MENINGITIS BACTERIANA TERAPEUTICA. JULIO CESAR GARCIA CASALAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

Transcripción

1 MENINGITIS BACTERIANA TERAPEUTICA JULIO CESAR GARCIA CASALAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

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3 DEFINICION Respuesta inflamatoria a la infección bacteriana de la piamadre, la aracnoides y del LCR del espacio subaracnoideo.

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7 EPIDEMIOLOGIA

8 EPIDEMIOLOGIA Incidencia 4 6 casos por > 16 AÑOS. Bacterias varia con la edad. Principales patógenos: N. meningitidis y S. pneumoniae 80 % casos Varia con edad. N. meningitidis es la única causa importante de epidemias de meningitis bacteriana.

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12 Streptococcus pneumoniae Coco gram positivo Casi todos poseen cápsula externa protectora de la fagocitosis. 80 serotipos en base a antígenos capsulares Principal sitio de colonización: nasofaringe Colonización persiste semanas a meses

13 Haemophilus influenzae Cocobacilo gram negativo Mayoría son no encapsuladas Pero entre las que causan meningitis la mayoría son encapsuladas. Único huesped natural es el ser humano Transmisión persona a persona

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16 Neisseria meningitidis Coco gram negativo encapsulado Típicamente aparece en pares Se asocia con epidemias

17 CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES DE LA MENINGOENCAFALITIS BACTERIANA ORGANISMO PUERTA DE ENTRADA RANGO DE EDAD CONDICIONES PREDISPONENTES N. meningitidis nasofaringe Niñez a juventud Usualmente ninguna, deficiencia del complemento Streptococcus pneumoniae Nasofaringe o directa a traves de fractura Todas las edades Condiciones que predisponen a bacteremia por neumococo, fracturas Listeria monocytogenes GI, placenta Todas las edades Defectos en la inmunidad mediada por células Staphylococcus epidermidis Piel o cuerpo extraño Todas las edades Cirugía o cuerpo extraño Staphylococcus aureus Bacteremia, piel o cuerpo extraño Todas las edades Endocarditis, cirugía y cuerpo extraño Gram negativos varios Todas las edades, especialmente ancianos Enfermedad médica avanzada, neurocirugía Haemophilus influenzae nasofaringe niñez Inmunidad humoral disminuida, falta de inmunización

18 ETIOLOGIA H. influenzae menores 6 años inmunosupresión. N. meningitidis, A y C. Meningitis neumocócica más frecuente en mayores de 30 años. Listeria monocytogenes. Gram negativos aerobios. S. aureus pacientes con derivaciones, pop, fistulas S. del grupo B. Anaerobios.

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20 FISIOPATOLOGIA Colonización nasofaríngea. Invasión de células epiteliales nasofaríngeas. Invasión del torrente sanguíneo. Bacteremia con supervivencia intravascular. Traspaso de la BHE y entrada en LCR. Supervivencia y replicación dentro del espacio subaracnoideo.

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23 NEUROTROPISMO La meningitis es secundaria a una bacteremia mantenida. La adhesión a componentes críticos de la BHE. Los microorganismos son trasportados dentro de los macrófagos al SNC.

24 APROXIMACION DIAGNOSTICA Fiebre, rigidez nucal, alteración del estado mental ( 44 % ). TRIADA Casi todos los paciente 2 de los siguientes 4 síntomas: Rigidez Fiebre Alteración conciencia Cefalea

25 APROXIMACION DIAGNOSTICA PUNCION LUMBAR: riesgo de herniación realización de imagen. Masas que ocupan espacio Empiema subdural Absceso cerebral Necrosis del lóbulo temporal en encefalitis herpética.

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27 INDICACIONES DE NEUROIMAGES PREVIA PL Meningitis que debuta con convulsiones. Estado de inmunocompromiso. Sospecha de lesion ocupando espacio. Compromiso del estado de conciencia moderado a severo. Focalización Neurológica. Mayores de 60 años PRIORITARIO INICIO TEMPRANO DE LA TERAPIA EMPIRICA POR ENCIMA DE LA IMAGEN Y LA PL

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31 QUE PARAMETROS ESPECIFICOS DEL LCR SUGIEREN MENINGITIS Glóbulos blancos 100 a 10000c/mm Predominan neutrófilos. Glucosa < 40 mg/dl en 50-60%. Proteinas mayores a 50 g/l Relación glucosa suero/lcr < 0.4 sensibilidad 80% y especifidad 98% Gram sensibilidad % especificidad 97 % y su positividad depende de la concentración de bacterias en LCR y del tipo de bacteria.

