Cuidado del paciente VIH: Perspectiva del internista

Transcripción

1 Cuidado del paciente VIH: Perspectiva del internista Infección por VIH: qué debe saber y manejar un internista? Facultad de Medicina Universidad de Chile Infectología Hosp. San Borja Arriarán Fundación Arriarán 1

2 Solicitud del examen VIH, su procedimiento y su significado Hallazgos asintomáticos sugerentes de infección Manifestaciones clínicas sugerentes de infección Evaluación inicial del paciente VIH Manejo de complicaciones generales no oportunistas previas a derivación Inicio de manejo de complicaciones oportunistas frecuentes Intervención del internista en pacientes bajo terapia antiretroviral: indicaciones de inicio, adherencia, suspensión de terapia, toxicidades relevantes, interacciones Rol del internista en el accidente ocupacional Estado actual de la población VIH en control en el país: 2008 Se estima en mil los infectados Alrededor de 12 mil están en control: sistema público, en el privado Hay alrededor de 8 mil en TAR en sistema público (70% de los en control, 100% cobertura para quienes lo necesitan) Reducción de mortalidad y morbilidad en un 80% Reincorporación de la mayoría de los pacientes al ámbito familiar y laboral 2

3 Evolución de mortalidad anual: Fundación Arriarán ,8% 1,2% Rev Méd Chile Julio 2006 Resultados terapéuticos en el tiempo: curva de aprendizaje Sobrevida Actuarial Según Año Inicio TARV Probabilidad 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año Dias de Seguimiento Más de 80% de sobrevida a 6 años 3

4 Resultados terapéuticos en el tiempo: curva de aprendizaje Sobrevida Libre de SIDA Según año Inicio TARV 1 0,9 0,8 0,7 Probability 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año Dias de Seguimiento 70% vivo y sin SIDA a 6 años Hombre de 45 años, desea realizarse el examen VIH. Usted le solicita el examen Qué examen? Cuánto se demora? Qué procedimiento sigue el laboratorio? Qué significa la toma de una segunda muestra? Quién informa del resultado? 4

5 Hombre de 45 años, desea realizarse el examen VIH. Usted le solicita el examen Qué examen? Anticuerpos anti VIH por técnica ELISA Cuánto se demora? Resultado tamizaje es rápido (en el día), tamizaje + requiere confirmación. Confirmación toma 3-4 semanas Qué procedimiento sigue el laboratorio? Laboratorio envía muestra positiva al ISP, ISP realiza 2 tamizajes con técnica distinta, si ambos + se informa +; si ambos negativos o discrepancia se pasa a IFI. IFI + se informa + Qué significa la toma de una segunda muestra? La segunda muestra la solicita el laboratorio inicial con muestras ISP +, repite tamizaje para confirmar identidad Quién informa del resultado? El médico que lo pidió Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Hombre de 44 años consulta por chequeo en estado asintomático Usted practica examen físico completo y encuentra y considera descartar infección por VIH 5

6 Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Candidiasis oral Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Molusco contagioso 6

7 Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Dermatitis seboreica Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Sarcoma de Kaposi (inicial no autopesquizado) 7

8 Hombre de 25 años con sindrome mononucleósico incluido rash, sero negativo para CMV y VEB Mujer de 27 años con fiebre de 2 semanas, CEG, úlceras orales persistentes Hombre de 21 años con cefalea, fiebre, signos meningeos, PL con LCR con prot 55, 120 cel, 80% mononuclears, Gluc normal Serología VIH no reactiva Cuadros pasan espontáneamente en 3 semanas Se repite serología VIH al cabo de 4 semanas: En el primer caso es dudosa En el segundo es positiva En el tercero es negativa Qué hace? Manda a confirmar el 2º Repite el 1º Y nadie sabe que hacer con el 3º Primoinfección por VIH 8

9 Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista Candidiasis orofaringea SK Neumonia bacteriana Neumonia intersticial Diarrea crónica (sin agente o agentes oportunistas) Baja de peso Adenopatías generalizadas o localizada Sindrome de masa cerebral Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista Candidiasis orofaringea SK Neumonia bacteriana (una no significa nada, si es a repetición, sospechar) Neumonia intersticial Diarrea crónica (sin agente o agentes oportunistas) Baja de peso Adenopatías generalizadas o localizada Sindrome de masa cerebral 9

10 Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista PCP Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista Kaposi diseminado 10

