Enfermedad Renal de las comunidades agrícolas de Centroamérica

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José Ángel Fidalgo Ruiz
hace 7 años
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1 Enfermedad Renal de las comunidades agrícolas de Centroamérica Factores de riesgo, hipótesis del estrés térmico y criterios para el diagnóstico Dra. Zulma Carolina Cruz De Trujillo Nefróloga del Hospital Nacional Rosales Profesor de la Universidad de El Salvador El Salvador

Hipótesis del Estrés Térmico, Deshidratación y Rabdomiolisis EVIDENCIA HIPÓTESIS COMENTARIO PRIORIDAD DE INVESTIGACIÓN La exposición al calor puede causar IRA por: 1. Depleción de volumen 2.

2 Hipótesis del Estrés Térmico, Deshidratación y Rabdomiolisis EVIDENCIA HIPÓTESIS COMENTARIO PRIORIDAD DE INVESTIGACIÓN La exposición al calor puede causar IRA por: 1. Depleción de volumen 2. Esfuerzo físico extenuante (rabdomiólisis) Los más afectados: - Hombres jóvenes - Trabajadores de la agricultura (caña de azúcar, banano, cultivo de subsistencia, etc.) - Expuestos a calor extremo y trabajo extenuante En El Salvador se estudió la elevación de creatinina sérica en 3 comunidades cañeras: <500 msnm: CrS (H 60%, M 29%) >500 msnm : CrS (H 4%/, M 5%) Eventos subclínicos de IRA pueden llevar a ERC Puede combinarse con otros factores no conocidos que potencian el daño renal Ej. AINEs, metales pesados, agroquímicos, infecciones, bajo peso al nacer Alta Prioridad Am J Kidney Dis. 2014;63(3):

3 ESTRÉS TÉRMICO POR CALOR EN TRABAJADORES DE LA CAÑA DE AZUCAR. En Costa Rica se midió la temperatura en trabajadores cada 15 minutos, de 6:00 AM a 12:00 PM. Principales resultados : Pérdida de 405 Kcal/hora a temperatura de 26 o C TGBH (Temperatura de Globo de Bulbo Húmedo, que considera: humedad, viento, T ambiente, calor radiante) Los síntomas de estrés térmico se evaluaron en trabajadores administrativos del mismo Ingenio cañero de la misma edad y tiempo de trabajo Los trabajadores de la caña de azúcar presentaron más frecuentemente (p<0.05) náuseas, vómitos, cefalea, fiebre, espasmos y calambres musculares, dificultad para respirar, e hinchazón de manos y pies Am J Ind Med 2015; 58:541. Mesoamerican Epidemic Nephropathy (

4 ESTUDIOS DE BIOPSIA RENAL Hay 3 Investigaciones, 2 realizadas en El Salvador y 1 en Nicaragua (76 biopsias renales): TUBULOINTERSTICIO: Atrofia y fibrosis tubular leve a moderada en estadios tempranos, y severa en estadio 4 GLOMÉRULOS: Glomeruloesclerosis, hipertrofia glomerular, isquemia glomerular: engrosamiento de la capsula de Bowman y corrugaciones de la membrana basal glomerular INMUNOFLUORESCENCIA: Negativa LESIONES VASCULARES: Mínimas AmJ Kidney Dis 2013; 62:908. MEDICC Rev 2014; 16:49. ISN World Congress of Nephrology (Cape Town, ISN: SUN-476)

5 28 hombres no afroamericanos sanos Edad media de 25 años No consumo de tabaco, drogas ilícitas o uso crónico de medicamentos Exámenes de sangre y orina pre-zafra y pos-zafra Niveles de malondihaldehido (marcador de estrés oxidativo) Definición de IRA : Incremento de CrS post-zafra de 0.3 mg/dl del valor basal o X 1.5 Kidney Int Apr;87(4):792-9

6 5 de 28 trabajadores presentaron IRA durante la zafra. DATOS DE DESHIDRATACIÓN: Taquicardia, hematocrito y CrS; NaU y de la densidad urinaria DATOS DE RABDOMIOLISIS: CPK al final del turno de trabajo diario de forma significativa Episodios de calambres (39% sin IRA y 60% con IRA) INFLAMACIÓN SISTÉMICA: Se considera un mecanismo para desarrollar IRA de glóbulos blancos (neutrófilos, linfocitos y monocitos) al final del turno. Esta respuesta inflamatoria puede generarse por trabajo extenuante, exposición a altas temperaturas ambientales y lesión muscular aguda, posiblemente reforzada por polución ambiental ESTRÉS OXIDATIVO: de los niveles de malondialdehido al final de la zafra (p <0.0001) Kidney Int Apr;87(4):792-9

