Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas

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1 Dres. Roberto Guillermo Santiago* John Bejar** Marcela M. Zitta*** Mercedes González Vélez**** Médico Anestesiólogo Universitario de planta del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología (HUMN) de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC) y del Hospital Misericordia de la Provincia de Córdoba. Médico Terapista del Servicio de Terapia Intensiva de la Clínica Universitaria Reina Fabiola ** Médico Anestesiólogo de planta del Servicio de Anestesiología del Hospital Misericordia de la Provincia de Córdoba. Médico especialista en Medicina Interna. *** Médica Jefa de Residentes en Tocoginecología del HUMN de la UNC. **** Médica Anestesióloga, Jefa del Servicio de Anestesiología del HUMN de la UNC. Médica Anestesióloga de planta del Hospital Municipal de Urgencias, Córdoba. Palabras Clave Ropivacaína Bupivacaína Intratecal Cesárea Analgesia Artículo de investigación clínica Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas Resumen Introducción: La ropivacaína, un nuevo anestésico local, presenta menos toxicidad sistémica y bloqueo motor que la bupivacaína en dosis equipolente, con similar calidad analgésica y sin aumentar la toxicidad con el embarazo. Esto la convierte en un fármaco apropiado para la anestesia intratecal en cesárea. Objetivo: demostrar que el bloqueo de la ropivacaína tiene ventajas similares al de la bupivacaína evaluando su calidad y los efectos analgésicos, neonatológicos y colaterales, desde la óptica de la anestesiología, obstetricia y perinatología en cesárea electiva. Lugar: Hospital universitario de maternidad y neonatología (UNC). Diseño: prospectivo, abierto, doble ciego y randomizado. Población: Completaron el estudio 140 pacientes entre 15 y 45 años, ASA I - II, elegidos para cesárea y bajo anestesia raquídea, los que fueron divididos en dos grupos de setenta pacientes cada uno. Método: Ambos grupos recibieron 3 ml del anestésico local correspondiente; Grupo A: bupivacaína 0,5% hiperbárica, y Grupo B: ropivacaína 0,75% isobárica, utilizándose aguja raquídea Nº 27 punta lápiz, según técnica. Monitoreo: signos vitales maternos, monitoreo automático no invasivo de presión arterial, pulsioximetría, cardioscopía y latidos cardíacos fetales. Resultados: No hubo diferencias significativas en las variables demográficas, quirúrgicas ni neonatológicas. Tampoco en la extensión y la altura del bloqueo sensorial, ni en el tiempo de latencia, ni en el grado del bloqueo motor. La calidad de la anestesia y la relajación muscular fueron similares. Se pudo determinar que el comienzo del bloqueo motor fue más rápido con bupivacaína, aunque fueron mayores la duración del bloqueo sensorial y motor y el tiempo analgésico con ropivacaína. Los efectos adversos fueron similares, salvo una mayor incidencia de hipotensión y bradicardia transoperatoria en el grupo de la bupivacaína. No se observaron signos de toxicidad local ni sistémica. Conclusión: 22.5 mg de ropivacaína isobárica al 0.75% permiten realizar una operación cesárea de calidad de bloqueo comparable a la de la cirugía en la que se administran 15 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5%. Además, no se presentaron efectos adversos de importancia, la duración y altura del bloqueo fue aceptable, la analgesia intra y post operatoria fue buena, excelente calidad de la relajación muscular y los resultados fueron favorables para el feto/neonato sin aumento de toxicidad en el embarazo. RAA 255

2 Artículo de investigación clínica Inglés Key Words Ropivacaine Bupivacaine Intrathecal Cesarean Analgesia Comparative study in intrathecal anesthesia between bupivacaine and ropivacaine in caesarean section Summary Introduction: The ropivacaine, a new amide-type local anesthetic, exhibits less systemic toxicity and causes less motor blockage than bupivacaine when used in equivalent analgesic doses, reaching similar analgesic and anesthetic quality without increasing the toxicity during the pregnancy. These characteristics indeed make it an appropriate drug for intrathecal anesthesia in caesarean section. Objectives: evaluate ropivacaine s blockage quality as well as its analgesic, neonatological and adverse effects, and demonstrate that ropivacaine possesses similar comparative advantages in relation to bupivacaine, from the point of view of anesthesiology, obstetrics and neonatology, for elective caesarean section. Place: Hospital universitario de maternidad y neonatología (UNC) Design: prospective, open, double blind, and randomized study. Population: One hundred and forty patients between 15 and 45 years old, ASA I-II for elective caesarean, in two groups: seventy patients in each one. Method: Both groups received 3 ml of either bupivacaine 5 mg/ml hyperbaric (Group A) or ropivacaine 7,5 mg/ ml isobaric (Group B) using intrathecal pencil-point needle Nº 27. Monitoring: vital parameters, automatic non-invasive blood pressure, transcutaneous O 2 saturation, heart monitor and fetal heart rate. Results: There were no demographic, surgical or neonatological significant differences. Nor there were any significant differences in the extension and height of the sensorial blockage, the onset time, or the motor blockage. Both the quality of anesthesia and the muscle relaxation were similar. The start of motor blockage was faster with bupivacaine but the durations of sensorial and motor blockage and analgesic time were superior with ropivacaine. The adverse effects were similar with the exception of a higher incidence of hypotension and bradicardy with bupivacaine. Signs of local and systemic toxicity were not found. Conclusions: Isobaric ropivacaine 0,75% with a dose of 22,5 mg allows the performance of a caesarean section that is comparable to the use of hyperbaric bupivacaine 0,5% with a dose of 15 mg in terms of the blockage quality. Besides, ropivacaine did not have any important adverse effects. It showed no toxicity increase during pregnancy and yielded good anesthetic and neonatological results together with excelent muscular relaxation and analgesia. Portugués Estudo comparativo de anestesia espinhal com bupivacaína vs ropivacaína em cirurgia cesariana Resumo Introdução: A toxicidade sistêmica e o bloqueio motor da ropivacaína, um novo anestésico local, é menor que os que corre- 256 Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007

