MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA EN EL PACIENTE TERMINAL ANA BELÉN MARÍN FLORÍA ADRIANA MARTINEZ MANERO

Transcripción

1 MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA EN EL PACIENTE TERMINAL ANA BELÉN MARÍN FLORÍA ADRIANA MARTINEZ MANERO

2 ENFERMO EN SITUACIÓN TERMINAL Es el que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades de respuesta a tratamiento específico, que le produce síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes, con un pronóstico de vida inferior o próximo a los seis meses y que ocasiona un gran impacto emocional en el enfermo, en la familia y en el equipo terapéutico (definición de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos o SECPAL). Ejemplos de esta enfermedad son el cáncer, el SIDA y las insuficiencias orgánicas muy avanzadas (renal, cardiaca, etc.). PRINCIPIOS GENERALES (SECPAL): Evaluar antes de tratar. Explicar los síntomas. Ver la estrategia a seguir. Tratamiento individualizado. Atender a los pequeños detalles. Instrucciones legibles y explicar efectos secundarios. Síntomas constantes: tratamiento continuo. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS La vía de administración de fármacos de elección en cuidados paliativos es la vía oral. La mayoría de pacientes oncológicos en fase terminal conservan esta vía hasta días antes del fallecimiento y por lo tanto no es necesario plantearse otras alternativas a la misma. Sin embargo en determinadas circunstancias no hay posibilidad de administrar la medicación a través de la vía oral, necesitando en esas situaciones alternativas a dicha vía. Se puede afirmar que en la actualidad dicha alternativa es la utilización de la vía subcutánea. CAUSAS DE PÉRDIDA DE LA VÍA ORAL Las causas, que pueden llevar a que la vía oral resulte impracticable en el enfermo terminal son múltiples: Intolerancia gástrica. Imposibilidad para la deglución. Náuseas y vómitos persistentes. Intolerancia a opiodes por vía oral o necesidad de dosis altas de los mismos. Malabsorción. Debilidad extrema. Estados confusionales en los que la vía oral es imposible. Situación agónica. En estos casos, lo más indicado es pasar a la vía subcutánea. LIMITACIONES DE OTRAS VIAS Otras vías de administración que podrían ser útiles, como la rectal y la sublingual, presentan la limitación de la inexistencia de esas presentaciones en la mayoría de los fármacos esenciales en cuidados paliativos. La morfina se ha utilizado tradicionalmente por vía rectal (relación oral/rectal: 2/1) en forma de microenemas (en vehículos líquidos), por medio de supositorios grasos o, más recientemente, empleando los comprimidos de liberación controlada (teniendo cuidado de ponerlos en contacto con la mucosa rectal evitando su impactación en las heces). Actualmente, estas formas de uso han decaído bastante debido a la gran variabilidad interindividual en la biodisponibilidad y su lento inicio de acción. 2

3 La vía intramuscular no se utiliza prácticamente nunca en cuidados paliativos. Además de dolorosa, la absorción es muy irregular, existiendo gran variabilidad en el inicio, intensidad y duración de la acción. Por otro lado, los pacientes caquécticos no tienen suficiente masa muscular. En cuanto a la vía intravenosa, tampoco es adecuada para su uso domiciliario. Precisa personal adiestrado, las complicaciones son frecuentes (flebitis, obstrucción o salida del catéter, etc.), es dolorosa y, en muchos casos, las venas son poco accesibles. Además, hay que tener en cuenta la pérdida de independencia que conlleva. VÍA SUBCUTÁNEA Frente a estas limitaciones, la vía alternativa de elección en pacientes domiciliarios es la subcutánea. Su sencillez, comodidad y fácil manejo la convierten en una técnica efectiva y rentable que permite, con mínimo riesgo para el paciente, su asistencia integral en el domicilio hasta el fallecimiento. En términos económicos, es una técnica barata, evita ingresos hospitalarios, liberando un importante número de camas en el tercer nivel, descongestiona los servicios de urgencias y evita gastos innecesarios a los familiares (traslados, comidas, etc.). Al paciente le proporciona un buen control de los síntomas, le permite mantener su autonomía y permanecer en su entorno familiar habitual. Para la familia supone una garantía de la continuidad de los cuidados, le permite un relativo descanso y, al participar en el cuidado directo del paciente asumiendo una tarea concreta, le disminuye el impacto emocional de la situación (se sienten útiles). INDICACIONES, VENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA Indicaciones Disfagia o incapacidad para la deglución. ( lesiones bucofaríngeas, neoplasias de esófago, etc.). Náuseas y vómitos persistentes. Oclusión intestinal. Malabsorción. Disminución de conciencia, confusión. Caquexia extrema. Disnea en pacientes terminales. Situación agónica. Intolerancia a opiodes por vía oral y/o necesidad de dosis altas. Alternativa menos agresiva a las vías iv y espinal. Ventajas Es una vía segura, sencilla y cómoda para el paciente. Es poco agresiva, no dolorosa. De fácil acceso. De fácil manejo y ejecución por sanitarios y familiares o cuidadores (no precisa personal entrenado). Con pocos efectos secundarios y complicaciones. Fácil manejo de las complicaciones. Bajo coste. Evita ingresos hospitalarios. Aumenta la autonomía y calidad de vida del paciente. Permite un buen control del dolor y otros síntomas. Permite la utilización de la mayoría de fármacos necesarios en M. paliativa. Baja incidencia de desarrollo de tolerancia para los opiodes. Contraindicaciones Edema generalizado (anasarca). Circulación periférica muy disminuida (shock). Coagulopatías. Infecciones de repetición en el punto de inserción. 3

