Pancreatitis Aguda. Dr. José Vergara Centeno.

Transcripción

1 Pancreatitis Aguda. Dr. José Vergara Centeno. Médico Coordinador Unidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Hospital Luis Vernaza Guayaquil - Ecuador.

2 Pancreatitis Aguda. La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio que puede llevar a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con una significante morbilidad y mortalidad, 25% de los pacientes. Los cálculos biliares y el consumo de alcohol son las causas más comunes en el adulto.

3 Pancreatitis Aguda. Por convención el término aguda se aplica a la inflamación de un páncreas que era normal, tanto funcional como morfológicamente antes del inicio de los síntomas y que retorna a la normalidad después de la resolución del proceso.

4 Pancreatitis Aguda. Se estima la incidencia de pancreatitis en 38 pacientes por cada habitantes por año. 25% de estos pacientes desarrolla una forma severa con necesidad de atención en UTI con alta mortalidad y un alto costo. En los últimos 30 años la mortalidad ha disminuido de 25-30% a 6-10%.

5 Pancreatitis Aguda. El inicio de la pancreatitis aguda es definido como el momento de inicio del dolor abdominal y no al momento de la admisión al hospital. Se debe anotar el intervalo del inicio del dolor y el arribo al hospital. Se definen dos tipos de pancreatitis. Intersticial o edematosa. Necrotizante. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

6 Paciente masculino de 45 años obeso, que se presenta a la guardia con dolor abdominal a nivel epigástrico penetrante irradiado a la espalda y hombro, de 48 hs de evolución. Es suficiente con los hallazgos clínicos y los síntomas para el diagnóstico de pancreatitis?

7 Paciente masculino de 45 años obeso, que se presenta a la guardia con dolor abdominal a nivel epigástrico penetrante irradiado a la espalda y hombro, de 48 hs de evolución. Signo de Cullen?

8 Paciente masculino de 45 años obeso, que se presenta a la guardia con dolor abdominal a nivel epigástrico penetrante irradiado a la espalda y hombro, de 48 hs de evolución. Le solicitaría niveles de lipasa y amilasa? Le solicitaría una TAC contrastada de abdomen? Le solicitaría niveles de lipasa y amilasa y una TAC contrastada de abdomen?

9 El diagnóstico requiere dos de los siguientes tres criterios. Dolor abdominal consistente con pancreatitis. Amilasa y/o lipasa séricas más de tres veces el valor normal. Hallazgos característicos en la TAC de abdomen con contraste, RMN o ecografía. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

10 Definición. Definición de complicaciones locales. Colección pancreática estéril. Pseudoquiste. Colección necrótica aguda. Necrósis pancreática. Definición de falla orgánica. Score de Marshall modificado. Un score de 2 o más en cualquier sistema define la falla. SOFA. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

11 Definición. Definición de las fases de la pancreatitis. Fase temprana (primera semana), manifestada por la respuesta del huésped a la inflamación aguda por la lesión pancreática local. Fase tardía (después de la semana), caracterizada por signos de inflamación sistémica persistente y/o complicaciones locales. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

12 Clasificación. Definición. Clasificación. Rol de las imágenes. Evaluación de la severidad.

13 Clasificación de Atlanta Pancreatitis Leve (edematosa o intersticial): Inflamación del parénquima sin complicaciones locales o compromiso sistémico. Usualmente autolimitada con buena recuperación. Pancreatitis Severa (necrotizante): Inflamación del parénquima con complicaciones locales y/o compromiso sistémico, se espera una mala evolución y alta mortalidad. Definida por >3 critterios de Ranson o un APACHE II score >8. Mayormente asociada con necrosis.

14 Pancreatitis Aguda Grave Revisión de la clasificación? Propuesta de Petrov. Revisión 2012 de la Clasificación de Atlanta. Maxim S. Petrov, MD, MPH: Am J Gastroenterol 2010; 105:74 76 Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Radiology 2012; 262:3:

15 Clasificación. Pancreatitis aguda leve. Pancreatitis aguda grave. Nuevo concepto: pancreatitis aguda moderada? Pancreatitis estéril ó Complicaciones peripacreaticas ó Falla multiorgánica transitoria, pero Sin complicaciones sistémicas persistente.