3 Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas Palavras - chave Ropivacaína Bupivacaína Intratecal Cesariana Analgesia spondem à bupivacaína em doses eqüipolentes, com qualidade analgésica similar e sem aumentar a toxicidade durante a gravidez. Isto a torna um fármaco apropriado para a anestesia intratecal em cirurgia cesariana. Objetivo: demonstrar que o bloqueio da ropivacaína apresenta vantagens similares ao logrado com bupivacaína avaliando sua qualidade e os efeitos analgésicos, neonatológicos e colaterais, desde a óptica da anestesiologia, da obstetrícia e da perinatologia, em cesariana eletiva. Lugar: Hospital universitario de maternidad y neonatología (UNC) Desenho: prospectivo, aberto, duplo-cego e aleatório. População: Completaram o estudo 140 pacientes de 15 a 45 anos de idade, ASA I II, escolhidos para cesariana sob anestesia raquiana, que foram divididos em dois grupos de setenta integrantes cada um. Método: Ambos grupos receberam 3 ml do anestésico local correspondente; Grupo A: bupivacaína 0,5% hiperbárica, e Grupo B: ropivacaína 0,75% isobárica, utilizando-se agulha raquidiana Nº 27 ponta de lápis, conforme técnica. Monitoração: sinais vitais maternos, monitoração automática não invasiva da pressão arterial, pulsioximetria, cardioscopia e batimentos cardíacos fetais. Resultados: Não houve diferenças significativas nas variáveis demográficas, cirúrgicas e neonatológicas, e tampouco na extensão e altura do bloqueio sensorial, nem no tempo de latência, nem no grau do bloqueio motor. A qualidade da anestesia e a relaxação muscular foram similares. Comprovou-se que o início do bloqueio motor foi mais rápido com bupivacaína, mas foi maior a duração do bloqueio sensorial e motor e maior o tempo analgésico com ropivacaína. Os efeitos adversos foram similares, salvo uma maior incidência de hipotensão e bradicardia transoperatória no grupo da bupivacaína. Não se observaram sinais de toxicidade local nem sistêmica. Conclusão: 22.5 mg de ropivacaína isobárica a 0.75% permitem realizar uma operação cesariana de qualidade de bloqueio comparável à da cirurgia na que se administram 15 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5%. Além disso, não se apresentaram efeitos adversos de importância, a duração e altura do bloqueio foi aceitável, a analgesia intra e pós operatória foi boa, excelente a qualidade da relaxação muscular e os resultados foram favoráveis para o feto/neonato, sem aumento de toxicidade durante a gravidez. Introducción Nos ocuparemos de la única área de la anestesiología donde dos vidas se hallan al mismo tiempo bajo los efectos de la anestesia: la de la madre y la de su hijo por nacer. Por tal motivo, las consecuencias y los riesgos del procedimiento anestésico son dobles si el manejo de éste no es el adecuado. La analgesia y anestesia obstétricas tienen el objetivo de proporcionar alivio y confort a la embarazada, al tiempo que da la máxima seguridad posible a la madre y al feto sin afec- RAA 257

4 Artículo de investigación clínica tar el progreso del parto, ni su evolución y resultado. Existen varias técnicas anestésicas, seguras y efectivas para facilitar el trabajo de parto, el parto vaginal y la cesárea, y para el tratamiento de las complicaciones y anomalías obstétricas. Cada una de ellas presenta ventajas y riesgos para la madre y para el feto. Cualquiera que sea el anestésico escogido, la administración precisa y el cumplimiento de las precauciones pueden lograr que cualquier método sea relativamente seguro para la madre, el feto o el recién nacido. La no realización de la analgesia o anestesia por motivos de seguridad presenta sus propios riesgos. Actualmente, en la gran mayoría de los procedimientos que se realizan en el embarazo y el parto se emplea anestesia regional; la seguridad materna es la principal razón que explica esta preferencia. Ningún anestésico es ideal para todas las parturientas. La elección de la anestesia depende de los deseos de la paciente, de las necesidades obstétricas y del criterio del anestesiólogo 1. La ropivacaína es el único anestésico local (AL) introducido en los últimos 25 años; es una aminoamida de larga duración con estructura y farmacodinamia similares a las de la bupivacaína; se presenta en solución de la forma pura S (-) enantiómera (isómero), ropivacaína hidrocloridrato, perteneciente al grupo de pipecoloxilidido, emparentado químicamente con la bupivacaína y la mepivacaína 1-6. Se caracteriza por una acción dosis-dependiente que le otorga mayor versatilidad en su uso clínico y una mayor independencia entre el bloqueo sensorial y el motor 1-7. En diferentes reportes de los últimos años se describió el uso de ropivacaína para anestesia espinal; fue aprobado por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) para su uso intratecal, y también en otros países (Finlandia, Suecia, Suiza, Australia, Nueva Zelanda, México, Unión Europea, etc.) Las dosis usadas en los estudios clínicos oscilaron entre 8 y 22,5 mg, habiéndose reportado que la ropivacaína es 1,4 a 2 veces menos potente que la bupivacaína 9,10,13, En un estudio previo demostramos que la ropivacaína al 0,75%, asociada a fentanilo, fue bien tolerada en anestesia epidural para cesárea electiva con una eficacia superior a la de la bupivacaína, menor latencia, mejor relajación muscular y costo similar 19. Luego, en 2004, se concluyó que la ropivacaína, a igual nivel de bloqueo sensorial, produce una analgesia superior, menor bloqueo motor y mayor relajación muscular 20. El hecho de ser la ropivacaína peridural menos potente que la bupivacaína, tiene implicancias en anestesia espinal, posibilitando un tiempo más corto de recuperación y un bloqueo motor de menor intensidad a nivel espinal. Estudios previos muestran que la bupivacaína espinal tiene una menor incidencia de quejas posoperatorias 21. No obstante, la dosis óptima no está bien establecida en forma definitiva, y eso incluye a la anestesia obstétrica, donde los requerimientos anestésicos son menores 22. Es importante además recordar las ventajas de la anestesia espinal sobre la epidural: 1) mayor éxito al poder confirmar la localización del espacio subaracnoideo ante la salida del líquido cefalorraquídeo (LCR); 2) uso de pequeñas dosis que minimizan los riesgos de toxicidad y bloqueo total; 3) calidad anestésica superior en analgesia y relajación; 4) menor latencia; 5) reducción de la posibilidad de colapso circulatorio, convulsiones y pasaje de anestésico local hacia el feto. Sin embargo, esta vía también tiene desventajas: mayor hipotensión y bradicardia por el bloqueo simpático agudo y menor duración, lo cual no es favorable en cirugías prolongadas 1,2,4,5. El presente estudio pretende determinar si en pacientes obstétricas la ropivacaína isobárica 0,75% ofrece ventajas clínico-obstétricas y perineonatológicas en comparación con la bupivacaína hiperbárica 0,5%. Para ello se diseñó un estudio prospectivo, abierto, doble ciego y randomizado para valorar dosis respuesta de ropivacaína y bupivacaína espinal en cesárea electiva, los efectos sobre la madre y el recién nacido (RN), la calidad como anestésico, las respuestas sistémicas e indeseables y la seguridad. 258 Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007

