Jornada de Neurología Vascular. Sociedad Neurológica Argentina. Hemorragia cerebral espontánea. Manejo de emergencia en las primeras horas.

Transcripción

1 Jornada de Neurología Vascular. Sociedad Neurológica Argentina. Viernes 2 de diciembre de Hemorragia cerebral espontánea. Manejo de emergencia en las primeras horas. Dr. Javier Moschini. Médico Neurólogo. Servicio de Neurología y Centro de ACV. Sanatorio Juan XXIII, General Roca, Río Negro.

2 Stroke 2015;46:

3 TIEMPO ES CEREBRO

4 La hemorragia cerebral es una emergencia médica. El deterioro neurológico en progresión es frecuente en las primeras horas de evolución. Mas del 20 % de los pacientes presentan disminución 2 puntos de GCS entre la evaluación prehospitalaria y la evaluación hospitalaria inicial. Otro 15 % a 23 % de los pacientes presentan deterioro neurológico en progresión en las primeras horas desde el ingreso hospitalario.

5 Manejo prehospitalario y traslados interhospitalarios. Diagnóstico de ACV agudo. Manejo apropiado de la vía aérea, la función respiratoria y cardiovascular. Intubación orotraqueal temprana. Traslado del paciente con ACV agudo al centro más próximo con capacidad de tratamiento de ACV agudo. Idealmente a Centros de ACV. Al menos a hospitales con TC y UTI. Notificación al hospital receptor.

6 Manejo en el Departamento de Emergencias. Protocolos de manejo de ACV hemorrágico agudo. Diagnóstico de ACV agudo. Interrogatorio, examen físico. Manejo apropiado de la vía aérea, la función respiratoria y cardiovascular. TC o RM de cerebro. Laboratorio. Traslado rápido a UTI. Notificación rápida a Neurología y Neurocirugía.

7 Caso 1. Varón de 62 años de edad, diestro, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, enfermedad coronaria. Tratamiento habitual: losartán 50 mg día, carvedilol 12,5 mg cada 12 hs, furosemida 40 mg dia, atorvastatina 40 mg día, aspirina 100 mg día. Presentó un evento clínico de inicio súbito caracterizado por alteración del lenguaje y debilidad en las extremidades derechas. Fue asistido por un servicio de emergencias médicas en su domicilio a los 40 minutos de inicio de los síntomas y trasladado a nuestro centro, sin notificación.

8 Ingresó al centro a los 70 minutos de inicio de los síntomas. Examen físico: TA: 210/110; FC: 60, RS; FR: 18; Sa02: 96; T: 36; glucemia: 112, Disartria moderada. Hemiparesia derecha moderada. Hemihipoestesia derecha moderada. GCS: 15. NIHSS: 9. Laboratorio: Hto 38; GB 7100; plaquetas ; TP 12; KPTT 32; glucemia 116; urea 50; creatinina 1,2; Na 142; K 3,7; Cl 108; TGO 22; TGP 26.

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11 Impresión diagnóstica: ACV hemorrágico agudo. Hemorragia aguda tálamo-capsular izquierda, con evidencia radiológica de extravasación de contraste. HTA severa.

12 Qué tratamiento indica? 1. Tratamiento anti HTA agresivo. 2. Tratamiento hemostático.

13 Se indicó tratamiento anti HTA agresivo. Se administró labetalol 20 mg (1 ampolla) IV en bolo, seguido de nitroprusiato de sodio en infusión IV continua, con un objetivo de TA sistólica de 140 mmhg.

14 TC de seguimiento a los 8 horas del ingreso

15 En pacientes con hemorragia cerebral que se presentan con TAS entre 150 mmhg y 220 mmhg y sin contraindicaciones para el tratamiento anti HTA agudo, la disminución de la TAS a 140 mmhg es segura (clase I; nivel de evidencia A) y puede ser efectiva para mejorar el desenlace funcional (clase IIa; nivel de evidencia B). En pacientes con hemorragia cerebral que se presentan con TAS > 220 mmhg, puede ser razonable considerar la reducción agresiva de la TA con una infusión IV continua y monitoreo frecuente de la TA (clase IIb; nivel de evidencia C). Aunque el rfviia puede limitar la expansión del hematoma en pacientes con hemorragia cerebral sin coagulopatía, hay aumento del riesgo de eventos adversos serios trombóticos y no hay beneficio clínico claro. Por lo tanto, no se recomienda rfviia (clase III; nivel de evidencia A).

16 Caso 2. Varón de 72 años de edad, diesto, con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular crónica. Tratamiento habitual: enalapril 10 mg día, hidroclorotiazida 25 mg día, bisoprolol 2,5 mg día, acenocumarol. Presentó un evento clínico de inicio súbito caracterizado por alteración del lenguaje y debilidad en las extremidades derechas. Fue asistido por un servicio de emergencias médicas en la vía pública dentro de la primera hora de inicio de los síntomas, trasladado al servicio de urgencias de otra institución y posteriormente a nuestro centro, con notificación.