16 Clasificación. Clasificación y definición de 4 categorías para la Severidad de la Pancreatitis Aguda. Severidad Complicaciones locales Complicaciones sistémicas Leve Sin colección peripancreática y Sin falla orgánica Moderada Colección peripancreática estéril ó Falla orgánica transitoria Severa Colección peripancreática infectada ó Falla orgánica persistente Crítica Colección peripancreática infectada y Falla orgánica persistente Maxim S. Petrov, MD, MPH: Am J Gastroenterol 2010; 105:74 76

17 Clasificación. Propuesta de Clasificación de la Pancreatitis Aguda. A- Pancreatitis Aguda Leve. Pancreatitis aguda, sin falla orgánica persistente ni complicaciones locales. B- Pancreatitis Aguda Moderada. Pancreatitis aguda sin falla orgánica pero con complicaciones locales. C- Pancreatitis Aguda Severa. I- Pancreatitis Aguda Severa Temprana. Ia- Pancreatitis Aguda Fulminante. Pancreatitis Aguda con desarrollo de Falla Orgánica persistente dentro de las 72 hs de iniciado el cuadro. Ib- Pancreatitis Aguda Subfulminante. Pancreatitis Aguda con desarrollo de Falla Orgánica persistente dentro de 4-7 días de iniciado el cuadro. II- Pancreatitis Aguda Severa Tardía. Pancreatitis Aguda Severa con desarrollo de Falla Orgánica persistente o Complicaciones locales después de los 7 días de iniciado el cuadro. D- Pancreatitis Aguda Crítica. Pancreatitis Aguda con Falla Orgánica Persistente y Necrosis Pancreática Infectada.

18 "Negro como el demonio, caliente como el infierno, puro como un ángel, dulce como el amor ". Telleyrand, político y diplomático francés

19 Rol de la imágenes. Definición. Clasificación. Rol de las imágenes. Evaluación de la severidad.

20 Rol de la imágenes. Clasificación e Índice Tomográfico de Severidad. ( Radiology ) Grado TC Hallazgos Tomográficos Puntaje TC A Páncreas normal 0 B Páncreas agrandado 1 C Páncreas agrandado + afectación de grasa peripancreática D Colección peripancreática única 3 E Más de dos colecciones peripancreáticas y/o gas retroperitoneal % de Necrosis Puntaje de necrosis 0 0 < > 50 6 Un puntaje mayor a 5 está asociado con alta mortalidad. 2 4

21 Rol de la imágenes. A-Páncreas normal B- Páncreas agrandado. C- Agrandamiento pancreatico y afectación de la grasa peripancreática. D- Colección única peripancreática. E- Colecciones múltiples peipancreáticas.

22 Definición morfológica basada en los hallazgos de TC. Edematosa o Intersticial. Necrosis Pancreática. Colección Líquida Pancreática Aguda. Pseudoquiste Pancreático. Necrosis Pancreática Aguda. Necrosis Pancreática Encapsulada. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

23 Definición morfológica basada en los hallazgos de TC. Edematosa o Intersticial. Agrandamiento pancreático sin signos de necrosis. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

24 Definición morfológica basada en los hallazgos de TC. Necrosis Pancreática. Falta de reforzamiento del tejido pancreático con el contraste. Presencia de signos de necrosis peripancreática. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

25 Definición morfológica basada en los hallazgos de TC. Colección Líquida Pancreática Aguda. Colección líquida homogénea, delimitada por planos peripancreáticos normales, sin pared definida. En área peripancreatica sin introducirse en el páncreas. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

26 Definición morfológica basada en los hallazgos de TC. Pseudoquiste Pancreático. Colección líquida circunscrita, con pared bien definida de densidad homogénea sin componentes mixto. Por lo general su maduración requiere más de 4 semanas despúes del inicio de los síntomas.. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

27 Definición morfológica basada en los hallazgos de TC. Necrosis Pancreática Aguda. Colecciones líquidas heterogenias, pueden ser múltiples, sin capsula definida, de localización intra y extra pancreáticas. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