5 Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas Objetivo general Demostrar que el bloqueo subaracnoideo con ropivacaína tiene ventajas comparativas respecto al mismo procedimiento empleando bupivacaína desde la óptica de la anestesiología, obstetricia y perinatología. Objetivos específicos 1. Valorar clínicamente: los efectos hemodinámicos, respiratorios, tóxicos sistémicos cardiovasculares, neurológicos, y la calidad del bloqueo sensitivo y motor en el pre y post operatorio inmediato. 2. Valorar clínicamente los efectos sobre el feto y el recién nacido a través de los latidos cardíacos fetales (LCF) y del APGAR, respectivamente. 3. Cuantificar la incidencia de reacciones adversas potenciales. 4. Evaluar la calidad y eficacia de la anestesia (analgesia y relajación muscular). Material y método Se siguieron los lineamientos de la declaración de Helsinki, Finlandia, de la Asociación Médica Mundial (1964), revisada y enmendada por la 52ª Asamblea General de Edimburgo, Escocia, octubre El protocolo del presente trabajo fue presentado y aprobado por el Comité de Capacitación, Docencia e Investigación del Hospital Universitario. El trabajo consistió en comparar el bloqueo espinal con ropivacaína isobárica 0,75% vs. bupivacaína hiperbárica 0,5% dentro del contexto de anestesiología, obstetricia y perinatología, a fin de determinar los posibles beneficios para el binomio madre-feto y la morbimortalidad materno-fetal. a. Población Se estudiaron 140 pacientes randomizados a doble ciego ASA 1 y 2 divididos en dos grupos de 70 casos cada uno (Grupo A bupivacaína hiperbárica 0,5% y Grupo B ropivacaína isobárica 0,75%) en cirugías cesáreas electivas y de urgencia (no de emergencia) con gestaciones de término (37 a 42 semanas). Criterios de Exclusión: Se excluyeron de este trabajo a los siguientes pacientes: 1. Aquellos contraindicados para hacerles el bloqueo tanto absoluto como relativo. 2. Menores de 15 años y mayores de 45 años; 3. Pacientes con intolerancia a los fármacos y anestésicos locales (AL); 4. Pacientes que recibieran opiáceos y/o otros depresores del SNC por vía sistémica; 5. Pacientes con cualquier otra patología que impida la correcta valoración de sus efectos clínicos y de las reacciones adversas; 6. Gestantes pretérmino (menos de 37 semanas) o postérmino (más de 42 semanas) y con antecedentes de patologías fetales diagnosticadas, por ejemplo, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Criterios de inclusión: Todas las pacientes sometidas a cirugía de cesárea electiva y de urgencia (no de emergencia) que no estén englobadas dentro de los criterios de exclusión. b. Metodología Estudio de investigación clínica estadístico-prospectivo, abierto a doble ciego; incorporación de pacientes al azar, realizada por una tercera persona que sorteó el método de anestesia. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente con firma de testigo previa explicación de la técnica a implementar. En todos los casos, las dosis utilizadas fueron: Bupivacaína 0,5% hiperbárica sin epinefrina: 3 ml. Ropivacaína 0,75% isobárica sin epinefrina: 3 ml. A todas las pacientes incluidas en este estudio se les realizó una evaluación clínicoanestésica completa previa al acto operatorio y prequirúrgico, según las normas del HUMN. RAA 259

6 Artículo de investigación clínica Ingresaron a quirófano sin medicación previa. Se valoraron los signos vitales (SV) maternos: frecuencia cardíaca (FC); tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y media (TAM) mediante monitoreo automático no invasivo; frecuencia respiratoria (FR); saturación de O 2 por pulsioximetría (saturación parcial de O 2 ) y monitoreo cardíaco intraoperatorio por cardioscopía; y los signos fetales a través de los latidos cardíacos fetales (LCF) pre y posbloqueo peridural. Se abordó una vena del antebrazo con cánula 18 G para infusión de soluciones parenterales y vía accesible. Se prehidrató con 500 ml de solución fisiológica 0,85%. A continuación se realizó el bloqueo espinal en posición de decúbito lateral izquierdo con miembros inferiores y cabeza flexionados y con los fármacos establecidos previamente. La vía de acceso se abordó en el espacio L2-L3 o L3-L4 previa asepsia y antisepsia de la zona y habón subcutáneo (SC) con lidocaína 2% sin epinefrina. Se procedió a realizar punción con aguja espinal nº 27 punta lápiz, previa colocación de introductor nº 20, orientando el orificio en dirección cefálica. Se empleó la técnica de la gota de LCR (método visual). Se inyectó, previa aspiración de LCR, el anestésico local correspondiente en 30 s, valorándose a la paciente clínicamente a través de SV y el contacto verbal. Después se aspiró nuevamente LCR para confirmar la ubicación de la aguja en el espacio subaracnoideo, se reintrodujo el mandril (profilaxis de cefalea post-punción dural) y entonces se retiró la aguja. Luego del bloqueo se colocó a la paciente en decúbito dorsal con cuña en cadera derecha para desplazamiento uterino lateral (DUL) de 15º aproximadamente, para evitar el síndrome de hipotensión supina (síndrome aorto-cava). Se controló la calidad y el nivel alcanzado del bloqueo (sensitivo y motor) y de los SV cada 5 minutos, los primeros 30 minutos, y luego cada 10 minutos hasta finalizar la cirugía. Posteriormente, se evaluaron cada 15 ambos tipos de bloqueos (sensitivo y motor) hasta llegar a L5 y Bromage 0, respectivamente, y en forma horaria los SV. Se administró O 2 a bajo flujo (4 litros/minuto) con cánula nasal y ocitocina (EV) 10 UI en 3 minutos diluida lentamente post alumbramiento; y a continuación, 20 UI en 500 ml de solución fisiológica en 20 minutos en goteo EV continuo. Al finalizar ésta infusión, se realizó una carga de diclofenac 75 mg en goteo EV continuo a pasar en 2 minutos. Una eventual hipotensión se corrigió con carga hídrica de solución fisiológica y/o efedrina 5 a 10 mg EV por dosis titulable; ante la ocurrencia de bradicardia se administró atropina 0,5 a 1 mg EV. Desde la salida del quirófano, y con la paciente en la sala de recuperación, se evaluaron la bradicardia, los estados neurológico, respiratorio y escala de Aldrete de la paciente, con venoclisis, sonda vesical por 12 horas por indicación quirúrgica y colocación de faja abdominal. Las pacientes se recuperaron en sala de recuperación con control de sus SV en forma horaria. Se realizó analgesia posoperatoria correspondiente. c. Evaluación Se evaluaron tiempos quirúrgicos y anestésicos, actividad ventilatoria, hemodinamia y estado neurológico en el intra y posoperatorio inmediato, hasta transcurridas las primeras 6 horas posteriores al momento de la realización del bloqueo en la madre. Se evaluó la hemodinamia de la paciente mediante FC, TAS, TAD, TAM, saturación parcial de O 2, diuresis y nivel de conciencia utilizándose cardioscopio, tensiómetro automático no invasivo, pulsioximetría y sonda vesical. Se consideró bradicardia al descenso de FC por debajo de 60 por minuto; hipotensión al descenso de TAS a valores inferiores a 100 mmhg o al 30% de las cifras basales, y oliguria a valores por debajo de 0,5 ml/kg/h. Se valoró el sistema respiratorio a través de la FR, la saturación parcial de O 2 y la presencia o no de disnea (parámetro subjetivo). Se consideró depresión respiratoria a la dis- 260 Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007

