ACTUALIZACIÓN CLÍNICA EN URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO. Ritmos de paro cardiaco

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Juana de la Fuente Arroyo
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1 ACTUALIZACIÓN CLÍNICA EN URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO Ritmos de paro cardiaco

2 INTRODUCCIÓN El diagnóstico del ritmo cardiaco durante una parada cardiorrespiratoria en la infancia se puede realizar mediante la monitorización del ECG con las palas del desfibrilador ó con electrodos autoadhesivos conectados a un monitor del electrocardiograma o del desfibrilador. En la parada cardiaca en niños, el ritmo inicial más frecuente es la bradicardia que evoluciona a asistolia. RITMOS NO DESFIBRILABLES 1. Asistolia. Se caracteriza por la ausencia total de actividad eléctrica y mecánica efectivas en el corazón. Es la arritmia más frecuente y con peor pronóstico. Asistolia 2. Bradicardia grave. Se define como un ritmo lento menor de 60 lpm de origen ventricular, supraventricular o sinusal con ausencia o disminución del pulso central o con hipoperfusión tisular grave. Bradicardia severa ventricular 3. Actividad eléctrica sin pulso. Situación clínica caracterizada por la presencia de un ritmo eléctrico en el monitor del ECG que no produce pulso arterial palpable. La AESP puede deberse a una causa reversible que da lugar a una alteración súbita del gasto cardiaco, por lo que es esencial excluir las causas tratables. 2

3 Actividad eléctrica sin pulso RITMOS DESFIBRILABLES 1. Fibrilación ventricular. Es un ritmo ventricular caótico y desorganizado. La FV es el ritmo electrocardiográfico inicial en alrededor del 10% de las paradas cardiacas pediátricas. Fibrilación Ventricular 2. Taquicardia ventricular sin pulso. Se caracteriza por un ritmo ventricular (complejos QRS anchos) con una frecuencia entre lpm y ausencia de pulso arterial central. TVSP La FV y TVSP son potencialmente reversibles con tratamiento eléctrico. 3

4 ALGORITMO DE RCP AVANZADA PEDIÁTRICA DEL CONSEJO EUROPEO DE RESUCITACIÓN 4

5 Tratamiento de ritmos no desfibrilables. Asistolia y AESP. Las maniobras de RCP y la adrenalina son esenciales en el manejo de la parada cardíaca con asistolia o AESP. Continuar con la RCP de calidad a un ritmo de 15:2, ventilando con bolsa autoinflable y oxígeno al 100%. Realizar compresiones torácicas continuas y de forma adecuada (buen ritmo y profundidad, permitiendo que el tórax se reexpanda entre las compresiones). Evitar la hiperventilación. Minimizar las interrupciones. Confirmar el ritmo cardiaco mediante la monitorización. Asegurar un acceso vascular, si no se había hecho antes. Administrar adrenalina IV/IO a una dosis de 0 1 ml/kg de la solución 1:10000, con un máximo de 1 mg seguida de un bolo de SSF entre 2-10 ml. Pasados 2 minutos, interrumpir el masaje cardiaco y comprobar brevemente el ritmo en el monitor. Si no hubiese ritmo eléctrico (asistolia), reanudar RCP inmediatamente comenzado por las compresiones torácicas. Si se observase una actividad eléctrica organizada, comprobar la existencia de signos vitales y/o pulso central. Si el niño presenta signos vitales o pulso, iniciar los cuidados post-reanimación. Si no presenta signos vitales o pulso, reiniciar la RCP inmediatamente. Continuar la RCP durante 2 minutos y volver a comprobar el ritmo, actuando en consecuencia. La administración de adrenalina IV/IO puede repetirse c/ 3-5 minutos. Esto supone su administración cada 2 ciclos de RCP. Tan pronto como sea posible se deberá buscar las causas reversibles 4H: Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/hiperkaliemia/Hipotermia 4T: Neumotórax a tensión, tóxicos, taponamiento cardiaco, TEP Bradicardia grave. El tratamiento inicial es ventilar con oxígeno al 100% con presión positiva, si es necesario. Si no responde clínicamente y la frecuencia es menor de 60 lpm, el tratamiento es el mismo que el de asistolia. Atropina: sólo indicada cuando la posible causa de la bradicardia sea un tono vagal aumentado o en el bloqueo AV primario. Dosis de 0 02 mg/kg por vía iv o i.o. Marcapasos: sólo indicado en bradicardias causadas por un bloqueo cardiaco completo o el síndrome del seno enfermo que no respondan a oxigenación, ventilación, masaje cardiaco y medicamentos. 5

