TEMA NRO: 2 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3 TÍTULO: SHOCK EL SHOCK: se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo celular,

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1 TEMA NRO: 2 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3 TÍTULO: SHOCK EL SHOCK: se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo celular, especialmente en órganos vitales que esta provocado por: Fallos en el sistema circulatorio para mantener una adecuada perfusión celular conllevando un inadecuado transporte de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos. Incapacidad de estas células para metabolizarlo en presencia de una perfusión adecuada. O ambas causas a la vez. CLASIFICACION DEL SHOK: se clasifica en: Cardiogénico. Obstructivo extra cardiaco. Hipovolémico. Y distributivo. EL SHOCK HIPOVOLEMICO: tiene dos fases que son las siguientes: Una fase inicial o de compensación: posee tres eventos: Primero: llenado transcapilar comienza la hemorragia el líquido intersticial pasa hacia los capilares proceso que continúa por 36 a 40 horas y puede alcanzar el volumen de un litro. La salida del líquido desde el espacio intersticial crea un déficit de volumen en el mismo. Segundo: como consecuencia de esta pérdida de volumen se activa el sistema RENINA ANGIOTENSINA. Tercer evento: donde horas después de la hemorragia la medula ósea comienza a producir eritrocitos, pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es un proceso lento se producen solamente de 15 a 50 mililitros de glóbulos rojos diarios y el reemplazo completo puede durar hasta dos meses. Y otra fase tardía o de descompensación: existe un deterioro metabólico, hipoxia e isquemia de algunos territorios con la aparición de los mediadores del shock. Existe un círculo vicioso que conduce al estado de shock dado por: Hipotensión arterial a consecuencia de disminución brusca de la volemia lo que desencadena una estimulación simpática por liberación de catecolaminas provocando vasoconstricción con aumento de la resistencia periférica total, esto conduce a la reducción del flujo sanguíneo tisular, a la hipoxia histica, a la disminución del retorno venoso, disminución del volumen de expulsión cardiaco y en consecuencia hipotensión arterial. DEBEN PROFUNDIZAR ESTE CONTENIDO UTILIZANDO LAS ORIENTACIONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL CD DE LA ASIGNATURA. DE ACUERDO CON LA CALIDAD DEL LÍQUIDO PERDIDO EL SHOCK HIPOVOLEMICO PUEDE SER: Hemorrágico. Por pérdida de sangre total como ocurre en los politraumatismos. Plasmático: donde predomina la pérdida de plasma como en las quemaduras extensas. Secundario: a grandes perdidas de agua y electrolitos como ocurre en la deshidratación. El que acompaña a la oclusión intestinal: con grandes perdidas intraluminares de líquido. El de la peritonitis aguda: en la que se combinan la hipovolemia efectiva y una sepsis. Y el de la pancreatitis aguda grave: en las que se conjugan plasmorragias, hemorragias y factores tóxicos vaso activo. LA SEMIOLOGIA CLÍNICA: de un paciente en estado de shock Hipovolémico es expresión de las alteraciones hemodinámicas y metabólicas ya explicadas entre ellos se encuentran: 1

2 Hipotensión. Taquicardia. Oliguria. Piel fría y pálida. Como signos de una intensa reacción adrenérgica puede existir sensación de sed y un estado de conciencia conservada inicialmente. En la fase tardía pueden aparecer apatía, confusión o incluso coma. La perdida de conciencia puede observarse en los estadios terminales del shock Hipovolémico. SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK: el shock se caracteriza por Piel fría, sudorosa y pálida esto se debe a la disminución de los fluidos a través de la piel ósea hipo perfusión periférica, el gradiente de temperatura entre el centro del cuerpo y la periferia es de 4 a 6 grados centígrados. En el shock hay diferencia de 10 grados. Fatiga y somnolencia. Disminución de la tensión arterial. Taquiritmia o taquicardia aparece para conservar un adecuado volumen minuto en el corazón cuando la circulación que existe es deficiente. Hipo perfusión a nivel del SNC como son: ansiedad, desorientación, confusión, letargo, agitación