7 Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas minución de FR por debajo de 8 por minuto y saturación parcial de O 2 inferior a 94%. Se evaluó el estado neurológico usándose la escala de Glasgow; el nivel de conciencia (lúcido obnubilado confuso soporoso coma) y la presencia de excitación psicomotriz (temblor, convulsiones). Se evaluaron la calidad y el nivel alcanzado del bloqueo sensitivo y motor y los SV, como se comentó previamente en metodología. Se instruyó al personal auxiliar de la sala en la valoración de la frecuencia y profundidad respiratoria, y se lo autorizó para actuar en el momento y hasta que se avisara al médico anestesiólogo. Esto se realizaría cuando la frecuencia respiratoria fuese inferior a 8 respiraciones por minuto. El bloqueo motor se valoró a través de la escala de Bromage modificada hasta el retorno de la función motora normal, según esta escala de 4 grados modificada: 0 = sin bloqueo motor (bloqueo 0%); 1 = imposibilidad de levantar las piernas extendidas pero capacidad para mover las rodillas y los pies (bloqueo 33%); 2 = incapacidad de flexionar las rodillas pero capacidad de mover sólo los pies (bloqueo 66%); y 3 = parálisis completa de miembros inferiores (bloqueo 100%). Se registró el mayor grado de bloqueo motor alcanzado por cada paciente durante el estudio. El nivel de boqueo sensitivo se valoró a través de la aguja de punta roma del martillo neurológico (pinprick test) a cada lado en la línea hemiclavicular. Se determinó el tiempo de latencia, quirúrgico, analgésico y desde el comienzo de la cirugía hasta el nacimiento. Tiempo de latencia es el período desde la inyección hasta el comienzo de la cirugía, que es cuando el bloqueo llega hasta T 7, y tiempo de analgesia es el período hasta que se requiere el primer analgésico. El estado del feto se valoró a través de los LCF pre y posbloqueo mediante el estetoscopio de Pinard, clínicamente al recién nacido (RN) y con Apgar al primer y quinto minuto por servicio de neonatología. Se registró en el RN: hora de nacimiento, sexo, calidad del llanto, edad, peso y si era a término y adecuado o no a la edad gestacional. La calidad de la anestesia se evaluó mediante la analgesia intraoperatoria y la relajación muscular. La analgesia es referida por los pacientes cada 10 durante la cirugía: 0 = ninguna sensación en el sitio de incisión quirúrgica; 1 = sensación molesta pero sin dolor; 2 = sensación dolorosa con requerimientos analgésicos suplementarios (bolos de fentanilo, 100 mcg EV); y 3 = sensación dolorosa moderada a severa que necesita más de 100 mcg de fentanilo o anestesia general. La relajación muscular es valorada por el cirujano en: 0 = insatisfactoria (tensión muscular inaceptable); 1 = satisfactoria (tensión muscular aceptable pero molesta); y 2 = excelente (tensión muscular no molesta). Se consideró como altura de bloqueo insuficiente cuando no se alcanzaba T 7, y anestesia no exitosa cuando era necesario cambiar a anestesia general. Se definió como efecto adverso a todo evento desfavorable no intencional (por ejemplo signos y síntomas) asociado con la administración de los fármacos en estudio (incluidos los 14 días siguientes), con otros fármacos o con la técnica. Se registró la presencia e incidencia de reacciones adversas a los fármacos y a la técnica (incluyendo cefaleas de punción dural, dolor de espalda y síntomas neurológicos transitorios o efectos neurotóxicos) durante el intraoperatorio y el posoperatorio hasta los 14 días, en la madre, el feto y el RN. d. Análisis estadístico Este análisis será realizado usando SPSS software (versión 11.5). Los datos fueron comparados estadísticamente usando el T-Test de Student para muestras independientes o para muestras relacionadas dentro de un mismo grupo. Se controló la homogeneidad de las varianzas luego de confirmar la distribución normal de los resultados en variables numéricas y continuas. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas en p < 0,05. Los resultados se expresaron en términos de desviación estándar (DS), o error estándar de la media (ES) o en porcentajes, cuando correspondía. RAA 261

8 Artículo de investigación clínica Resultados Hemos estudiado 140 pacientes, 70 de cada grupo, sin excluir a ningún paciente. Se analizaron 70 fetos/neonatos del grupo de bupivacaína y 70 de ropivacaína. La distribución de cesáreas programadas y de urgencia se observa en la Tabla I. Los datos referentes a distribución por riesgo, según la American Society of Anesthesiology (ASA), figuran en Tabla II. No se observó diferencia en los valores estadísticos analizados por la patología previa en las pacientes, ya que la frecuencia fue muy baja respecto a la casuística (Tabla III). No hubo diferencias significativas con respecto a los tiempos anestesia-comienzo de cirugía, llamado latencia, quirúrgico y desde el comienzo de la cirugía hasta el parto, pero sí en el período de analgesia (Tabla V y Gráfico 1). Tampoco se registraron diferencias significativas en los parámetros basales en relación con: TAS, TAD, TAM, DP, FC, FR y saturación parcial de O 2 (Tabla VI). Por lo tanto, ambos grupos se pueden considerar como provenientes de una misma población, en relación con las características descritas. La media y la desviación estándar de los datos antropométricos de cada grupo se observan en la Tabla IV, no hallándose diferencias significativas entre ambos. TABLA I Distribución de cesáreas Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Totales (n=140) Nº % Nº % Nº % Programadas 33 23, , ,85 Urgencias 37 26, , ,15 TABLA II Distribución según ASA Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Totales (n=140) Nº % Nº % Nº % I 58 41, , ,15 II 12 8, , , Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007