28 Definición morfológica basada en los hallazgos de TC. Necrosis Pancreática Encapsulada. Colección pancreática y peripancreática completamente bien encapsulada heterogénea, con pared inflamatoria bien definida. Tiempo de maduración mayor a 4 semanas. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus: Gut 2013;62:

29 Evaluación de la severidad. Definición. Clasificación. Rol de las imágenes. Evaluación de la severidad.

30 Evaluación de la severidad. Identificar a los pacientes que requieren soporte y monitoreo intensivo desde el inicio. Instituir las medidas para interrumpir la progresión de la enfermedad desde el inicio. Permitir la comparación entre grupos de pacientes en estudios controlados. Naptolenos. Gut 1998;42:

31 Evaluación de la severidad. Ranson. APACHE II. SOFA / Marshall. Glasgow. Nuevos escores. BISAP (bedside index of severity in acute pancreatitis) HAPS (harmless acute pancreatitis score)

32 Evaluación de la severidad. Criterios de Ranson. Al ingreso A las 48 hs. Edad > 55 años Caída del Ht > 10% Leucocitos > Aumento del BUN > 5% Glucosa > 300 Calcio a menos de 8 mg% LDH > 350 Po2 < 60% TGO > 250 EB > 4 meq/l Secuestro de líquidos > 6 litros Criterios Mortalidad 0-2 2% % % %

33 Evaluación de la severidad. Score de Glasgow. Edad 55 años Leucocitos LDH 600 UI TGO 200 UI Po2 < 60 mmhg Albumina < 3.2 mg% Calcio < 8 mg% Urea > 45 mg% Glucosa > 180 mg% Mayor a 2 alta probabilidad de pancreatitis severa

34 Evaluación de la severidad. Score de Marshall modificado. Score Órgano Respiratorio Po2/Fio2 > < 100 Renal (creatinina) < > 4.9 Cardiovascular (presión arterial en mmhg) > 90 < 90 que responde a fluidos < 90 que no responde a fluidos < 90 con Ph < 7.3 < 90 con Ph < 7.2 Un score de 2 o más en cualquier sistema define la falla orgánica

35 Evaluación de la severidad. Un score mayor a 4 es altamente predictivo de mortalidad

36 Evaluación de la severidad. Score BISAP. (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) Parámetro Valor Puntos BUN 25 1 Estado mental Deteriorado 1 SIRS Presente 1 Derrame pleural Presente 1 Edad 60 1 Criterios Mortalidad 0 0.2% 1 0.6% 2 2% 3 5-8% % %

37 Evaluación de la severidad. HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score ) Ausencia de rebote y resistencia abdominal Hematocrito normal Creatinina normal Predice una pancreatitis aguda leve con 98% de probabilidad

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39 Nutrición. Se debe administrar soporte nutricional al paciente con pancreatitis? Qué vía es la de elección? Cuando se debe iniciar? En que lugar es mejor? Se necesita algún tipo especial de nutrición?

40 Se debe administrar soporte nutricional al paciente con pancreatitis?

41 Se debe administrar soporte nutricional al paciente con pancreatitis? Petrov en 2008, se comparo los resultados obtenidos por la nutrición tanto por vía parenteral como enteral con los obtenidos en ausencia de ésta. En un total 113 pacientes. Si bien la nutrición parenteral no varía el riesgo de complicaciones infecciosas, si reduce significativamente la tasa de mortalidad. Riesgo Relativo (RR) 0,36 con un intervalo de confianza al 95% (IC) de 0,13-0,97. Petrov MS, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:

42 Se debe administrar soporte nutricional al paciente con pancreatitis? Mc Clave et al demostraron que el uso de nutrición enteral se asoció con una significante reducción en la estadía hospitalaria y las complicaciones infecciosas, así como el desarrollo de falla orgánica. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:

