Neumonía adquirida en la comunidad

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Clara Pereyra de la Fuente
hace 7 años
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1 Clínicas Maison de Santé Sesiones de Medicina Hospitalaria Neumonía adquirida en la comunidad Karla Tafur Bances -Setiembre 2011-

2 Referencias Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 72 British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009; 64; iii1-iii55 Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):

3 Definición Infección del parénquima pulmonar que afecta a un paciente inmunocompetente fuera del ambiente hospitalario o en las primeras 48 horas de ser admitido. Textbook of Respiratory Medicine. Murray and Nadel. 3rd Edition, W.B. Saunders (2000)

4 Definición Tos y al menos un síntoma más de IVRB Signo(s) respiratorios focales nuevo(s) Al menos un síntoma sistémico: - Fiebre - Sudoración - Escalofríos - Dolor No otra explicación para los síntomas Nueva opacidad en R(x) tórax que no tiene otra explicación (edema, infarto) Thorax 2009; 64; iii1-iii55

6 Neumonía Atípica Gérmes atípicos - Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Coxiella burnetii Replicación intracelular Difícil d(x) al inicio No sensibles a β-lactámicos Thorax 2009; 64; iii1-iii55

7 Exclusiones en las guías NM de pulmón Tuberculosis Fibrosis quística Inmunosupresión primaria o secundaria Hospitalización reciente Pacientes institucionalizados Niños Thorax 2009; 64; iii1-iii55

8 Incidencia y Mortalidad Incidencia anual: 5 11 / 1000 adultos NAC representa 5 12% de IVRB tratadas en adultos por MG Incidencia en niños pequeños y adultos mayores 22 42% de NAC se hospitalizan, la frecuencia con la edad % de NAC hospitalizadas UCI Thorax 2009; 64; iii1-iii55

9 Incidencia y Mortalidad Mortalidad UK: < 1% Mortalidad hospital: % Mortalidad NAC severa UCI: > 30% Mortalidad a 5 años: % Thorax 2009; 64; iii1-iii55

10 Etiología Thorax 2009; 64; iii1-iii55

12 M. pneumoniae y legionella menos frecuentes en > 60 años Thorax 2009; 64; iii1-iii55

14 Consideraciones clínicas La causa etiológica de NAC no puede ser predicha con certeza con el cuadro clínica [II]. S. pneumoniae: - Edad avanzada y comorbilidades - Inicio agudo - Fiebre alta (> 39 C) y dolor pleurítico Bacteremia por Neumococo: - Sexo femenino - Alcohol excesivo - DM y EPOC Thorax 2009; 64; iii1-iii55

15 Consideraciones Clínicas M. pneumoniae: - Edad joven - ATB previos - No compromiso multisistémico C. pneumoniae: - Duración prolongada de síntomas - Cefalea L. pneumophila : - Edad joven, fumadores, no comorbilidades Diarrea Síntomas neurológicos Compromiso multisistémico Thorax 2009; 64; iii1-iii55

16 Radiografía de tórax Adicional al cuadro clínico, se requiere la demostración de un infiltrado en la R(x) de tórax, ya sea con o sin aislamiento microbiológico. Moderate Recommendation, Level III Evidence

17 Radiografía de tórax Todo paciente hospitalizado por sospecha de NAC debe contar con una radiografía de tórax tan pronto como sea posible [D]. Radiografía de tórax no predice etiología, pero Compromiso multilobar y efusión pleural Bacteremia por neumococo Compromiso multilobar, cavitación, neumoatoceles, neumotórax S. aureus Lóbulo superior derecho K. pneumoniae Thorax 2009; 64; iii1-iii55

18 Radiografía de tórax La resolución radiológica es más lenta que la resolución clínica [III] 51% a las 2 sem, 64% a las 4 sem y 73% a las 6 sem. Neumonía causada por gérmenes atípicos resuelve más rápido radiológicamente. La resolución radiológica en el adulto mayor es más lenta. Thorax 2009; 64; iii1-iii55

19 Radiografía de tórax No se requiere repetir la radiografía de tórax antes del alta si paciente con evolución clínica favorable [D] Repetir radiografía de tórax a las 6 semanas en los que tienen FR para NM o persisten síntomas. Ampliar estudios en quienes persisten síntomas, signos o alteraciones radiológicas después de las 6 semanas. Thorax 2009; 64; iii1-iii55

20 Exámenes auxiliares Determinar severidad NAC Detectar comorbilidades Buscar agente etiológico Identificar complicaciones Monitorizar progreso Thorax 2009; 64; iii1-iii55

21 Exámenes auxiliares Todo paciente debe contar al ingreso con los siguientes tests: Oximetría de pulso [B] Radiografía de tórax [B] Urea y electrolitos (evaluación severidad) [B] PCR (> 100 mg/l) [B] Hemograma (leucocitosis) [B] Pruebas de función hepática [D] Thorax 2009; 64; iii1-iii55

