Encuesta sobre el uso de relajantes musculares en Uruguay

Transcripción

1 Encuesta sobre el uso de relajantes musculares en Uruguay Dres. José Saralegui 1, Ruben Olazábal 2 Introducción Los relajantes musculares, sustancias de origen natural en el Amazonas, dieron inicio hace más de 50 años a la anestesia moderna. Utilizados con gran frecuencia, son componentes necesarios y esenciales para mejorar la seguridad de los procedimientos anestésicos, a condición de lograr una adecuada reversión de sus efectos clínicos (1). En la última década se han producido cambios con la introducción de nuevos fármacos con escasos efectos colaterales y menor duración de acción. La primera generación (atracurio y vecuronio (2) ) a mediados de los años 80 y la segunda generación a principios de los 90 (mivacurio, rocuronio, cis atracurio y el ORG 9487 (3-6) ). Además se plantean nuevas formas de administración (infusión) y técnicas de control de la relajación más complejas. Material y método Creímos de interés frente a estos hechos conocer las modalidades de uso clínico de estos fármacos en Uruguay. Con este objetivo, se realizó una encuesta que obtuvo la respuesta anónima de 87 anestesiólogos, que representan 33% de los socios activos de la Sociedad de Anestesiología del Uruguay. Si bien este es un estudio estadístico descriptivo, el gran tamaño de la muestra nos permite inferir sobre la conducta de todos los anestesiólogos. El formulario utilizado investiga sobre: disponibilidad y costos, fármacos elegidos para la intubación traqueal y mantenimiento, técnica y monitorización utilizada, complicaciones observadas en el último año y sugerencias de los encuestados para una mejor administración de estos fármacos. Resultados Disponibilidad y costos Más de 90% de los anestesiólogos disponen de succinilcolina, atracurio y alcuronio, 47% cuentan con mivacurio y sólo 21% dispone de pancuronio y rocuronio (figura 1). Figura 1. Disponibilidad En cuanto al costo directo por ampolla, son más altos el de los nuevos relajantes (figura 2). Figura 2. Costo por ampolla

2 Maniobra de intubación traqueal Promedialmente, en 72% de los casos los encuestados realizan la intubación traqueal con succinilcolina, 27% la realizan con otro relajante muscular y en 1% sin relajación (figura 3). Figura 3. Relajante usado para la intubación orotraqueal Más de 60% de la población no utiliza la dosis de "cebado" (priming), ni la llamada precurarización. En cuanto a las complicaciones, las observadas con mayor frecuencia fueron las alteraciones del ritmo (40,2%) y las condiciones inapropiadas para intubación orotraqueal (IOT) (33,3%) y en menor porcentaje la rigidez maseterina (12,6%) y los efectos clínicos prolongados (21,8%) y dos formularios que consignaron la sospecha o confirmación de hipertermia maligna (2,3%) (figura 4). Figura 4 Complicaciones imputadas al fármaco elegido para la intubación orotraqueal (IOT) Mantenimiento del bloqueo Analizando el uso de bloqueantes musculares para el mantenimiento, los resultados muestran que son básicamente dos los usados mayoritariamente: atracurio (46%) y alcuronio (30%) (figura 5). Figura 5. Relajantes para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular Para esta selección, los encuestados señalaron que toman en cuenta en 92% de los casos la duración de la cirugía, así mismo valoran las enfermedades previas del paciente en 78% de los casos, la disponibilidad de los agentes de bloqueo neuromuscular en 46% y consideran las complicaciones relacionadas con esta elección en 26% de los casos (figura 6). Figura 6. Elementos a tener en cuenta para la elección del relajante de mantenimiento Las complicaciones más frecuentes observadas fueron el rush cutáneo (58,6%) y los dolores musculares (40,3%), en menor proporción se señalaron otras como las alteraciones del ritmo (27,6%), trastornos hemodinámicos (21,9%) y bloqueo residual (17,2%) (figura 7). Forma de administración Figura 7. Complicaciones imputadas al fármaco de mantenimiento 87% de los anestesiólogos utiliza las dosis fraccionadas y sólo 15% infusión continua (figura 8). Figura 8. Modalidad de uso del relajante de mantenimiento En 70% de los casos se usan dosis mg/kg estrictamente y en 30% de los casos se usan dosis menores a las calculadas, no habiendo ninguna respuesta que señale el uso de dosis mayores. Monitorización La monitorización es clínica en 87% de los casos, con capnograma en 78% y utilizando estimulador de nervio periférico con evaluación visual o táctil en 17% de las respuestas, sólo 7% utiliza la electromiografía para evaluar