43 Se debe administrar soporte nutricional al paciente con pancreatitis? El soporte nutricional debe ser parte del tratamiento en la pancreatitis aguda grave. Petrov plantea incluso la posibilidad de iniciar el soporte nutricional de manera precoz e indiscriminada para luego mantenerla en los casos que finalmente resultan graves. García Almansa A, García Peris P. [Nutritional management of patients with acute pancreatitis: when the past is present]. Nutr Hosp 2008; 23 (Suppl. 2): Petrov MS. To feed or not to feed early in acute pancreatitis: still depend on severity? Clin Nutr 2008; 27:

44 Se debe administrar soporte nutricional al paciente con pancreatitis? We suggest NOT providing specialized nutrition therapy to patients with mild acute pancreatitis, instead advancing to an oral diet as tolerated. If an unexpected complication develops or there is failure to advance to oral diet within 7 days, then specialized nutrition therapy should be considered. Very Low Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

45 Se debe administrar soporte nutricional al paciente con pancreatitis? We suggest that patients with moderate to severe acute pancreatitis should have a naso-/oroenteric tube placed and EN started at a trophic rate and advanced to goal as fluid volume resuscitation is completed (within hours of admission) Very Low Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

46 Qué vía es la de elección? We suggest the use of EN over PN in patients with severe acute pancreatitis who require nutrition therapy Low Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

47 Qué vía es la de elección? Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

48 Cuándo se debe iniciar? We recommend that nutrition support therapy in the form of early EN be initiated within hours in the critically ill patient who is unable to maintain volitional intake. Very Low Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

49 Cuándo se debe iniciar? Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

50 Cuándo se debe iniciar? Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

51 En que lugar es mejor? We suggest that EN be provided to the patient with severe acute pancreatitis by either the gastric or jejunal route, as there is no difference in tolerance or clinical outcomes between these two levels of infusion. Low Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

52 Se necesita algún tipo especial de nutrición? We suggest using a standard polymeric formula to initiate EN in the patient with severe acute pancreatitis. Although promising, the data are currently insufficient to recommend placing a patient with severe acute pancreatitis on an immune-enhancing formulation at this time. Very Low Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

53 Se necesita algún tipo especial de nutrición? We suggest that the use of probiotics be considered in patients with severe acute pancreatitis who are receiving early EN. Low Beth E. Taylor, RD, DCN; Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Malissa M. Warren, RD, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:2:

54 Nutrición. La nutrición enteral precoz es de vital importancia. No se sabe si la nutrición con dietas elemental o semi elemental es de algún valor. Datos recientes sugieren que la glutamina, arginina, omega3 y ácidos grasos no son beneficiosos. Los pro bióticos podrían aumentar la mortalidad. A Randomized Trial of Glutamine and Antioxidants in Critically Ill Patients: N Engl J Med 2013;368:

55 Profilaxis antibiótica. Larga controversia. Estudios randomizados y meta análisis de alta calidad llegan a la misma conclusión. Parecen tener poco o no tener valor en la prevención de la infección de la necrosis pancreática. Debería abandonarse la profilaxis antibiótica como parte del tratamiento de la pancreatitis. Nicholson LJ. Curr Gastroentol Rep DeVries, Besselink et al. Pancreatology Randomized Trials: Isenmann 2004; Dellinger 2007; Garcia-Barrasa Meta-analysis: Hart 2008; Bai 2008, 2010; Jafri 2010; Villatoro 2010.

56 Cirugía. Se hace/cuando? Por consenso hay que esperar. Esperar todo lo que sea posible. La laparoscopía y la necrosectomía endoscópica podrían ofrecer ventajas. La CPRE esta indicada precozmente en el paciente con litiasis, pancreatitis grave y colangitis.

57 Resumen. La pancreatitis grave es de alto riesgo y prolongada estadía en el hospital. Aún se necesita una clasificación del riesgo de severidad más apropiada. La resucitación con volumen debe ser precoz y efectiva. La nutrición debe ser precoz y evitar en lo posible la nutrición parenteral. No hay datos reales que apoyen a la profilaxis antibiótica. Se debe trabajar en estrecha colaboración con cirugía.

58 En lo puro no hay futuro la pureza está en la mezcla. En la mezcla de lo puro que antes que puro fue mezcla Jarabe de palo

59 Gracias!!!