o coma. Otros de los signos es la oliguria a consecuencia del aumento de la resistencia vascular en los riñones con retención de sodio y de agua. EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE ESTOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEBEN PROFUNDIZARLOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA ASIGNATURA. DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: los exámenes que contribuyen al diagnostico del shock hipovolémico son: El hemograma con cifras bajas de hemoglobina y hematocrito pudiendo estar normales en los cuadros de deshidratación por vómitos, diarreas o quemaduras, en estos casos en ocasiones pueden encontrarse cifras elevadas de hematocrito. La presión venosa central esta disminuida (PVC), hasta valores menores de 8 cm de agua. La presión en cuña de la arteria pulmonar cuya cifra normal de 5 mas o menos 2 cm de agua esta disminuida porque hay una reducción del volumen sanguíneo pulmonar. El lactato en sangre arterial se encuentra aumentado. En la gasometría arterial se encuentra la presión parcial de oxigeno disminuida, la presión parcial de CO2 elevada y el ph se encontrara disminuido. Los estudios imagenologicos de tórax y abdomen son útiles para el diagnostico de shock hipovolémicos sobre todo el hemorrágicos ya que son las cavidades en que mas frecuentemente se encuentran sus causas. MEDIDAS PREVENTIVAS: entre las medidas terapéuticas para prevenir el shock hipovolémico tenemos: Mantener un adecuado seguimiento del equilibrio hidroelectrolítico y acido básico en todo paciente que por su cuadro clínico lo requiera. Reposición de la volemia con soluciones electrolíticas, coloides, sangre y plasma entre otros en los pacientes que presenten estas pérdidas: vómitos, diarreas, sangramientos quemaduras entre otros además de tratar el factor causal de las mismas. Un control hemodinámico estricto evitando variaciones marcadas en todo caso grave y siguiendo los mismos con un adecuado monitoreo. Prevenir la hipoxia. Evitar cambios bruscos de temperatura en particular la hipotermia. 2

3 Tratar profilácticamente las infecciones empleando en todos los casos que así lo requieran los adecuados medios de asepsia y antisepsia, así como antibioticoterapia profiláctica de ser necesario. Realizar un adecuado interrogatorio en todos los pacientes que examinemos para precisar sus antecedentes. Realizar las investigaciones necesarias en todos los casos que van a ser tratados quirúrgicamente. Efectuar las intervenciones quirúrgicas previo control de la normalidad de los diferentes aparatos y sistemas. Seleccionar la técnica anestésica más adecuada para el estado del paciente. Evitar el dolor en todo paciente que es llevado al salón de operaciones. Un adecuado seguimiento trans y post-operatorio inmediato y mediato Exacerbar todas estas medidas en pacientes graves, desnutridos, edades extremas y en aquellos con elevado riesgo quirúrgico. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: existen principios generales para el tratamiento de un paciente con síndrome de shock: Una vez diagnosticado el estado de shock y siempre que sea posible estos casos deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos donde se llevara a cabo: Monitoreo electrocardiográfico continuo para detectar los trastornos del ritmo. Canulación arterial periférica para medir presión de manera permanente. Oximetria de pulso para detectar fluctuaciones de la oxigenación arterial. Determinación seriada de las presiones de llenado de ambos ventrículos y gasto cardiaco. Determinación frecuente de gases en sangre arterial, electrolitos sericos, hemograma completo, acido láctico y parámetros de la coagulación. Otros principios generales del tratamiento incluyen: Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh. Medición de los niveles sericos de calcio, fósforo y magnesio porque la disminución sustancial de estos iones puede estar asociada con la depresión de los músculos miocárdicos y respiratorio. Es necesario mantener el control estricto de la diuresis en estos casos así como llevar una adecuada hoja de balance hidromineral. GUIAS PARA EL MANEJO DEL SHOCK: existen