32 DIAGNÓSTICO Aglutinación con latex: útil en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico con gram y LCR negativo. Reacción en cadena de polimerasa: útil para reconocer etiología bacteriana, sin embargo se necesita concenso en cuanto a niveles e interpretación.

33 BACTERIANA VS VIRAL Glucosa < 34mg/dl Relación glucosa < 0.23 Proteinas > 220 Leucocitos > 2000 Neutrofilos >1180 predictores de meningitis bacteriana con 99% de seguridad. PCR: pacientes con gram negativo

34 APROXIMACION INICIAL DE TRATAMIENTO Reconocimiento rápido del síndrome meníngeo, evaluación diagnóstica rápida y terapia antibiótica y adyudante. Hemocultivos y punción lumbar. El retrazo de la PL, no debe retrazar el inicio de antibiótico ante sospecha de meningitis > 6 horas aumento de la mortalidad Inicio empírico esta condicionado por edad y otros factores predisponentes.

35 Consideraciones con respecto al tratamiento. Aumento de la incidencia de p. neumonía resistente a penicilina. Estudios clínicos sobre la eficacia de rifampina en pacientes meningitis de pneumococo son escasas es posible el uso de este agente en la combinación cefalosporina de la tercera generación con o sin vancomicina Tales pacientes también deben recibir adyuvante con dexameasona Aislamiento respiratorio por 24 horas en sospecha de meningococo

36 Consideraciones con respecto al tratamiento. Dexametasona previo al inicio de la primera dosis de antibiotico disminuye la mortalidad en un 7-15%. Mayor beneficio en severidad intermedia glasgow de En pneumococo la tasa de desenlace desfavorable disminuye en %. Mortalidad reducida de un %.

37 Dexamentasona 15 mit antes de la primera dosis y luego dosis de 8-10 mg cada 6 horas por 4 días. Antes más efectividad que despues de la primera dosis de antibiotico.

38 RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA EMPIRICA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE MEB Y ESTUDIO DE LCR NO DIAGNOSTICO ANTIBIOTICOS SUGERIDOS ADULTOS INMUNOCOMPETENTES PATOGENOS PROBABLES EDAD AÑOS Ceftriaxona 2Gq12h EDAD > 50 AÑOS Ampicilina 2gQ4h más Ceftriaxona 2gQ12h S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, L. monocytogenes Estreptococos del grupo B Bacilos Gram negativos ADULTOS CON ALTERACION DE LA INMUNIDAD CELULAR Ampicilina 2gQ4h más Cefepime 2 g IV Q 8h L. monocytogenes, estreptococos del gru Po B, Gram negativos ADULTOS CON TRAUMA O NEUROCIRUGIA Vancomicina 500 mgq6h más Ceftazidima 2gQ8h Estafilococos, Gram negativos, neumococo

39 RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTICOTERAPIA SELECTIVA DE ACUERDO AL GERMEN DESCUBIERTO EN LA TINCION DE GRAM O CULTIVO DE LCR MORFOLOGIA (GRAM DE LCR) Cocos Gram positivos Cocos Gram negativos Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g cada 12 h Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h Bacilos Gram positivos Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 horas Bacilos Gram negativos Caftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h CRECIMIENTO EN CULTIVO S. pneumoniae Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g cada 12 h por 14 días N. meningitidis Penicilina G sódica 4 mill cada 4h por 7 días H. influenzae Ceftriaxona 2g cada 12 h por 7 días L. monocytogenes Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h por 14 a 21 días Estreptococos del grupo B Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h por 14 a 21 días Enterobacterias Ceftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h por 21 días Pseudomona o acinetobacter Cefepime 2g cada 8 h por 21 días

40 USO DE CORTICOIDES - FUNDAMENTO: ROL DE CITOQUINAS INFLAMATORIAS - DEXAMETASONA DISMINUYE LA PRODUCCION DE CITOQUINAS Y EL EDEMA CEREBRAL - MAYORIA DE ESTUDIOS EN NIÑOS CON H. INFLUENZAE - NO HAY ESTUDIOS EQUIVALENTES PARA ADULTOS

41 Se recomienda el uso de corticoides a los pacientes críticos y con mal pronóstico: los hipotensos, los que presentan convulsiones y los que tiene alteración en el nivel de la conciencia

42 USO DE ANTIVIRAL - MENINGITIS VIRAL ALTERACION ESTADO DE CONCIENCIA LCR NO CONCLUSIVO ALTA SOSPECHA DIAGNOSTICA INICIO EMPIRICO PARA DESPUES DESCALAR USO DEL TETRACONJUGADO: ABs + ACICLOVIR 10 A 20 MG/KG CADA 8 H

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44 DOSIS AJUSTADAS

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47 GRACIAS