17 Ingresó al centro a los 90 minutos de inicio de los síntomas. Examen físico: TA: 180/100; FC: 80, FA; FR: 16; Sa02: 94; T: 36; glucemia: 123, Somnolencia. Desorientación en tiempo y espacio. Disartria moderada. Hemiparesia derecha moderada. GCS: 13. NIHSS: 9. Laboratorio: Hto 42; GB 12000; plaquetas ; RIN 2,3; KPTT 40; glucemia 120; urea 40; creatinina 1,3; Na 138; K 3,3; Cl 98; TGO 34; TGP 36.

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19 Impresión diagnóstica: ACV hemorrágico agudo. Hemorragia aguda del núcleo lenticular izquierdo. HTA severa. Anticoagulación con antagonistas de vitamina K (AVK) en rango terapéutico (RIN 2,3).

20 Qué tratamiento indica? 1. Tratamiento anti HTA agresivo. 2. Tratamiento hemostático.

21 Se indicó tratamiento anti HTA agresivo y tratamiento hemostático. Se administró labetalol 20 mg (1 ampolla) IV en bolo, seguido de nitroprusiato de sodio en infusión IV continua, con un objetivo de TA sistólica de 140 mmhg. Se administró vitamina K IV y plasma fresco congelado (PFC) con RIN target < 1,3 (4 unidades).

22 En pacientes con hemorragia cerebral asociada al tratamiento con AVK y RIN elevado debe suspenderse el AVK, administrarse terapia de remplazo de los factores de coagulación vitamina K dependientes y administrar vitamina K IV (clase I; nivel de evidencia C). Los concentrados de complejos protrombínicos (CCP) pueden tener menos complicaciones y corregir el RIN más rápidamente que el PFC y pueden ser considerados sobre el PFC (clase IIb; nivel de evidencia B). El rfviia no remplaza todos los factores de coagulación vitamina K dependientes, y si bien puede corregir el RIN, la coagulación puede no ser restaurada in vivo. Por lo tanto, no se recomienda rfviia (clase III; nivel de evidencia C).

23 Caso 3. Varón de 66 años de edad, diestro, con antecedentes de HTA, tabaquismo activo, alcoholismo. Tratamiento actual: enalapril 10 mg día, con pobre adherencia. Ingresó derivado de otra institución por un cuadro sintomático de 3 días de evolución caracterizado por cefalea, nauseas, vómitos, mareo, inestabilidad de la marcha.

24 Examen físico: TA: 150/80; FC: 701, RS; FR: 16; Sa02: 96; T: 36; glucemia: 95. Somnolencia. Desorientación en tiempo y espacio. Disartria moderada. Nausea intensa espontánea, exacerbada por los movimientos cefálicos. Disfagia para líquidos. Nistagmo espontáneo en la mirada horizontal y vertical. Ataxia axial y de la marcha, con retropulsión y lateropulsión hacia la derecha. Ataxia apendicular en los 4 miembros, mas acentuada del lado derecho. Arreflexia tendinosa en los miembros inferiores. Reflejo plantar ausente bilateral. GCS: 13/15 (O:3; M: 6; V: 4)

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26 Impresión diagnóstica: ACV hemorrágico agudo. Hemorragia aguda del hemisferio cerebeloso derecho. Compresión del tronco cerebral y herniación transtentorial ascendente.

27 1. Tratamiento médico intensivo. 2. Tratamiento quirúrgico. Qué tratamiento indica?

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29 Los pacientes con hemorragia cerebelosa y deterioro neurológico en progresión o compresión del tronco cerebral o hidrocefalia obstructiva deben someterse a remoción quirúrgica de la hemorragia cuanto antes (clase I; nivel de evidencia B). No se recomienda el tratamiento con drenaje ventricular únicamente (clase III; nivel de evidencia C).

30 En la mayoría de los casos de hemorragia cerebral supratentorial el beneficio de la cirugía no esta bien establecido (clase IIb; nivel de evidencia A). La evacuación temprana del hematoma supratentorial no es claramente beneficiosa en comparación a la evacuación del hematoma en caso de deterioro neurológico en progresión (clase IIb; nivel de evidencia A). La evacuación del hematoma supratentorial en caso de deterioro neurológico en progresión puede considerarse una medida de salvataje (Clase IIb; nivel de evidencia C). La craniectomía descompresiva con o sin evacuación del hematoma supratentorial puede reducir la mortalidad en pacientes en coma, con hematomas extensos y desviación significativa de la línea media o hipertensión intracraneal refractaria (clase IIb; nivel de evidencia C).

31 MUCHAS GRACIAS