diversas guías para el manejo del shock en general la clave del tratamiento de este síndrome es mantener la presión arterial media y asegurar una adecuada perfusión y transporte de oxigeno y otros nutrientes a los órganos vitales. La hipo perfusión tisular y el metabolismo anaeróbico pueden conducir a la producción y liberación de acido láctico a la sangre por lo que la reducción de los niveles elevados de lactato sérico es un buen indicador de un adecuado tratamiento. Además el objetivo terapéutico se dirige a: Proteger riñón, hígado pulmón, snc entre otros, eliminar el foco de sepsis si existiese y revertir el efecto toxico de los mediadores del shock. 3

4 4 Anormalidad Acciones Objetivo terapéutico Hipotensión Monitoreo UCI Expandir. Volumen Agentes Vasopresores PAM al menos de 60mmhg. PCP entre 14 y 18mmhg Hipo perfusión tisular Disfunción sistémica orgánica Infección Igual mas agentes inotrópicos Igual al anterior Antibióticos Apropiados y drenaje quirúrgico si necesario Inhibición del mediador HB>10g/dl, saturación oxigeno>92 ½ Índice cardiaco >2,2L/mto/m2 Lactato sérico normal 0,5-2,2mmol/L Valores normales o revertir disfunción Renal: urea sanguínea, creatinina y disuria Hepática: nivel de bilirrubina. Pulmón: PO2 arterial y gradiente alveolo arterial. SNC: estatus mental Erradicación de la infección Mediadores produciendo Revertir el efecto toxico efecto toxico TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: incluye La reanimación con líquidos: medida terapéutica fundamental y urgente para la reposición de la volemia asociada a otras acciones que tratan de controlar las consecuencias más lesivas del estado de hipo perfusión. Solución salina: es la ideal para el tratamiento inicial del paciente en shock hipovolémico logra el relleno vascular de forma rápida. Ringer lactato: ideal para el aporte por su composición semejante al plasma una vez que aseguremos la función renal. Soluciones coloideas: almidones, dextranes (40 y 70), albúmina entre otros excedentes expansores plasmáticos pues con menos volumen de infusión logran atraer líquido desde el espacio extra vascular. Sangre: una vez que se conoce el grupo sanguíneo y factor Rh se prefiere infusión de glóbulos frescos. La velocidad de infusión de los líquidos estará en dependencia de la demanda del paciente con el objetivo de mantener la tensión arterial diastólica entre 60 y 70mmhg. MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA CADA CAUSA: En caso de hemorragia: yugular la misma y valorar la necesidad de intervención quirúrgica urgente una vez precisado el sitio de sangramiento. En los casos de deshidratación: corregir esta y el desequilibrio electrolítico. En grandes quemaduras: realizar la reposición de líquidos según los cálculos establecidos para este tipo de lesión. Conjuntamente con la infusión de fluidos se realizaran acciones terapéuticas coadyuvantes tales como:

5 El uso de vasopresores no reemplaza a la resucitación con liquido se utilizan solamente cuando existen complicaciones que requieren el uso de estos por ejemplo cuando existe combinación de shock hipovolémico y cardiogénico. Se sugiere la posición de TRENDELENBURG excepto si existe lesión de tórax o abdomen dicha posición favorece la auto trasmisión de sangre desde la periferia. Uso de pantalones antichoque en el lugar de rescate se deben utilizar presiones moderadas y solo insuflar el almohadón abdominal si no existe lesión abdominal o torácica esta medida solo debe ser temporal pues de uso inadecuado se han reportado síndromes compartiméntales en miembros no lesionados. El apoyo pulmonar: a través de mascaras faciales nunca por sonda nasal si el paciente lo requiere se administrara por vía endotraqueal se aconseja su uso inicial hasta tanto se identifique que las concentraciones tisulares de oxigeno son adecuadas. Los antibióticos: se utilizan de forma sistémica pues la causa que origina este tipo de shock así lo demanda deben utilizarse antibióticos de amplio espectro siempre administrar analgésicos se recomienda el uso de estos por vía endovenosa sobre todo durante el traslado y la instrumentación inicial, los esteroides fueron utilizados en un tiempo en