4 TÉCNICA Existen dos modalidades de administración de fármacos por vía subcutánea: en forma de bolos mediante palomilla (que puede dejarse insertada para evitar el dolor de las inyecciones repetidas) o en infusión continua mediante aparatos de infusión de los que existen diversos tipos, desde sencillos dispositivos de fácil manipulación en domicilio, hasta sofisticados ordenadores de uso exclusivamente hospitalario. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE ADMINISTRACIÓN EN BOLOS Y PERFUSIÓN CONTINUA BOLOS Mantenimiento sencillo No precisa personal adiestrado Mayor libertad y autonomía del paciente Permite la confidencialidad Mayor efecto en el dolor agudo Efecto irregular y discontinuo de los fármacos Apto para pequeños volúmenes Mayor número de manipulaciones Bajo coste PERFUSIÓN CONTINUA Mantenimiento complejo Requiere personal adiestrado Menor autonomía del paciente Menor efecto en el dolor agudo Efecto continuo, analgesia uniforme Permite grandes volúmenes Evita manipulaciones Coste muy elevado INFUSIÓN EN BOLOS En atención primaria la técnica que más comúnmente vamos a utiliza es la administración en bolos mediante la inserción de una palomilla de pequeño calibre en el tejido celular subcutáneo. 1.Requisitos previos: integridad de la piel, conformidad del paciente y/o familiares, comodidad del paciente (ambiente relajado y tranquilo). Es importante explicar al paciente así como a su familia y cuidadores, tanto la técnica como la medicación que se va a administrar. 2.Material necesario: palomilla de pequeño calibre (23 G), alargadera, suero fisiológico (para purgar el sistema), apósito transparente para fijar la palomilla y la medicación a utilizar. 3.Procedimiento: se conecta la alargadera a la palomilla. Previa limpieza de la zona, la palomilla se inserta en el tejido subcutáneo pellizcando un pliegue y atravesando la dermis y la epidermis con un ángulo de 45º. Se fija a la piel mediante un apósito estéril, preferiblemente transparente (que permite una mejor vigilancia y detectar precozmente una posible exteriorización u otra complicación). A la primera dosis de fármaco hay que añadir 0.6 ml de suero fisiológico, que es la cantidad necesaria para purgar el sistema. Infusión en bolos con palomilla Palomillas para medicación de rescate y para infusor 4

5 INFUSIÓN EN PERFUSIÓN CONTINUA Los infusores de uso más extendido (tipo Travenol R ) 30 consisten en una especie de cilindro de plástico en cuyo interior hay un globo desinflado dentro del que se inyecta la medicación, de manera que el globo se hincha. La retracción de este globo va liberando de manera continua el fármaco en el tejido celular subcutáneo. Dependiendo de la capacidad del globo y de la velocidad de liberación de la medicación, existen dos modelos: 1.Infusores de 24 h (capacidad: 48 ml; velocidad de infusión: 2 ml/h). De uso fundamentalmente hospitalario, permiten cambiar las dosis de fármacos a diario. 2.Infusores multiday para 5 días (capacidad: 60 ml; velocidad de infusión: 0,5 ml/h). De utilidad también en el domicilio, ya que permite distanciar las visitas del equipo de soporte, proporcionando buenas prestaciones a los pacientes. 3.Existen también bombas electrónicas de infusión continua, que permiten regular y modificar la velocidad de infusión, pero su poca capacidad y elevado coste no las hacen adecuadas para su uso domiciliario. Easypump Braum El material necesario para la infusión continua es el siguiente: Infusor (24 h, 48 h, 5 días) Jeringa de 60 ml de cono luerlock Palomilla calibre 23 G Jeringa 10 ml Suero fisiológico Apósito transparente Medicación Accufusers grifols Bomba electrónica de infusión continua 5