3 la respuesta (figura 9). Figura 9. Monitorización del bloqueo neuromuscular Sugerencias 75% de los encuestados señalan la necesidad de mayor equipamiento para una mejor administración de estos fármacos, 40% mayor disponibilidad, 25% la existencia de nuevos fármacos y 22% menores costos (figura 10). Figura 10. Requerimientos para una mejor administración de los fármacos bloqueadores neuromusculares Comentarios Sobre disponibilidad y costo El hecho de la escasa disponibilidad de éstos fármacos para la población anestesiológica es un hecho (al no existir un relajante muscular ideal es deseable tener una amplia disponibilidad de fármacos para realizar una elección adecuada. En cuanto al costo, hay que considerar que los nuevos relajantes poseen menores efectos hemodinámicos, menor parálisis residual y menores complicaciones respiratorias y por lo tanto bajan los costos indirectos. Además, no es argumento válido mantener el uso de fármacos sólo por su menor costo. Sobre maniobra de intubación traqueal Sorprende el alto porcentaje de uso de succinilcolina a pesar de la larga lista de efectos colaterales. Se reconoce que este agente despolarizante es de elección para facilitar esta maniobra cuando se sospecha una vía aérea dificultosa o estómago ocupado. Las buenas condiciones de intubación que se logran se relacionan más con su mayor potencia sobre los músculos laríngeos (7), que por su rápido inicio. El bajo porcentaje de anestesiólogos que utilizan fármacos no despolarizantes pensamos irá en aumento con el reciente ingreso al mercado de nuestro país del rocuronio, como paso en dirección a sustituir la succinilcolina. Referiéndonos a la dosis de cebado, seguramente obtiene poca aceptación porque con los fármacos disponibles, aún con su utilización, no es posible disminuir el tiempo de inicio en magnitud tal que permitiera sustituir a la succinilcolina (8-13). Además se han señalado inconvenientes con esta técnica, como la de producir signos y síntomas de debilidad muscular e incluso otros más graves como la aspiración pulmonar (14). En cuanto a la precurarización, dependiendo del fármaco utilizado, es de eficacia relativa para reducir tanto las fasciculaciones como las mialgias posoperatorias y además se requieren dosis mayores de succinilcolina para lograr condiciones de intubación aceptables (15,16). Es alto el número de colegas que observan complicaciones, lo que confirma la alta frecuencia de las mismas asociadas al uso de succinilcolina. Los dolores musculares vinculados con las fasciculaciones son el efecto colateral observado por el mayor número de anestesiólogos, en especial en pacientes que se movilizan precozmente. Se señala con frecuencia las alteraciones del ritmo, en especial la bradicardia que resulta de la estimulación de los receptores colinérgicos cardíacos (17). Se sabe que puede sobrevenir bradicardia en adultos luego de la segunda dosis, en tanto que en niños puede ocurrir con la dosis inicial. Algunos informes han llamado la atención sobre el desarrollo de paro cardíaco en niños y adolescentes aparentemente sanos luego de la administración de succinilcolina (18-20). Con frecuencia se asocia a una distrofia