9 Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas TABLA III Distribución de cesáreas Bupivacaína (n=70) % Ropivacaína (n=70) % Alergia antibióticos 2 1,4 1 0,7 Diabetes 1 0,7 0 0,0 Tabaco 0 0,0 0 0,0 HIV 0 0,0 0 0,0 Preeclampsia leve 2 1,4 1 0,7 Preeclampsia grave 2 1,4 0 0,0 Hipotiroidismo 4 2,8 3 2,1 Hidrocefalia 0 0,0 0 0,0 Gemelar 0 0,0 0 0,0 HIE 1 0,7 1 0,7 Nefrectomía 0 0,0 0 0,0 Neurofibromatosis 0 0,0 0 0,0 Asma 1 0,7 0 0,0 Arritmia ( EV ) 1 0,7 0 0,0 Obesidad 0 0,0 1 0,7 UM 0 0,0 1 0,7 Sat. p. O 2 < 94% 1 0,7 0 0,0 HIV: virus de inmunodeficiencia humana, HIE: hipertensión inducida por el embarazo, EV: extrasístoles ventriculares, UM: útero bidelfo monorena congénita. TABLA IV Datos antropométricos Datos Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Media ES Media ES Intervalo de confianza (IC) de las diferencias inferior IC (95%) Superior Peso previo (kg) 61,07 1,94 63,76 1,68-7,77 2,39 Peso a término (kg) 74,19 2,11 77,80 1,82-9,11 1,89 Edad (años) 27,1 0,7 27,6 0,7-2,42 1,45 Altura (m) 1,61 0,01 1,62 0,01-0,03 0,01 RAA 263

10 Artículo de investigación clínica TABLA V Tiempos (en minutos) Tiempos Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Bupivacaína vs Ropivacaína Media ES Media ES P < Intervalo de confianza (IC) de las diferencias inferior IC (95%) Superior De latencia 5,26 0,25 6,17 0,59 0,160 (NS) -2,20 0,36 Quirúrgico 57,8 2,05 60,0 1,71 0,406 (NS) -7,51 3,06 Analgesia 147,3 4,26 177,8 4,20 0,000 (***) -42,4-18,7 Comienzo de cirugía-parto 10,7 0,76 10,7 0,60 0,953 (NS) -1,86 1,97 *** P < 0,001 Gráfico 1 TIEMPOS PERIOPERATORIOS (EN MINUTOS) *** Latencia Quirúrgico Analgesia Comienzo Cirug-parto Bupivacaína Ropivacaína (n: 70) *** p < 0,001 TABLA VI Parámetros hemodinámicos y respiratorios basales. Comparación intergrupal Datos Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Bupivacaína vs Ropivacaína Media ES Media ES P < TAS (mmhg) 135,7 2,27 133,5 1,95 0,456 (NS) TAD (mmhg) 78,4 2,4 79,8 2,05 0,538 (NS) TAM (mmhg) 97,5 1,73 97,7 1,45 0,948 (NS) DP ,844 (NS) FC (lpm) 85,6 1,75 86,3 2,30 0,825 (NS) FR (rpm) 21,5 0,48 21,0 0,50 0,459 (NS) SpO 2 (%) 97,44 0,19 97,3 0,16 0,569 (NS) lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto; SpO 2 (%): saturación parcial de oxígeno 264 Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007

11 Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas Efectos colaterales: Tensión arterial: La hipotensión ocurrió más frecuentemente en el grupo bupivacaína que en el grupo ropivacaína en la etapa posbloqueo, siendo la diferencia significativa. Se constataron, en el primero, 29 casos (41%) de hipotensión, respondiendo todos a carga hídrica y efedrina EV titulable hasta dosis máxima de 35 mg, con dos casos de hipotensión tardía (40 min y 50 min); contra 22 (31%) casos en el segundo, que respondieron a las mismas medidas anteriores con dosis máxima de 30 mg, con dos casos de hipotensión tardía pero más precoces (30 min) (Tabla X). En ambos grupos se produce un descenso significativo de TAS, TAD y TAM en la comparación intragrupal pre y posbloqueo, como así también en el DP de ropivacaína, pero no con bupivacaína (Tabla VII y VIII). Frecuencia cardíaca: En el grupo bupivacaína se registraron nueve casos (13%) de bradicardia y en el otro ninguno (0%), coincidiendo cuatro casos con episodios de hipotensión y uno llamativamente con hipertensión (150/90 mmhg). Se corrigieron con atropina 0,25 a 1 mg EV y la elevación de TA cuando hubo hipotensión (Tabla X). Se observó un descenso significativo en la frecuencia cardíaca en el grupo de ropivacaína, no así en el de bupivacaína. En ambos grupos no hubo diferencias significativas en la comparación intergrupal (Tabla VII, VIII y IX) y una mayor incidencia de bradicardia en el grupo de bupivacaína (X). Escalofríos/temblores: No hubo episodios; 0% en ambos grupos, p: NS (Tabla X). Prurito: No hubo episodios; 0% en ambos grupos, p: NS (Tabla X). Náuseas/vómitos: Se registraron 8 casos (11%) en el grupo bupivacaína, coincidentes con hipotensión, que cedieron al corregirse ésta, excepto un caso que se correlacionó con bradicardia (se empleó metoclopramida sólo en dos casos). En el otro grupo hubo 4 casos (6%), coincidiendo dos con hipotensión, que cedieron al corregirse la misma, excepto un caso que fue aislado (no se empleó metoclopramida) (Tabla X). Diuresis: No se registraron casos de oliguria ni diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla IX y X). Retención urinaria: No se pudo evaluar debido a que todas las pacientes egresaron de cirugía con catéteres urinarios colocados, siguiendo los protocolos de rutina para esta intervención (Tabla X). Ventilación: No se registraron casos de depresión respiratoria (Tabla X); pero en la comparación intragrupal, en ambos grupos se observó un mejoramiento de la saturación parcial de O 2 (% SpO 2 ) en forma significativa durante el posbloqueo, y en el grupo bupivacaína también se observó una disminución en la FR (Tablas VII y VIII). En cuanto a la comparación intergrupal posbloqueo, fue significativa la diferencia de saturación parcial de O 2 a favor del grupo ropivacaína, pero sin cambios en la FR (Tabla IX). Disnea: Se observaron 4 casos (6%) de disnea en el grupo bupivacaína, coincidiendo 2 con hipotensión que respondieron a O 2 y corrección de hipotensión, y ninguno en el grupo B (0%). Nivel de conciencia: Pacientes vigiles, lúcidas, orientadas y alertas sin depresión de la conciencia (Tabla X). RAA 265

12 Artículo de investigación clínica TABLA VII Parámetros hemodinámicos y respiratorios. Comparación intragrupal bupivacaína Datos Bupivacaína basal (n=70) Ropivacaína posbloqueo (n=70) Media ES Media ES P < TAS (mmhg) 135,7 2,27 120,5 2,14 0,000 (***) TAD (mmhg) 78,44 1,66 66,10 1,63 0,000 (***) TAM (mmhg) 97,53 1,74 84,24 1,63 0,000 (***) DP ,064 (NS) FC (lpm) 85,61 1,76 84,59 1,84 0,984 (NS) FR (rpm) 21,53 0,48 20,63 0,37 0,000 (***) SpO 2 (%) 97,4 0,19 98, ,000 (***) Diuresis (ml) ,8 lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto; ml: mililitros. *** P < 0,001 TABLA VIII Parámetros hemodinámicos y respiratorios. Comparación intragrupal bupivacaína Datos Bupivacaína basal (n=70) Ropivacaína posbloqueo (n=70) Media ES Media ES P < TAS (mmhg) 133,47 1,95 118,8 1,93 0,002 (***) TAD (mmhg) 79,79 1,40 66,30 1,29 0,006 (***) TAM (mmhg) 97,68 1,46 83,81 1,40 0,005 (***) DP ,002 (**) FC (lpm) 86,26 2,30 83,46 1,52 0,000 (***) FR (rpm) 21,01 0,50 20,03 0,40 0,205 (NS) SpO 2 (%) 97,30 0,16 99,16 0,09 0,000 (***) Diuresis (ml) ,5 ** P < 0,01. *** P < 0, Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007