6 LUGARES DE PUNCIÓN Se procurará elegir una región que permita la movilidad del paciente. Para ello, las más recomendables son las regiones torácica (pectoral, infraclavicular, espalda), abdominal, brazos (deltoides, bíceps) y muslo (cuádriceps). Conviene tener en cuenta las cantidades a infundir. Para grandes volúmenes es recomendable utilizar la parte lateral del abdomen, la espalda y el muslo. Los brazos y, sobre todo, la región pectoral resultan muy adecuados para pequeños volúmenes. Puntos recomendados para la punción CONTROL Y SEGUIMIENTO Independientemente del material utilizado (palomilla metálica o teflón), la duración media oscila en 5-7 días. Se procederá al cambio en el sitio de punción si aparecen signos de irritación local u otras complicaciones. La causa que más frecuentemente motiva dicho cambio es la salida de la aguja. Es recomendable el control diario por los familiares, a los que se entrenará previamente en cuanto a los cuidados que deben tener (evitar acodamientos de la alargadera, vigilar la aparición de signos de irritación local o de salida accidental de la palomilla, etc.). La utilización de apósitos transparentes facilita esta labor. Puede dejarse una palomilla de reserva por si la primera quedara inutilizada. Con un control adecuado, se han llegado a emplear durante largos períodos de tiempo, sin complicaciones. Se han publicado casos en los que se ha mantenido el tratamiento en el domicilio durante casi dos años. COMPLICACIONES En general, la incidencia de complicaciones es muy baja, en torno al 2-3%. Lo más frecuente es la irritación local (enrojecimiento, dolor, hematoma e induración), que suceden en, aproximadamente, un 8-13% de pacientes y se resuelve cambiando el sitio de inyección. Según algunos autores, parece que se presenta con más frecuencia con las palomillas metálicas que con las de teflón. Éstas, en cambio, parece que se exteriorizan con más frecuencia que las primeras. La exteriorización es la complicación que más veces motiva el recambio. La infección de la zona y el absceso cutáneo son muy poco frecuentes (0,5-1%). Aún más raras son las hemorragias por lesión de algún vaso. Ninguna de estas situaciones suele revestir gravedad. Tampoco se han observado diferencias en cuanto a tolerancia y efectos secundarios de los fármacos respecto de otras vías de administración. 6

7 La intolerancia psicológica del paciente (alrededor de un 1%) y la claudicación familiar son los motivos que más frecuentemente pueden condicionar la retirada. FÁRMACOS Y DOSIS Las sustancias ideales para la administración subcutánea son las hidrosolubles, por su bajo potencial irritante y menor riesgo de acumulación. Por el contrario, las sustancias liposolubles (como el diazepam y la clorpromacina) no podrán ser utilizadas por ser muy irritantes y presentar riesgo de acumulación y precipitación. Existe controversia respecto a opiáceos como la metadona. Algunos estudios sugieren que podría utilizarse, a las mismas dosis que el cloruro mórfico, cada 12 h. Prácticamente el resto de los fármacos de uso habitual en pacientes terminales pueden ser administrados por esta vía. Estos son los fármacos utilizables por vía subcutánea: Atropina Fenobarbital Midazolán Insulina Escopolamina Clonacepan Ondasentrón Meperidina Heparina Calcitonina Diclofenaco Metoclopramida Ketorolaco Granisetrón Eritropoyetina Tramadol Metadona Hioscina Dexametasona Furosemida Morfina Levopromacina Haloperidol Torasemida Algunos principios generales del uso de analgésicos: Si el paciente dice que le duele, le duele. No hay que juzgar si tiene o no dolor, hay que quitárselo. La potencia depende de la intensidad del dolor y nunca de la previsible supervivencia: 1 La morfina no tiene techo terapéutico. 2 Es absurdo que los pacientes se beneficien sólo en la agonía de los efectos de la morfina. Siempre que se pueda, utilizar la vía oral. Utilizar fármacos coadyuvantes cuando sea necesario. No todos los dolores se alivian con analgésicos. Tratar el insomnio de forma enérgica. MEDICACIÓN MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADA MORFINA Cloruro mórfico al 1%, ampollas de 1ml y al 2%, ampollas de 1 y 2 ml. Los opiáceos potentes constituyen la base del tratamiento de los dolores moderados e intensos de los pacientes oncológicos. También son útiles en el tratamiento de la disnea terminal y cuando se precisa sedación durante la fase agónica. La vía de administración de elección es la vía oral. Cuando ésta ya no es posible se puede utilizar el cloruro mórfico por vía subcutánea, dada su elevada solubilidad, con bajo poder irritante local. Gracias a su vida media corta y su rapidez de acción, se detectan concentraciones plasmáticas adecuadas en 15 min. Las características farmacocinéticas de la morfina subcutánea son similares a las de otras vías parenterales, con una biodisponibilidad de prácticamente el 100%, alcanzándose concentraciones plasmáticas similares a las obtenidas con la administración intravenosa. La analgesia conseguida mediante ambas vías es similar. La dosificación inicial dependerá de la administración previa o no de opiáceos por otras vías, teniendo en cuenta que la relación morfina oral/parenteral es de 2/1, es decir, que se necesita la mitad de dosis que se utilizaba por vía oral. 7