22 Microbiología Pruebas microbiológicas en NAC moderada a severa [D] En NAC no severa, pruebas microbiológicas según factores clínicos, epidemiológicos y uso previo de ATB [A-] Cuando hay evidencia del agente patógeno cambiar a cobertura ATB específica [D] No etiología determinada: 25 60% Thorax 2009; 64; iii1-iii55

23 Hemocultivo Positividad: 5 14% (influenciada por ATB previos) Más frecuente: Otros: H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae S. pneumoniae NAC severa Alteraciones huésped limpiar bacteremia Enfermedad hepática crónica Leucopenia

24 Cultivo esputo Positividad: 40 50% (influenciada por ATB previos) Esputo: PMN > 25 cel/hpf Células epiteliales < 10 cel/hpf Recolección adecuada Transporte Procesamiento rápido Uso criterios citológicos ATB previos o no Habilidad interpretación

25 Thorax 2009; 64; iii1-iii55

27 Hospitalización o no? El uso de criterios objetivos de medición pueden ser usados para identificar pacientes con NAC candidatos a manejo ambulatorio. Strong Recommendation, Level I Evidence

28 Hospitalización o no? Mayor tiempo para regresar a actividades habituales Mayor costo (25 veces más) Mayor riesgo de sobre-infección con agentes más virulentos Mayor riesgo de eventos trombóticos

29 Hospitalización o no? El principal criterio para hospitalizar un paciente con Neumonía es el RIESGO DE MUERTE

30 Primer Paso Severidad Infección Ambulatorio Hospitalización UCI

31 CURB - 65 (20 mg/dl)

32 Hospitalización o no? CURB 65 > 2 puntos Manejo hospitalizado (piso medicina o UCI) Moderate Recommendation, Level III Evidence

34 Indice de Severidad de Neumonía Riesgo de Mortalidad Clase I Edad < 50 años, no comorbilidades, signos vitales estables (Ambulatorio) Clase II Puntos < 70 (Ambulatorio) Clase III Puntos (Hospitalización) Clase IV Puntos Clase V Puntos > 130

35 Hospitalización o no? El uso de criterios objetivos o scores debe estar sopesado por el juicio médico (tolerancia a la VO o cuidado / apoyo en el domicilio) Strong Recommendation, Level II Evidence

36 Hospitalización o no? Por qué hospitalizar pacientes con bajo riesgo de mortalidad? Complicaciones de la neumonía Exacerbación enfermedad de fondo Intolerancia VO Múltiples factores de riesgo no incluidos scores

37 UCI o no? Shock séptico con necesidad de vasopresores Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de VM Strong Recommendation, Level II Evidence

38 3 criterios menores

39 UCI o no? Por qué definir NAC severa? Disponibilidad de camas en UCI Mayor mortalidad sí demora el ingreso a UCI Agente etiológico diferente Posibilidad de tratamiento inmunomodulador

40 Medidas generales Oxigenoterapia con monitoreo SO2 Objetivo de SO % [D] Monitoreo AGA en pacientes con riesgo de hipercapnea en oxigenoterapia [C] Fluidoterapia [C] Técnicas de aclaramiento de secreciones si esputo y dificultad para expectorar [D] Thorax 2009; 64; iii1-iii55

41 Antibioticoterapia Erradicación del organismo infectante con resolución clínica de la enfermedad ATB según agente etiológico Susceptibilidad ATB

42 Casos particulares Enterobacterias y P. aeruginosa Corticoterapia crónica Enfermedad broncopulmonar de base Alcoholismo Antibioticoterapia frecuente S. aureus Brotes de influenza

46 Resistencia ATB Terapia reciente o repetitiva con β lactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas son factores de riesgo para resistencia del neumococo a la misma clase de antibióticos Edad < 2 años o > 65 años β lactámicos últimos 3 meses Alcoholismo Inmunosupresión Comorbilidades Exposición a niños en guarderías

47 Resistencia (MRSA) MRSA: gen Panton-Velentine leukocidin Neumonía necrotizante Abscesos / Empiemas Shock Insuficiencia respiratoria

49 Primera dosis ATB En pacientes que llegan a la sala de EMG deben recibir la primera dosis mientras se encuentran allí Moderate Recommendation, Level III Evidence

50 Cambio de EV a VO Debe cambiarse el tratamiento de EV a VO: Estabilidad hemodinámica Mejora clínica Tolerancia VO Strong Recommendation, Level II Evidence

52 Duración tratamiento Duración mínima de tratamiento 5 días Moderate Recommendation, Level I Evidence Afebril por 48 a 72 horas No más de un signo de inestabilidad clínica Moderate Recommendation, Level II Evidence

53 Alta hospitalaria Los pacientes deben ser dados de alta cuando estén estables hemodinámicamente, no tienen otros problemas médicos activos y tienen soporte para manejo ambulatorio Moderate Recommendation, Level II Evidence

54 Prevención Vacuna contra influenza Mayores de 50 años Personas en riesgo de complicaciones por agente Trabajadores de salud Strong Recommendation, Level I Evidence

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