7 Estrés térmico, deshidratación y función renal en cortadores de caña de azúcar: estudio pre y post jornada de trabajadores en riesgo de Nefropatía Mesoamericana GENERALIDADES 189 sujetos El Salvador: 3 zonas 400, 265 msnm y a nivel del mar Cuestionario, muestras de sangre y orina Pre y Pos jornada laboral diaria Medición del estrés térmico según Índice Calor (IC) (OSHA medido en TGBH) PRE-ZAFRA: Se encontraron 23 (14%) trabajadores con TFG <60 ml/min/1.73 m 2, con edad media 34 años; 91% tenía hiperuricemia >7mg/dl y el resto tenia valor >6.5 mg/dl POS JORNADA: Pérdida >0.5 Kg de peso en 42 hombres, asociada inversamente con la cantidad de líquidos ingeridos (p<0.001) La CrS aumentó de 20% a 25% al final de la jornada laboral con TFG La Hiperuricemia aumentó de 27% a 43% post-jornada del ph urinario y concentración urinaria Environ Research 2015;in press

8 A mayor estrés térmico (TGBH), mayor aumento de la creatinina sérica (p<0.001) Environ Research 2015;in press

HIPOTESIS DEL ACIDO URICO: LA HIPERURICEMIA: en modelos animales, la dieta rica en fructosa puede causar constricción de la arteriola renal e hipoperfusión glomerular HIPÓTESIS DE

9 HIPOTESIS DEL ACIDO URICO: LA HIPERURICEMIA: en modelos animales, la dieta rica en fructosa puede causar constricción de la arteriola renal e hipoperfusión glomerular HIPÓTESIS DE LOS MICROCRISTALES: En orina ácida, el ácido úrico se precipita formando cristales de urato que pueden causar lesión renal y explicar el síndrome disúrico Environ Research 2015;in press

Kidney International (2014) 86, 294 302 WT KHK-KO WAT WAN CON Ingesta de agua

10 Kidney International (2014) 86, WT KHK-KO WAT WAN CON Ingesta de agua durante la deshidratación Deshidratación Ingesta de agua solo por la noche Control

11 Sólo las ratas con enzima de fructoquinasa, severamente deshidratadas y que bebieron agua por la noche, activaron el paso de la ALDOSA REDUCTASA EN SUS RIÑONES, con aumento en los niveles de SORBITOL Y FRUCTOSA asociados a lesión de túbulos renales, evidenciada por: Creatinina sérica de NAGL en orina (marcador de daño tubular) Biopsia renal con infiltración y fribrosis temprana en los túbulos proximales Activación endógena de la fructoquinasa por deshidratación, independiente de la ingesta de fructuosa asociada a lesión por hiperuricemia Kidney International (2014) 86,

12 20 de noviembre de 2015

13 DETECCIÓN PRECOZ: TAMIZAJE EN CASO DE FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS LOCALES. A QUIÉNES SE LES DEBE REALIZAR? Hombres jóvenes que realizan trabajos extenuantes y con exposición a altas temperaturas Trabajadores agrícolas, de la construcción, vendedores ambulantes, deportistas, etc. Población que trabaja en zonas costeras (pescadores, trabajadores portuarios, etc.) QUÉ DETERMINACIONES INICIALES DEBEN REALIZARSE? Medición de presión arterial? Determinación de creatininemia? Microalbuminuria? Guías Latinoamericanas de práctica clínica sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la ERC Estadios 1-5.

14 CRITERIOS NECESARIOS/OBLIGATORIOS DE PARA CLASIFICAR AL PACIENTE COMO CASO CLÍNICO CONFIRMADO DE ERC NO TRADIDIONAL. CRITERIOS TFG <60 ml/min/1.73 m 2 por 3 meses SC Sedimento urinario: proteinuria no nefrótica o microhematuria >3 meses ECOGRAFIA RENAL que demuestra 2 riñones morfológicamente simétricos, sin datos de obstrucción o anomalías estructurales EDAD años CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Diabetes mellitus HTA estadio II o mayor de JNC VII (160/100) Patología urológica Glomerulopatía confirmada por biopsia renal Enfermedad hematológica Enfermedad renal heredofamiliar Enfermedad autoinmunitaria Injuria renal aguda de cualquier causa, que requirió tratamiento dialítico y que presentó recuperación posterior de la función renal Exposición reiterada a medios IV de contraste radiológicos (SLANH/OPS), Guatemala, Diciembre de 2013

15 RECOMENDACIONES Estos casos deben ser referidos al Nefrólogo (personal o telemedicina) para completar el estudio etiológico y diagnóstico (que debe incluir biopsia renal) y para lineamientos de tratamiento El manejo clínico y tratamiento de la ERC no T debe realizarse y ajustarse a las Guías de ERC en estadios I-V de SLANH o KDIGO. Énfasis en evitar nefrotóxicos, alimentos con fructuosa, reducir el estrés térmico (reposición de agua y electrolitos, áreas de sombra y descanso) y cambio de condiciones de vida Fomentar la vigilancia epidemiológica de esta entidad en el continente (SLANH/OPS), Guatemala, Diciembre de 2013

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