4 muscular asintomática con una mortalidad de 60%. Las asociaciones sobre hipertermia maligna de EE.UU. y de Alemania recomiendan la supresión del uso de succinilcolina en niños. En cuanto al aumento del tono de la musculatura maxilar o rigidez maseterina, se acepta que puede ser un signo precoz de hipertermia maligna (21), aunque este fenómeno no se relacione invariablemente con este síndrome (22). Hace relativamente poco se demostró que el aumento del tono del masetero es una reacción inicial transitoria frente a la succinilcolina, tanto en adultos (23) como en niños (24-26) y que la dosificación inadecuada puede ser el factor desencadenante (24). Aunque en nuestro cuestionario el efecto clínico prolongado es observado por 22% de los encuestados, es poco probable que ocurra bloqueo prolongado después de una sola dosis de succinilcolina a menos que el paciente tenga una colinesterasa anormal. Sobre el mantenimiento del bloqueo El alcuronio es un antiguo relajante introducido en clínica hace más de 30 años y aún en uso en nuestro medio. Este fármaco es un bloqueador ganglionar y vagolítico débil, de escasa metabolización y de lenta eliminación renal. Un reciente estudio farmacocinético confirma la lenta instalación de su bloqueo, la larga duración de acción y el lento índice de recuperación (27). Algunos autores consideran limitar el uso clínico de este fármaco para procedimientos de dos o tres horas de duración o en pacientes en que se prevé asistencia respiratoria mecánica (ARM) posoperatoria. A más de 10 años de su introducción clínica, el atracurio ha ido ganando el mercado, basado en su único mecanismo de degradación que explica su corto tiempo de latencia, su duración intermedia y la rápida reversión de su bloqueo sin acumulación y escasos efectos cardiovasculares (28). Es pequeño el porcentaje de usuarios de mivacurio a pesar de su singular perfil farmacocinético, corta duración de acción y recuperación espontánea (3). Es muy reciente la introducción del rocuronio para sacar conclusiones, pero se confirma que tiene muy corto período de latencia, creando en 60 a 90 segundos buenas o excelentes condiciones de intubación (4). Los resultados sobre los parámetros utilizados para la elección del fármaco demuestran que se tiene como objetivo primario el de lograr una adecuada reversión del bloqueo al final del procedimiento quirúrgico. Analizando las complicaciones enumeradas, vinculamos el rush cutáneo a la liberación de histamina del atracurio y la respuesta cutánea que es la manifestación más frecuente, las alteraciones del ritmo y hemodinámicas son efectos colaterales de los que no están exentos ni los nuevos relajantes musculares. El bloqueo residual y la curarización prolongada se mantienen como problema posoperatorio y se ha demostrado que afectan la morbilidad al incrementar la frecuencia de complicaciones pulmonares. Refiriéndonos a su forma de administración, con los bolos intermitentes ocurren períodos de parálisis excesiva o de relajación inadecuada y en ocasiones se debe decidir mantener condiciones inadecuadas del campo quirúrgico para asegurar la capacidad de antagonizar el bloqueo. Destacamos que con este mismo objetivo más de 30% de los encuestados utiliza dosis mg/kg menores que las calculadas. No es común el uso de infusión continua (15%) que requiere equipamiento (bombas de infusión, estimulador de nervio periférico) y fármacos de corta vida media de eliminación. Se acepta que con esta modalidad se obtiene un buen control del grado de bloqueo, pocos efectos colaterales, rápida recuperación y menores costos, ya que se utiliza menos fármaco (29-31). La velocidad de infusión dada la variabilidad interindividual debe ser regularmente ajustada de acuerdo al grado de bloqueo. Consideramos que la monitorización clínica o la estimulación visual o táctil de la respuesta muscular evocada puede dar lugar a errores, la evaluación electromiográfica es más objetiva, exacta y reproducible, deberían usarse ambas. Cuando los recursos son escasos, como afirma Lee, la clave del éxito es un observador sofisticado y no la complejidad técnica (32,33). El costo de un monitor de la conducción neuromuscular no sofisticado es insignificante si lo comparamos con los monitores de otros parámetros.

5 Conclusiones La mayoría de la población anestesiológica no tiene una buena disponibilidad de fármacos, siendo más caros los medicamentos de la última generación. Se mantiene el uso de succinilcolina para facilitar la intubación traqueal a pesar del importante número de complicaciones. Se usa poco la dosis de "cebado" (priming) y la precurarización. Los fármacos elegidos para el mantenimiento son básicamente atracurio y alcuronio administrados en bolos fraccionados y en dosis iguales o menores a las mg/kg calculadas. Las complicaciones observadas por el mayor número de encuestados son: las alteraciones hemodinámicas y los efectos clínicos prolongados. Existe una muy baja frecuencia de monitorización instrumental. Summary Neuromuscular blocking agents are very frequently used during general anesthesia. It is interesting to know the modality of administration of these drugs, in our country, after changes taking place during the last decade. With this purpose, an anonymous inquiry, which obtained 30% of response by the active anesthesiologists population, was accomplished. The results show a limited readiness of drugs and a high direct cost of the new products. A high percentage (72%) of the inquired, rutinely use succinylcholine in order to facilitate endotracheal intubation, in spite of a number of complications ocurred. To achieve blockade maintenance 46% choose atracurium, 30% alcuronium, 7% mivacurium and 5% rocuronium. Regarding administration 87% choose repeated administration and 15% continuous infusion. 72% of colleagues strictly calculate mg/kg doses and 30% use smaller doses. 87% use clinical monitoring, 17% peripheral nerve stimulators with visual or tactile response evaluation, and 7% acceleromethry or electromiography. Concerning complications attributed to neuromuscular blocking agents use, during the last year, 59% refer cutaneous rush, 45% prolonged clinical effects, residual blockade and unexpected posoperative mechanical ventilation, 28% cardiac dysrhythmias, and 22% hemodynamic alterations. The majority (75%) of the inquired, consider it should be necessary a better equipment to optimize the use of these drugs. Bibliografía 1. Miller R. Anestesia. Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas. Barcelona: Harcourt, Booij LHDJ, Edwars RP, Sohn YJ et al. Cardiovascular and neuromuscular effects of Org NC 45, pancuronium, metocurine, and d-tubocurarine in dogs. Anesth Analg 1980; 59: Savarese JJ, Ali HH, Basta SJ et al. The clinical pharmacology of mivacurium chloride (BWB 1090 U): a shortacting nondepolarizing ester neuromuscular blocking drug. Anesthesiology 1988; 68: 723.

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