13 Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas TABLA IX Parámetros hemodinámicos y respiratorios posbloqueo. Comparación intergrupal Datos Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Bupivacaína vs ropivacaína Media ES Media ES P < TAS (mmhg) 120,5 2,14 118,8 1,93 0,556 (NS) TAD (mmhg) 66,10 1,63 66,30 1,29 0,924 (NS) TAM (mmhg) 84,24 1,63 83,81 1,40 0,840 (NS) DP ,398 (NS) FC (lpm) 84,59 1,84 83,46 1,52 0,637 (NS) FR (rpm) 20,63 0,37 20,03 0,40 0,270 (NS) SpO 2 (%) 98,71 0,17 99,16 0,09 0,023 (*) Diuresis (ml) , ,5 0,155 (NS) * P < 0,05 TABLA X Efectos colaterales Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Hipotensión (IO) 41% (n=29) 31% (n=22) Bradicardia (IO) 13% (n=9) 0% Escalofríos / temblores (IO) 0% 0% Prurito (IO y/o PO) 0% 0% Náuseas y vómitos (IO) 11% (n=8) 6% (n=4) Oliguria 0% 0% Depresión respiratoria 0% 0% Disnea 6% (n=4) 0% Depresión de conciencia 0% 0% IO: intraoperatorio; PO: posoperatorio No se registraron casos de toxicidad neurológica ni cardiovascular. La relajación muscular (bloqueo motor intraoperatorio) fue de satisfactoria a excelente para ambos grupos, sin registrarse casos insatisfactorios según la evaluación de los cirujanos (Tabla XIII). En cuanto a analgesia intraoperatoria (evaluada por paciente), en ninguno de los dos grupos se necesitó usar fármacos hipnóticos ni convertir a anestesia general, pero sí utilizar fentanilo suplementario en un escaso porcentaje de pacientes durante el acto quirúrgico, sin diferencias significativas. Esto hace referencia a la buena calidad del bloqueo anestésico, por lo que no hubo casos excluidos por bloqueo fallido, con 100% de anestesia exitosa y con un nivel de bloqueo suficiente en ambos grupos (Tabla XIII). Tanto la altura máxima de bloqueo alcanzado como el tiempo de comienzo hasta Bromage 1 y 2 fueron similares en ambos grupos, no así el tiempo de Bromage 3. Los bloqueos sensitivos a nivel de T7 (latencia), T4 y del ni- RAA 267

14 Artículo de investigación clínica vel máximo del bloqueo no fueron diferentes estadísticamente (Tabla XIII). El tiempo de recuperación del bloqueo sensitivo para L1 fue más rápido con bupivacaína, siendo la duración del bloqueo sensitivo para L5 y los motores similares en ambos grupos, (Tabla V y XIII). En cuanto al feto, no hubo diferencia significativa entre ambos grupos en lo que respecta a latidos cardíacos fetales (LCF), tanto previa como posteriormente al bloqueo, ni tampoco en la comparación intragrupal (Tabla XI y XII). En el neonato, los puntajes Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad y peso fueron similares para ambos grupos, sin diferencia estadísticamente significativa (utilizando una tabla de contingencia y chi-cuadrado); como así también en cuanto adecuado o no a edad gestacional, sexo y llanto. (Tabla XI). TABLA XI Datos fetales y neonatales Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Sigma LCF previo al bloqueo 140,0 ± 0,96 139,1 ± 1,17 0,534 (NS) LCF posterior al bloqueo 139,8 ± 0,96 139,2 ± 1,06 0,655 (NS) APGAR 1 min APGAR 5 min 0,069 (NS) Chi-cuadr. 0,057 (NS) Chi-cuadr. Peso (kg) 3,25 ± 0, ± 0,06 0,592 (NS) Edad (semanas) 38,6 ± 0,1 38,6 ± 0,1 0,858 (NS) RNT / PEG 9% 4% RNT / AEG 80% 87% 0,473 (NS) Chi-cuadr. RNT / GEG 11% 9% Sexo masculino 51% 54% Sexo femenino 49% 46% 0,735 (NS) Chi-cuadr. Llanto bueno 93% 93% Llanto regular 1% 1% 0,081 (NS) Chi-cuadr. Ausencia de llanto 6% 6% Los datos representan media ± ES o porcentajes. RNT: recién nacido a término; PEG: pequeño para la edad gestacional; AEG: adecuado para la edad gestacional; GEG: grande para la edad gestacional. TABLA XII Datos de latidos cardíacos fetales intragrupales Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) Media ES Media ES LCF previo al bloqueo 140,0 0,95 139,1 1,17 LCF posterior al bloqueo 139,8 0,96 139,2 1,06 p < 0,845 (NS) 0,860 (NS) 268 Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007

15 Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas TABLA XIII Datos generales Bupivacaína (n=70) Ropivacaína (n=70) p Anestesia exitosa 70 pte (100%) 70 pte (100%) NS Altura de bloqueo insuficiente 0 pte (0%) 0 pte (0%) NS Ef. neurotóxicos cefaleas - dolor espalda 0 pte (0%) 0 pte (0%) NS Máxima altura de bloqueo (pinprick) 2,51 ± 0,15 (T7 to T1) 2,67 ± 0,17 (T7 to T1) 0,488 (NS) Tiempo de comienzo (min) Hasta T7 (pinprick) 5.3 ± 0,25 6,31 ± 0,62 0,115 (NS) Hasta T4 (pinprick) 9,4 ± 0,58 11,2 ± 0,95 0,114 (NS) Hasta máxima altura de bloqueo (pinprick) 14,3 ± 0,64 15,8 ± 0,79 0,130 (NS) Hasta Bromage 1 2,7 ± 0,14 2,9 ± 0,20 0,485 (NS) Hasta Bromage 2 5,0 ± 0,25 5,9 ± 0,40 0,053 (NS) Hasta Bromage 3 9,0 ± 0,72 12,9 ± 0, (***) Tiempo de recuperación (min) Hasta L1 (pinprick) 150,8 ± 4,21 164,0 ± 3, (*) Hasta L5 (pinprick) 190,4 ± 4,17 198,1 ± 4,15 0,188 (NS) Hasta Bromage 2 125,2 ± 4,11 133,5 ± 4, (NS) Hasta Bromage 1 148,9 ± 3,99 159,3 ± 4,37 0,082 (NS) Hasta Bromage 0 172,2 ± 3,78 180,2 ± 4,48 0,175 (NS) Bloqueo motor máximo MB 1 0% 0% - MB 2 3% 4% 0,649 (NS) MB 3 97% 96% 0,649 (NS) Duración de bloqueo motor (min)= Br 0 172,2 ± 3,78 180,2 ± 4,48 0,175 (NS) Bloqueo motor Excelente (2) 94,3% 91,4% Satisfactoria (1) 4,3% 8,6% Insatisfactoria (0) 1,4% 0% 0,362 (NS) CHI-CUADR. Analgesia intraoperatoria 0 nada 85,7% 92,9% 1 molestia 8,6% 1,4% 2 dolor 5,7% 5,7% 0,152 (NS) CHI-CUADR. 3 dolor severo 0% 0% * P < 0,05. *** P < 0,001 RAA 269