8 Las dosis se suministrarán cada 4 h, aunque, con idea de respetar el sueño, se pueden doblar las dosis nocturnas: Si no había recibido previamente opiodes: 0,5 mg/kg/24 h. Si recibía morfina oral: se administrará un 30-50% de la dosis administrada durante las últimas 24 h. Si había recibido morfina parenteral: se administrará la misma dosis. Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del 50% de las dosis previas hasta conseguir la analgesia adecuada (no existe techo analgésico para la morfina). Dichos incrementos deberán espaciarse un mínimo de 48 h. Con el tiempo se va desarrollando el fenómeno de tolerancia, con lo que los pacientes podrán requerir mayor cantidad de morfina para conseguir el mismo efecto analgésico. La tolerancia se observa siempre al inicio del tratamiento, pero, después de algunas semanas de adaptación, las dosis se estabilizan, pudiendo, en general, mantener la misma dosis durante bastante tiempo. En la disnea terminal se aumenta la dosis en un 10-20%. Si el paciente no estaba en tratamiento previo con morfina, se administran entre 5-15 mg/4 h. En caso de crisis, se suministra una sexta parte de la dosis total. HALOPERIDOL Haloperidol Esteve R : 5 mg, ampollas de 1 ml. Se utiliza como sedante (muy útil en casos de agitación) y antiemético de acción central. Es el medicamento de elección para tratar vómitos inducidos por morfina y por alteraciones metabólicas (uremia, hipercalcemia). Las dosis medias empleadas oscilan entre 0,5-2 mg/8 h (máximo: 15 mg/día). Por su larga vida media se puede administrar en dosis única nocturna. HIOSCINA Buscapina R : 20 mg, ampollas de 1ml. Tiene efecto antisecretor, antiespasmódico y antiemético, siendo muy útil en el tratamiento de los estertores pre mortem, a dosis de 20 mg/8 h. también se utiliza en casos de espasmo vesical (10-20 mg/8 h). MIDAZOLAM Dormicum R : 5 mg, ampollas de 5 ml y 15 mg, ampollas de 3ml. Es la benzodiacepina de elección para la vía subcutánea, ya que, a diferencia del diacepam, es hidrosoluble y, por lo tanto, no precipita. Aunque es de uso hospitalario, está disponible en la mayoría de las unidades de soporte domiciliario. Resulta particularmente útil en la fase agónica como tratamiento de la inquietud y la disnea terminal. La dosis oscila entre 1-5 mg/4-6 h por su vida media ultra corta (o suministrado en infusión continua). Como anticonvulsivante puede administrarse 10 mg por vía subcutánea y, posteriormente, cada hora si persiste la crisis. METOCLOPRAMIDA Primperan R : 10 mg, ampollas de 2 ml y 100 mg, ampollas de 20 ml. Se utiliza en el tratamiento de las náuseas y vómitos de los pacientes terminales. Por su acción periférica sobre los receptores dopaminérgicos, es de elección en la distensión gástrica y obstrucción intestinal periférica. Puede también usarse profilácticamente cuando se inicia un tratamiento con opiáceos (aunque en este caso son de elección los antieméticos de acción central, como el haloperidol). 8