6 Tratamiento de ritmos desfibrilables. Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. El factor que más influye en la supervivencia es la desfibrilación precoz. El uso de parches autoadhesivos para la desfibrilación facilita la administración precoz de la descarga eléctrica y disminuye el tiempo de interrupción del masaje. Confirmar la PCR e iniciar la RCP. Encender el desfibrilador, asegurar que está en modo no sincrónico y confirmar que el niño tiene un ritmo desfibrilable. Colocar los parches o palas, una debajo de la clavícula derecha y la otra en la línea axilar media izquierda, asegurándose que no se toquen la una con la otra. Usar palas de lactante en niño con peso 10kg y de adulto en mayor de 10 kg. La dosis de energía correcta es de 4 J/Kg. Poner gel en ambas palas y cargar el desfibrilador. Cuando esté preparado, interrumpir las compresiones torácicas. Advertir en voz alta que vamos a dar una descarga. Comprobar que todos los reanimadores se han apartado del paciente, incluida la fuente de oxígeno. Apretar firmemente las palas contra el tórax del niño y administrar la primera descarga eléctrica. Reiniciar inmediatamente las maniobras de RCP sin comprobar el ritmo ni tomar el pulso. Cuando hayan pasado 2 minutos de RCP, comprobar el ritmo. Si el ritmo sigue siendo desfibrilable, administrar la segunda descarga (4 J/Kg), de la misma forma y continuar con RCP durante 2 minutos. Si continúa siendo un ritmo desfibrilable, administrar la 3ª descarga y continuar con 2 minutos e RCP. Después de la 3ª descarga y tras el inicio de la RCP, administrar adrenalina y amiodarona en bolo iv, sin interrumpir las compresiones torácicas. Continuar con la RCP en ciclos de 2 minutos, administrando descargas si el ritmo sigue siendo desfibrilable. Administrar adrenalina cada 3-5 minutos. Administrar la 2ª dosis de amiodarona tras el 5º choque, si el ritmo continúa siendo una FV o una TV sin pulso. 6

7 Durante la reanimación. El resultado de la reanimación va a depender de la calidad de las maniobras de RCP. Vía aérea y ventilación. De forma inicial puede ventilarse de forma correcta a un niño con bolsa mascarilla. La intubación es la técnica de elección para el manejo de la vía aérea en la PCR. Tras la intubación se comprobará que la posición del tubo es correcta (preferiblemente con capnografía) y se fijará de forma segura. En este momento, ya no será necesario intercalar compresiones con ventilaciones. Se puede realizar masaje contínuo, sin necesidad de interrumpirlo para la ventilación. La frecuencia respiratoria oscilará entre respiraciones por minuto evitando la hiperventilación. Tras la recuperación espontánea, se ventilará al paciente a la frecuencia respiratoria necesario para mantener valores normales de CO2 en sangre arterial (habitualmente entre 12-20rpm). BIBLIOGRAFÍA Guías del ERC. Manual del curso de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica. Edición 2010, cap. 6 [pg 73-79] y cap. 8 [pg ]. Lopez-Herce J, Carrillo A, Rodríguez A, Iglesias JA, et al. Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal. 5th ed. Madrid. Publimed; P GERCPPN. Libro de proveedor de SVCA de American Heart Association American Academy of Pediatrics. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia pediátricas. 4º Edición. Acindes. 2007; 22:

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