11 Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista TBC Adenopatías generalizadas: adenopatía por VIH linfoma Debe investigarse infección por VIH en caso de ETS? En teoría si pero en Chile tendría bajo rendimiento ETS en donde debe sospecharse infección por VIH: Sífilis ++++ (en hombres) Gonorrea +/- Hepatitis B ++ Condiloma: en hombre + (anal +++) mujer +/- 11

12 Manejo de VDRL + en paciente VIH Asintomático: a.- VDRL <1:32 sin síntomas neurológicos P benzatina 2.4 mill IM semanal x 3 (4) b.- Id VDRL > 1:64 independiente de síntomas neurológicos: ---! PL para descartar neurolúes c.- Cualquier VDRL con síntomas neurológicos, oculares o vestibulares, descartar neurolúes Neurolúes: penicilina mill UI ev x ds Su paciente del chequeo en estado asintomático tiene serología VIH reactiva, examen físico es normal, ISP lo confirma Qué hace? El manejo del VIH es de especialista El manejo del VIH puede estar a cargo de un internista (si, pero requiere capacitación especial) Lo deriva? Le dan hora para 4 meses Puede hacer algo en el intertanto? 12

13 Evaluación inicial del paciente VIH asintomático 1.- Exámenes generales: hemograma VHS, PBQ, perfil lipídico 2.- Pesquisa de infecciones latentes: VDRL, Toxoplasmosis, Hepatitis B (HBsAg), TBC (PPD, Rx Torax), Chagas si es del norte 3.-Compromiso inmunológico: CD4 4.- Estado virológico: carga viral Eco abd, PSD, serología CMV, Inmunoglob, etc: NO Manejo inicial del paciente asintomático Si CD4< 200: Profilaxis PCP: Cotrimoxazol 1 forte diario a tres veces por semana (alergia-! dapsona) Enviar a TAR PPD+ (> 5 mm) sin evidencias de TBC activa: HIN x 9 meses PPD-, CD4 bajo y cicatriz rx S.E.T.A.: id PPD + HBsAg + : precaución contactos (vacunación) tener esta información presente al elegir TAR 13

14 Hombre de 35 años con fiebre por 3 semanas, diarrea, 3 días de disnea y CEG. Taquipneico, cianosis, febril, algorra, sat. 88% Qué hace? PCP Tratamiento: -Oxígeno -Cotrimoxazol 1 forte (o 2 amp) por cada 11 kilos x 11 ds -Prednisona: 80 x5, 40 x 5, 20 x 11 ds Terapia antibacteriana si no se está absolutamente seguro que sea PCP: amoxicilina (+/- clavulánico), ceftriaxona, levofloxacino 14

15 Diarrea por 3 semanas Afebril, muestras se envían a cultivo, terapia inicial? loperamida más metronidazol B hominis se trata Isospora: cotrimoxazol 2 forte d, x 2-3 sem luego 1 diario de mantención Criptosporidium: no tiene tratamiento efectivo Febril: metro más cipro Fiebre, cefalea, con o sin signos meningeos, sin papiliedma o signos focales Punción lumbar: LCR 40 células glucosa y prot. normales Meningitis por criptococo: Amfotericina B 50 mg/d No dar fluconazol de inicio 15

16 Fiebre, cefalea, sin signos meningeos, con signos focales o compromiso de conciencia TAC cerebral PL sólo si se descarta efecto de masa o edema Toxoplasmosis cerebral o linfoma Tratar lo tratable. Sulfadiazina 1-1,5 g c 6 h Pirimetamina mg x 2 ds luego 50mg/d Corticoides Acido folínico 15 mg Fiebre, con o sin tos, rx torax anormal Baciloscopía Baciloscopía Baciloscopía Si + iniciar tratamiento de inmediato: HIN RFP ETB PZA Vit B6 16

17 Acude a control mujer hipertensa bajo su cuidado por 5 años. Viene con su hijo de 23 quien recién le ha informado que es VIH+. Le dice que usted es su doctor y que necesita ayuda. Le pregunta. donde debe atenderse? requiere iniciar la triterapia? Cuánto cuesta? Quién tiene mas riesgo de morir primero, ella o su hijo? Le sirve el AUGE? Se cambia a FONASA o se queda en la isapre? Donde debe atenderse? Todos los servicios de salud tienen un centro de atención VIH Requiere iniciar la triterapia? Todo paciente sintomático (B y C más nefropatía asociada a VIH), asintomático con CD4 bajo (< y probablemente < 350) y embarazadas (durante embarazo) lo requiere 17