9 La dosis empleada suele ser de mg/6-8 h. Dado que produce irritación local si se administra más de h, algunos autores no recomiendan su uso sistemático por vía subcutánea. En cambio, en caso de vómitos repetidos, administrar la primera dosis subcutánea resulta muy útil para romper el círculo vicioso del vómito, permitiendo, en ocasiones, recuperar la vía oral. DEXAMETASONA Fortecortín R : 4 mg, ampollas de 1 ml y 40 mg, ampollas de5 ml. Decadrán R : 8 mg, ampollas de 2 ml y 200 mg, ampollas de 10 ml. Los corticoides son fármacos muy empleados en pacientes terminales. Mejoran el estado general, el apetito y el ánimo. Son útiles para el tratamiento de la fiebre y/o sudoración, eficaces en el tratamiento del dolor por compresión neural y por metástasis óseas y resultan de elección en el síndrome de vena cava superior, la disnea por infiltración tumoral, las hipercalcemias tumorales y la disuria de las neoplasias urinarias. La dosis a utilizar dependerá de la indicación: En anorexia/caquexia, fiebre y/o sudoración y como coadyuvante en el dolor oncológico: 2-4 mg/día. Disnea: 2mg/día 4 mg/6-8 h. Disfagia por obstrucción tumoral: mg/día. Hipertensión intracraneal. Dosis inicial: 16 mg/día. Dosis de mantenimiento: 2-4 mg/día. Obstrucción intestinal. Dosis de inicio: 24 mg/día e ir disminuyendo según la respuesta del paciente. Síndrome de vena cava superior. Dosis de inicio: 6-10 mg/6-8 h. Mantener la dosis hasta el control de los síntomas y luego reducir lentamente. En caso de urgencia: 24 mg intramusculares o intravenosos lentos. MEDICACIÓN OCASIONALMENTE UTILIZADA LEVOPROMACINA Sinogán R : 25 mg, ampollas de 1 ml. Se emplea como sedante y antiemético a dosis de mg/día, repartidos en tres tomas y comenzando a dosis bajas nocturnas (15 mg). KETOROLACO Droal R, Tonum R, Toradol R : 10 mg, ampollas de 1 ml y 30 mg, ampollas de 1 ml. TRAMADOL Adolonta R, Tragiol R : 100 mg, ampollas de 2 ml. Agonista opiáceo puro, indicado para el control del dolor moderado-severo (potencia analgésica respecto a la morfina de 1:10). Posee buena disponibilidad por vía parenteral (efecto analgésico rápido), desarrolla escasa tolerancia y presenta pocos efectos secundarios (somnolencia, náuseas). Dosis de inicio: mg/día, en 3 dosis. Dosis máxima mg/día. ESCOPOLAMINA Escopolamina Braun R : 0,5 mg, ampollas de 1 ml. De uso hospitalario (también disponible en las unidades de soporte de cuidados paliativos). Se utiliza para el tratamiento de las respiración ruidosa en la agonía (estertores pre mortem), a dosis 9