que se creyó que el shock agotaba los córtico esteroides estudios subsiguientes comprobaron que en este tipo de shock existe una estimulación al máximo de la producción de estos por tanto no se debe utilizar solo si lo demanda el paciente. Finalmente la vigilancia continua de la eficacia circulatoria a la cabecera del paciente incluye la valoración de: La frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto. La presión arterial diastolita por encima de 60mmhg. La diuresis entre 25 a 30 mililitros por hora. Y el riego sanguíneo periférico con adecuado relleno capilar no gradiente térmico y hemogasometria capilar donde se muestre prensión parcial de CO2 entre 35 y 45mmhg. Presión parcial de oxigeno superior a 80mmhg, el restablecimiento de la función cerebral y la diuresis apropiada indican que la reanimación es adecuada. DEBEN PROFUNDIZAR EN SU ESTUDIO INDEPENDIENTE EL TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA ASIGNATURA. COMPLICACIONES DEL SÍNDROME DE SHOCK: las complicaciones que pueden surgir en el shock están relacionadas con la evolución del mismo y su repercusión en los distintos órganos y sistemas entre estas podemos encontrar: Pulmón de shock. Isquemia miocárdica. Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia suprarrenal. Úlcera de estrés. Enterocolitis necrotizante. Síndrome de coagulación intravascular diseminada. Daño neurológico. Fallo multiorgánico. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: la evolución y pronóstico del shock hipovolémico dependen de: El factor etiológico del shock. La edad del paciente. APP. Diagnostico precoz. 5

6 Tratamiento inmediato adecuado. Alteraciones creadas por el mismo en los distintos órganos y sistemas. Existen CAUSAS o condiciones que pueden hacer del estado shock irreversible entre estas tenemos: El pulmón de shock. La insuficiencia renal aguda. La lactacidemia mayor de 4,4mmol/L. La coagulación intravascular difusa con fibrinólisis y hemorragias evidentes. Y el fallo multiorgánico. Podemos plantear que los resultados de la evolución y pronostico de este síndrome dependen de su diagnostico precoz de un adecuado tratamiento y de un eficaz seguimiento. TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN SITUACIONES ESPECIALES: el factor etiológico más frecuente del shock hipovolémico en época de contingencia es la HEMORRAGIA la conducta a seguir esta: En dependencia del lugar donde se encuentre el paciente. Restringir el sangramiento con los métodos disponibles con presión, vendaje, torniquetes y empaquetamientos entre otros. Posición horizontal. Vía aérea permeable extensión del cuello no forzada. Inmovilización con los métodos disponibles en caso de tratarse de fracturas de las extremidades. Analgesia a cargo del personal de rescate. Evacuación a cargo del personal de rescate. EN EL PUESTO MEDICO DEL LUGAR DE CONTINGENCIA SE REALIZARAN LAS SIGUIENTES ACCIONES: Cateterizar venas periféricas usando trocales cortos y gruesos. Curación y hemostasia de la herida si no es penetrante en cavidades hedónicas. Reposición de volumen preferentemente el uso de cristaloides. Permeabilidad de vías aéreas conjuntamente con el control cervical. Antibióticos como profilaxis de la sepsis. Analgesia sobre todo para asegurar el siguiente traslado. Evacuación a un centro hospitalario. Una vez recibido el paciente en el hospital se deben realizar los exámenes complementarios necesarios para apoyar el diagnostico y tratamiento como son: Grupo sanguíneo, hemograma, coagulograma, hemogasometria arterial y estudios imagenológicos entre otros Se debe mantener además monitoreo de signos vitales y medida de la presión venosa central o de la presión en cuña de la arteria pulmonar. En caso de requerirlo se realizara la exploración quirúrgica. Así como la evacuación a otro nivel de asistencia médica. En caso de necesitar traslado hacia otro nivel de asistencia médica u hospital especializado las medidas las medidas a realizar serán: Valorar posibles alteraciones de la coagulación. Apoyo hemodinámico si es necesario. Tratamiento de la anuria. Tratamiento de la sepsis. Realizar estudios radiográficos u otros más especializados si son necesarios. 6