18 Cuánto cuesta? En el servicio público es gratis Cuál es el pronóstico? Ahora no se habla de cuando va a morir sino cuanto menos va a vivir (modelo teórico): 10 años menos de lo programado AUGE y VIH VIH está incorporado al AUGE Garantías: Terapia antiretroviral de 1ª y 2ª línea Exámenes de monitoreo: CD4 y CV genotipificación luego de fracaso ( antiretrovirograma ) Oportunidad: inicio TAR entre 7 y 35 ds Garantías se aplican a Isapres con co-pago de no más del 20% (co pago típico por TAR 1ª línea: $ y <$ por exámenes 18

19 Paciente VIH en terapia antiretroviral Debe el internista conocer todas las drogas antiretrovirales y las combinaciones posibles? Antiretrovirales disponibles en Chile 2008 INRT Zidovudina Lamivudina Abacavir Didanosina Estavudina Tenofovir Zidovudina/Lamivudina Zidovudina/Lamivudina/Abacavir (combinaciones fijas) Abacavir/lamivudina Tenofovir/emtricitabina IP Indinavir Nelfinavir * Ritonavir Amprenavir Saquinavir Atazanavir Lopinavir/Ritonavir Darunavir Fosamprenavir InNTR Efavirenz Nevirapina T-20 17" *: anulado su registro por contaminación, 07/07 19

20 Debe el internista conocer todas las drogas antiretrovirales y las combinaciones posibles? NO Debe conocer los principios generales. Cuando iniciar Terapia combinada Al menos 3 drogas Al menos 2 familias distintas (2 INTR+ 1 INNTR o IP) Debe conocer las toxicidades más importantes Preguntas generales que puede responder un internista sobre TAR Debe asegurarse adherencia > 95% No debe suspenderse la terapia Si se salta una dosis, tomarla si han pasado menos de 6 horas de horario Si requiere suspensión por razón médica importante consultar con especialista sobre cómo hacerlo Terapia antiretroviral no asegura ausencia de riesgo de transmisión del VIH Se requiere chequear posibles interacciones con TAR antes de dar otros medicamentos No suspender medicamentos profilácticos/mantención a menos que el especialista lo indique 20

21 Toxicidades importantes de Inhibidores nucleósidos de transcritasa reversa Anemia +++ (AZT y AZT + 3TC:combivir) Lipoatrofia facial: todos (>d4t) Neuropatía periférica (ddi, d4t, AZT) S de hipersensibilidad grave: abacavir Acidosis láctica: todos Macrocitosis (AZT +++, intrascendente Toxicidades importantes de Inhibidores no nucleósidos de transcritasa reversa Alergia: nevirapina Mareos: efavirenz Hepatitis: nevirapina Lipoacúmulo: efavirenz +/- 21

22 Toxicidades importantes de Inhibidores de proteasa Diarrea: Kaletra Dislipidemia: todos (< atazanavir) Lipoacúmulo: todos (< atazanavir) Cólico renal: indinavir +++, atazanavir +/- Hiperbilirrubinemia indirecta: indinavir, atazanavir (intrascendente) Interacción con otros medicamentos: todos (rifampicina +++) Viernes a las h, internista a dos meses de finalizada beca de medicina interna está de turno, llega interna angustiada pues se pinchó con la aguja con que sacó sangre de paciente VIH Se llama a infectólogo no contesta Interna más angustiada pregunta Qué hago? 22

23 Los datos duros Riesgo de pinchazo: 0.3% (> si es corte, mucho menor si es exposición mucosa, piel intacta no hay riesgo) Riesgo decreciente: sangre >>fluidos con sangre> fluidos de cavidades estériles >saliva, vómitos, expectoración, orina, deposiciones Riesgo de muestra de fuente desconocida muy bajo (0.3% de pob adulta es VIH+) Mayor riesgo: aguja hueca, sangre visible, enfermedad avanzada o muy reciente Si paciente está bajo terapia efectiva riesgo es mucho menor Profilaxis precoz (< 4 hrs) previene 80% de las infecciones Profilaxis post exposición Fuente de serología desconocida, si se cuenta con test rápido, se puede hacer siempre que resultado esté en < 3 horas Si muestra es + iniciar de inmediato: Combivir 1 c 12 y derivar Si no se puede estudiar fuente de inmediato y accidente de riesgo: iniciar profilaxis y decidir continuación luego Si paciente está en terapia en fracaso o se sopecha resistencia Mandar a buscar al infectólogo con carabineros 23

24 Preguntas? Opiniones divergentes? Aportes? Gracias 24