16 Artículo de investigación clínica Discusión Es escasa la bibliografía mundial sobre evaluación de la ropivacaína intratecal en comparación con la ampliamente difundida bupivacaína intratecal en cesáreas. El propósito de nuestro trabajo fue valorar la eficacia y seguridad de la ropivacaína en anestesia intratecal en cesáreas. Hay que recordar que los datos de la bibliografía sobre pacientes no obstétricos no pueden ser extrapolados directamente a los obstétricos, debido a las menores dosis requeridas. Hay que partir de la homogeneidad de los datos sobre distribución de cesáreas según urgencias, riesgos, patologías maternas previas y datos antropométricos; no fue necesario tenerlos en cuenta ya que no influenciaron en los resultados hallados (Tablas I a IV). En términos de seguridad, tanto el grupo de ropivacaína como el de bupivacaína proveyeron alto grado de estabilidad hemodinámica y respiratoria con una baja incidencia de hipotensión y bradicardia, las que fueron corregidas con volumen y tratamiento farmacológico adecuado. Tampoco presentaron signos de toxicidad cardiovascular. La bupivacaína hiperbárica (15 mg) produjo un descenso significativo en los valores de tensión arterial posbloqueo (TAS, TAD, TAM) y FR a los 30 minutos, y la SpO 2 mejoró significativamente con la administración de O 2 a un flujo de 4 l/min, p < (ver Tabla VII). Iguales características presentó el grupo de la ropivacaína, salvo que no se observó un descenso significativo de la FR y que en él el DP (FC x TA) cae en forma significativa (p < 0.002) a los 30 min a expensas de un mayor descenso de la TA (ver tabla VIII). En ambos grupos se notó una mejoría posbloqueo de SpO 2 atribuible a la administración de O 2 y al parto (por la eliminación del factor mecánico restrictivo respiratorio del útero gestante) y no al agente anestésico utilizado Por su menor baricidad y dosis más elevada, la diseminación cefálica de la ropivacaína isobárica sería mayor produciendo un mayor descenso inicial en la TA posbloqueo; así, justificaría la caída en el DP, circunstancia que puede ser perfectamente manejada con vasopresores y volumen, como se describió más arriba. Sin embargo, no se pudieron comprobar diferencias hemodinámicas significativas en la comparación intergrupal basal, ni tampoco en la comparación posbloqueo, excepto en la mejoría significativa que se produce en la SpO 2 en ropivacaína; esto se explica por el menor bloqueo motor de la ropivacaína a consecuencia de su menor potencia, lo que permite una mejor mecánica respiratoria 9,10,13, (Tablas VI y IX). En nuestro trabajo, el tiempo de latencia, es decir el tiempo transcurrido entre la realización de la anestesia y su llegada a T7 (el nivel mínimo requerido para iniciar la operación cesárea), se alcanzó más rápido con la bupivacaína hiperbárica (5,3 min) que con la ropivacaína isobárica (6,2 min), aunque sin llegar a un valor estadísticamente significativo; tampoco se constató diferencia intergrupal para llegar al nivel óptimo de bloqueo para operación cesárea (T4). Chan- Jong Ch et al. publicaron que 18 mg de ropivacaína fueron más potentes a nivel sensorial máximo alcanzado que 12 mg de bupivacaína, ambas en condiciones hiperbáricas 23. Pero en otros trabajos, la bupivacaína isobárica (10 mg) tuvo mayor diseminación cefálica que 15 mg de ropivacaína isobárica (2/3) 24. Es probable que el bloqueo espinal con ropivacaína se relacione más con la dosis y el grado de bloqueo motor y no con el nivel máximo sensorial alcanzado 25. Por ende, se deduciría que la ropivacaína es menos potente que la bupivacaína, aunque esta diferencia es mínima a igual baricidad. En nuestro trabajo, si bien la ropivacaína isobárica al 0,75% utilizada tuvo mayor tiempo de latencia, no llegó a ser estadísticamente significativo, permitiendo iniciar la operación en tiempo y forma. No hubo diferencias en cuanto a la altura máxima del bloqueo alcanzado y el tiempo necesario para lograrlo en ambos grupos, a pesar de las diferencias de baricidad y de dosis. 270 Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007

