMO. Actitud: Soporte, benzodiacepinas y valorar antídoto (ciproheptadina).

26 TOXÍNDROME: Síndrome Alucinógeno Situación típica del consumo de LSD, datura estramonio, setas. Riesgo: Agitación por pánico. Actitud: Soporte, y contención (mecánica y benzodiacepina).

27 DIAGNÓSTICO: pruebas de laboratorio Muestra toxicológica KIT RÁPIDO (screeningen orina) Laboratorio (Farma Clínica, ) Orina Suero I. Nacional Toxicología: Orina Sangre Otras muestras

28 DIAGNÓSTICO: pruebas de laboratorio TEST CUALITATIVOS: Disponibles en Urgencias Baratos Alta sensibilidad Falsos positivos

29 DIAGNÓSTICO: pruebas de laboratorio TÉCNICAS SEMICUANTITATIVAS: Disponibles en Farmacología Clínica Inmunoensayo/Enzimoinmunoensayo Caro Sensible y específico No falsos positivos Técnica confirmatoria

30 DIAGNÓSTICO: pruebas de laboratorio

31 MANEJO CLÍNICO VIA AÉREA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN NEUROL. ELIMINACIÓN DESCONT. DIGESTIVA ANTÍDOTO DIAGNÓSTICO

32 ANTÍDOTOS à Pocos antídotos para la el gran número de agentes etiológicos. En H.U. La Paz: 41 disponibles (Unidad de Toxicología Clínica).

33 ANTÍDOTOS MEDICAMENTO/TÓXICO ANTÍDOTO USUAL DOSIS DE ANTÍDOTO PARACETAMOL (acetaminofeno) BENZODIACEPINAS FENOTIACINAS (Haloperidol) ANTICOAGULANTES ORALES ANTICOLINÉRGICOS (Escopolamina, atropina, antiparkinsonianos, midriáticos oculares,etc.) ACETILCISTEÍNA ( Flumil antídoto) FLUMAZENIL ( Anexate ) BIPERIDENO ( Akinetón) ó DIFENHIDRAMINA (Benadryl) VITAMINA K FISIOSTIGMINA D.Inicial: VO 140mg/kg; seguir con 70mg/kg/4hrs (17 dosis). Dosis IV: 140mg/kg seguido de 12 dosis de 70mg/kg/4hrs. IV: 0,01mg/kg en 15sg. Si persiste clínica: dosis repetidas cadaa min hasta dosis total de 1mg. IV: 0,04 0,1 mg/kg, puede repetirse a los 30min. Iv ó Im: 1-2mg/kg IV ó IM: de 1 a 5 mg dosis única IV: 0,5mg lentamente dosis única. Precaución puede provocar crisis convulsivas!

34 Manejo Clínico VIA AÉREA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN NEUROL. ELIMINACIÓN DESCONT. DIGESTIVA ANTÍDOTO DIAGNÓSTICO

35 DESCONTAMINACIÓN: digestiva

36 Manejo Clínico VIA AÉREA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN NEUROL. ELIMINACIÓN DESCONT. DIGESTIVA ANTÍDOTO DIAGNÓSTICO

37 ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Hemodiálisis Hemoperfusión Carbón activado

38 UNIDADES DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA POR QUÉ SON NECESARIAS? Dificultad en su manejo: Existen un gran número de tóxicos Mecanismos fisiopatológicos diversos Detección analítica limitada Pruebas complementarias inespecíficas Limitado número de antídotos Falta de unidades específicas y personal formado

39 UNIDADES DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA ASISTENCIA CONTROL EPIDEMIOLÓGICO ANALÍTICA TOXICOLÓGICA Docencia e investigación

40 UNIDADES DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA Control epidemiológico Registro de las intoxicaciones agudas atendidas en el Hospital: Toxicovigilancia Colaboración con el Sistema Nacional de Toxicovigilancia Drogovigilancia: registro específico de las sobredosis por drogas de abuso

41 UNIDADES DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA Servicio Telefónico de Información Toxicológica. àdependiente del Instituto Nacional de Toxicología. àservicio permanente.

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43 Otra web de interés:

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45 CONCLUSIONES Se necesitan más estudios para contribuir al conocimiento epidemiológico de este colectivo de pacientes con el fin de mejorar la prevención, el diagnóstico y tratamiento. La IA esun motivo deconsulta frecuente en los Sº Urgenciasprincipalmente en periodos festivos y por ello los médicos y enfermería de urgencias deberían de estar más familiarizados y actualizados en el manejo de estos pacientes. Quizás sería un bueno seguir haciendo estudios de calidad en la asistencia toxicológica en los Sº de Urgencias en los hospitales de referencia nacionales. Es al colectivo de médicos y enfermería de urgencias y emergencias a quienes se deben dirigir el mayor esfuerzo en formación continuada e investigación clínico-epidemiológica en toxicología clínica.