10 de 0,25-0,5 mg/6 h. A diferencia de la hioscina, atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que tiene cierto efecto sedante, que puede ser muy útil. MEZCLAS DE FÁRMACOS Existe poca bibliografía sobre la posibilidad de mezclar diferentes fármacos dentro de la misma infusión. Según diversos autores no existe problema en utilizar conjuntamente algunos fármacos: Morfina. Midazolam. Haloperidol. Hioscina. Metoclopramida. Tramadol. Se pueden realizar diversas combinaciones entre ellos, sin que se hayan comprobado alteraciones en la estabilidad y compatibilidad de dichos fármacos (excepto en el caso de la morfina y el tramadol, que no se deben mezclar, porque pertenecen al mismo grupo de fármacos). En cuanto a la dexametasona se ha demostrado físicamente incompatible tanto con midazolam, como con haloperidol. Con el resto de fármacos expuestos anteriormente no se ha comprobado incompatibilidad. Existen estudios sobre la compatibilidad de la mezcla de midazolam y fentanilo en solución para infusión. Muestran que se trata de una mezcla estable, pero que no debe mantenerse más de 4 días o 7 días si se mantiene refrigerada. HIDRATACIÓN VÍA SUBCUTÁNEA La deshidratación es una situación muy frecuente en pacientes terminales. La necesidad o no de rehidratación de estos enfermos ha sido objeto de controversia. Existen motivos que pueden justificar la necesidad de dicha deshidratación: La deshidratación produce confusión. La disminución del volumen intravascular y de la filtración glomerular, puede producir una acumulación de metabolitos opiodes, que son los responsables de la toxicidad opiode. La deshidratación se ha asociado con un aumento del riesgo a padecer úlceras por presión y estreñimiento. No existen pruebas suficientes que demuestren que la deshidratación no produce malestar en los pacientes, sobre todo teniendo en cuenta la frecuencia de boca seca y de sed intensa que presentan. Cuando la vía oral resulta impracticable, se ha considerado como método adecuado la hidratación por vía subcutánea o hipodermoclisis. Esta vía presenta múltiples ventajas tales como no presentar riesgo de trombosis venosa y no precisar personal médico para su administración. La desventaja de esta vía es la lenta absorción de líquidos que se consigue. Se puede administrar hialuronidasa localmente en el lugar de punción para aumentar la absorción. En diferentes estudios se ha comprobado que no existe dificultad en la infusión subcutánea de sueros, tanto si contienen hialuronidasa como si no. Además, hay que tener en cuenta que en este tipo de pacientes no es objetivo primordial la rapidez con que se consigue la rehidratación, por lo que la utilización de hialuronidasa no sería necesaria, excepto si en algún caso se precisase una rápida rehidratación. Para la rehidratación por esta vía se pueden utilizar tanto suero salino como glucohiposalino. Los lugares de punción, al igual que para la administración de fármacos, son la zona pectoral, brazos, región escapular y zona baja del abdomen. La cantidad de líquido a 10

11 administrar puede ser muy variable, siendo en la mayoría de los casos entre 500 y cc diarios. Además de los efectos secundarios generales (irritación local, infección del lugar de punción), se puede producir la formación de un tercer espacio o edematización de los tejidos. Estos efectos son poco frecuentes y se solucionan fácilmente con la suspensión de la infusión, o el cambio en el lugar de punción. En conclusión, la utilización de la vía subcutánea para la rehidratación del paciente en situación terminal, es una buena opción debido a su comodidad y escasez de efectos secundarios. SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES Y TRATAMIENTO HABITUAL 11

12 PRESENTACIONES, DOSIS E INDICACIONES 12

13 Puntos clave La atención primaria domiciliaria resulta el medio idóneo para el tratamiento y cuidado de los pacientes en situación avanzada y terminal, susceptibles de recibir cuidados paliativos. Cuando la vía oral se vuelve impracticable (un 30-40% de pacientes terminales) la vía alternativa de elección es la subcutánea. Las causas que más frecuentemente motivan su utilización son: disfagia, náuseas y vómitos persistentes, situación agónica e intolerancia a opioides por otras vías. Es una vía sencilla, segura, poo agresiva, de fácil manejo por los propios pacientes y/o cuidadores (no precisa personal entrenado), que permite un buen control de los síntomas, preservando la autonomía y mejorando la calidad de vida de los pacientes. La incidencia de complicaciones es escasa (2-3%) y de poca importancia, siendo las más frecuentes la irritación local y la exteriorización de la palomilla, que se resuelven cambiando el lugar de punción. La intolerancia psicológica y la claudicación familiar pueden condicionar la retirada (menos del 1%). En atención primaria, la técnica más comúnmente utilizada es la administración en bolos mediante palomilla de pequeño calibre insertada en tejido celular subcutáneo. El uso de infusores está limitado por su mayor coste, dificultad de seguimiento y merma de la autonomía del paciente. Deben utilizarse fármacos hidrosolubles por su mejor absorción en el tejido subcutáneo y su bajo poder irritante, con menor riesgo de acumulación y precipitación. Permite la utilización de la mayoría de los fármacos que se precisan para el control de los síntomas más frecuentes en pacientes terminales: cloruro mórfico, haloperidol, hioscina, midazolam, dexametasona, etc. Al permitir la permanencia en su entorno habitual, proporciona comodidad y bienestar, tanto al paciente como a su familia, a la vez que supone un considerable ahorro de recursos para el sistema sanitario. Es, por tanto, una técnica de alta rentabilidad y eficiencia que permite proporcionar al paciente una asistencia integral en el domicilio hasta el fallecimiento. BIBLIOGRAFÍA Farreras-Rozman, Medicina Interna, Tomo I, decimocuarta edición. Ediciones Harcourt, Martín Zurro. Quinta edición db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma 13