17 Estudio comparativo de anestesia espinal con bupivacaína vs. ropivacaína en cesáreas Observamos un tiempo de comienzo motor más rápido del bloqueo en los tres Bromage con bupivacaína, aunque sólo fue significativo en Bromage 3, coincidiendo con aquellos trabajos que establecieron una mayor potencia de este fármaco 9,10,13, Sin embargo, la duración del bloqueo sensorial y motor, evaluado como tiempo de regresión a L1 y L5 y B2, B1 y B0, fue mayor en el grupo de la ropivacaína al 0.75% con valores estadísticamente significativos sólo para L1, lo que se explicaría por la mayor dispersión al ser isobárica y por la mayor dosis 26 (Tabla XIII). Esto es coincidente con un estudio de 40 pacientes sometidos a cirugía ortopédica menor que recibieron 3 ml de ropivacaína intratecal 0,5% o 0,75%, observándose que la mayor dosis estaba asociada con una duración prolongada de la analgesia y mayor grado de bloqueo motor. Además, solamente el 32 y el 50% de los pacientes, respectivamente, alcanzaron un bloqueo sensorial de al menos T Esto contrasta con nuestro trabajo y otro 27, en los que virtualmente todos los pacientes alcanzaron un bloqueo sensorial adecuado. La variación en la extensión del bloqueo sensorial puede ser atribuida al uso de una solución isobárica. En otros estudios no hubo diferencias en la duración del bloqueo motor y sensorial cuando se comparó bupivacaína isobárica con ropivacaína isobárica (2/3), 10 y 15 mg respectivamente 24. Y el bloqueo sensorial y motor fue más corto con la ropivacaína hiperbárica 18 mg (1,5/1) cuando se comparó con bupivacaína hiperbárica 12 mg para operación cesárea 23. Nuestros hallazgos son coincidentes con otro estudio de comparación de dosis crecientes (10, 15, 20, 25 mg) de ropivacaína 25, en el que se comprobó que la mayor dosis se correlacionaba con un mayor tiempo de regresión en el bloqueo sensorial y motor. En el trabajo de Kim, S.K. et al. sobre Ropivacaína espinal para cesárea: hallando una dosis se concluye que la ED 50 (dosis eficaz 50) y la estimada ED 95 fueron 16,7 y 26,8 mg, respectivamente, y que constituye un agente adecuado para anestesia espinal para parto cesárea 25. A la vez, hubo mayor tiempo de analgesia posoperatoria en el grupo de la ropivacaína (177,8 min) que en el de la bupivacaína (147,3 min) con valores significativos de p < (Tabla V). Esto sería coincidente con la mayor duración del bloqueo motor y sensorial y no fue influido por la duración del acto quirúrgico ni el tiempo cirugía-parto. Según trabajos anteriores, con ropivacaína 0.5% hiperbárica (18 mg) fue necesario administrar más precozmente analgesia posoperatoria que con bupivacaína hiperbárica 0.5% (12 mg) en valores significativos 23. El requerimiento analgésico posoperatorio fue similar al comparar ropivacaína isobárica con hiperbárica (en ambos casos 25 mg) 26. La explicación de lo anteriormente descrito sería que la ropivacaína utilizada en condición isobárica produciría una mayor diseminación cefálica de dicho anestésico, demostrando que la baricidad juega un rol importante en la duración del bloqueo en general, como así también la dosis utilizada, ya que a mayor dosis es mayor la potencia del anestésico. La ropivacaína isobárica, debido a la curvatura lumbar, tiende a concentrarse en segmentos lumbares inferiores al no tener diseminación inducida por gravedad, siendo así más prolongado el bloqueo y en la necesidad de analgesia posoperatoria 26. Las características (latencia, extensión y regresión) del bloqueo producido por la inyección intratecal de cualquier solución son el resultado de una interacción entre la individualidad del paciente y tres componentes separados de la solución: las propiedades farmacológicas del fármaco usado, la cantidad inyectada (volumen, concentración y su producto: dosis) y las propiedades físicas (densidad relativa de la RAA 271

18 Artículo de investigación clínica solución administrada en el LCR). Por esto, hay dos procesos involucrados en la anestesia espinal: la solución debe extenderse en el LCR y difundir hacia las raíces nerviosas para luego regresar de las mismas 28. En el estudio de Whiteside J. B. se confirma, como se describe en la bibliografía general, que es beneficiosa la adición de glucosa a las soluciones para inyección intratecal, habiéndolo sido también en nuestro trabajo en el caso de bupivacaína hiperbárica 1,2,4,5,28. En cuanto a la calidad anestésica, fue exitoso el 100% de los bloqueos en ambos grupos, siendo similares en ambos grupos tanto la analgesia intraoperatoria (grado de confort intraoperatorio), referida por el paciente, como la calidad de la relajación muscular de la pared abdominal, según opinión del cirujano. A su vez, en analgesia intraoperatoria, en ninguno de los dos grupos fue necesario utilizar fármacos hipnóticos ni realizar la conversión a anestesia general, aunque sí usar fentanilo suplementario durante el acto quirúrgico en un escaso porcentaje de pacientes, sin diferencias significativas. La relajación muscular fue satisfactoria a excelente en ambos grupos, sin registrarse casos insatisfactorios (Tabla XIII), lo que prueba la buena calidad del bloqueo anestésico, sin casos excluidos por bloqueo fallido y con un nivel de bloqueo suficiente en ambos grupos (Tabla XIII). Con respecto a los efectos adversos, se constató una mayor incidencia de hipotensión y bradicardia transoperatoria en el grupo de la bupivacaína, las cuales respondieron al tratamiento adecuado; esto se atribuye a la mayor potencia de la ropivacaína utilizada 9,10,13,15-18 y también a la hiperbaricidad, como se observó en el trabajo de Kim S.K. et al., en el que se verificó una mayor incidencia de hipotensión en el grupo de ropivacaína hiperbárica que en el grupo isobárico 26. También fueron mayores los casos de náuseas y vómitos y disnea en el intraoperatorio con bupivacaína. En el resto de reacciones adversas, no hubo diferencias en la comparación intergrupal (Tabla X). Esto habla de la seguridad de los anestésicos utilizados y de la técnica empleada, lo que se correlaciona con otros trabajos 23,24,26. En el resto de los parámetros valorados con relación al feto/neonato no hubo diferencias significativas entre ambos fármacos, obteniéndose buenos resultados en los dos casos (Tabla XI y XII). Esto indica, en coincidencia con otros trabajos, el comportamiento seguro de ambos fármacos, no solo para la madre sino también para el feto y el recién nacido 23,24. En cuanto a efectos neurotóxicos, dolor de espalda o cefaleas pospunción dural, no hubo signo-sintomatología en ninguno de los grupos. Esto coincide con otros trabajos 25,29,30 salvo uno, en el que se refiere cefaleas por el uso de aguja espinal número 25 con punta Quinke, a diferencia del nuestro y otros estudios, en los que no se presentaron complicación por el uso de agujas nº 25 a 27 punta lápiz (pencil-point) 11. Además, hubo el reporte de un caso en el que se señalan síntomas neurológicos transitorios de 3 semanas de duración, posteriores al uso de ropivacaína intratecal en artroscopía de rodilla, aunque ellos coincidieron con la posición de litotomía y flexión de rodilla, asociadas a trastornos neurológicos periféricos 31. En un estudio con 18 voluntarios no sometidos a cirugía en el que se usó ropivacaína intratecal hiperbárica se comprobó una alta incidencia de dolor de espalda 10, pero difirió de otros trabajos como los de Kleef et al. y Gautier et al., en los que no se presentaron trastornos neurológicos ni cefaleas o dolor de espalda, coincidentes con nuestros hallazgos 9,11,32. Cabe recordar que la lidocaína 5% hiperbárica fue usada como agente anestésico de corta duración para anestesia ambulatoria espinal, aunque en la actualidad se restringió el uso debido a su alta tasa de síntomas neurológicos transitorios 33,34, transformando a la ropivacaína como alternativa válida. Por ende, podemos concluir que la ropivacaína intratecal no está asociada con un incremento de incidencia de cefaleas pospunción dural ni con problemas de neurotoxicidad en el transoperatorio. 272 Volumen 65 Nº 5 Octubre Diciembre 2007